Tình hình viêm gan siêu vi trên bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TÌNH HÌNH VIÊM GAN SIÊU VI TRÊN BỆNH NHÂN<br /> THEO DÕI SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY<br /> Trần Ngọc Sinh*, Trần Xuân Trường**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: 1) Khảo sát tỉ lệ viêm gan A, B và C trên cộng ñồng bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại bệnh<br /> viện Chợ Rẫy. 2) Tỉ lệ viêm gan xuất hiện sau ghép thận trên bệnh nhận ghép tại Chợ Rẫy và các trung tâm ghép khác. 3) Các<br /> ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của VGSV A, B và C xuất hiện trên bệnh nhân ghép thận.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích. Thời gian từ 1/2009 tới 12/2009. Đối tượng là tất cả<br /> bệnh nhân ñang theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện chợ Rẫy.<br /> Kết quả: Trong tổng số 433 trường hợp theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ rẫy tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi chung<br /> là 10, 3% (45/433), có 7 trường hợp viêm gan phối hợp, lần lượt tỉ lệ nhiễm từng loại viêm gan thường gặp là: Viêm gan siêu<br /> vi A chiếm tỉ lệ 13, 33% (6/45 ca). Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp trong 83, 3% trường hợp. Viêm gan siêu vi<br /> B chiếm tỉ lệ 24/45 (53, 33%), viêm gan B ñơn thuần chiếm tỉ lệ 40% (18/45). Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp<br /> trong 10/24ca (41, 6% trường hợp). Tỉ lệ mắc bệnh trước ghép là 19/24 ca (79, 2%), trong ñó ghép tại Trung Quốc chiếm 78,<br /> 9% trong số này. Viêm gan C có tỉ lệ 22 /45 trường hợp (48, 8%), viêm gan C ñơn thuần chiếm tỉ lệ 35, 5% (16/45), tỉ lệ bùng<br /> phát viêm gan chiếm 40, 9% và tỉ lệ viêm gan C xuất hiện sau ghép khá cao, chiếm tới 50% trường hợp.<br /> Kết luận: Tỉ lệ viêm gan siêu vi chung (A, B, C) trong nhóm bệnh nhân theo dõi sau ghép tại bệnh viện chợ Rẫy là 10,<br /> 3%.Tỉ lệ có cơn bùng phát viêm gan trên lâm sàng và cận lâm sàng từ 40-80%.Tỉ lệ viêm gan trước ghép tại Trung Quốc cao<br /> hơn rất nhiều so với nhóm bệnh nhân ñược ghép tại Chợ Rẫy.<br /> Từ khóa: viêm gan, ghép thận.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> THE SITUATION OF HEPATITIS IN THE KIDNEY TRANSLANT RECIPIENTS<br /> AT CHỢ RẪY HOSPITAL<br /> Tran Ngoc Sinh, Tran Xuan Truong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 457 - 464<br /> Purposes: This study aimed to evaluate the rate and the clinical and laboratory features of hepatitis A, B and C in the<br /> kidney transplant recipients at Cho Ray hospital.<br /> Subjects and Methods: This analytic, retrospective study was carried out from January 2009 to December 2009 at Cho<br /> Ray hospital. It consisted of 45 patients with hepatitis.<br /> Results: The overall rate of hepatitis was 10.3% (45/433 kidney transplant recipients). The rate of A, B and C hepatitis<br /> was 13.33%, 53.33% and 48.8% respectively. Increased transaminase levels were observed in 83.3% patients in hepatitis A<br /> group, in 41.6% patients in hepatitis B group and in 40.9% patients with hepatitis C group. The rate of hepatitis B virus<br /> (HBV) contamination before kidney transplantation was 79.2% (of which 78.9% from China), and it was 50% for hepatitis C<br /> virus.<br /> Conclusion: The frequency of hepatitis, including hepatitis A, B and C in post kidney transplatation patients was 10.3%,<br /> of whom 40-80% had clinical and transaminase break out. The rate of A, B and C hepatitis was 13.33%, 53.33% and 48.8%<br /> respectively. The frequency of hepatitis in patient group from China was higher than patient group from Viet Nam.<br /> Keywords: Hepatitis, kidney transplantation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép thận là một thành tựu y học hiện ñại, ñã ñem lại ñời sống tốt ñẹp hơn cho nhiều bệnh nhân suy thận mãn giai ñoạn cuối<br /> trên toàn thế giới.<br /> Tuy nhiên, bệnh nhân ghép thận luôn luôn có những yếu tố bất lợi ñe dọa cho sự ổn ñịnh của các chức năng thận ghép<br /> như tình trạng thải ghép, tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm siêu vi trùng (virus).<br /> Trong ghép thận nhiễm virus là một vấn ñề quan trọng ñối với ñiều trị. Thường gặp là nhiễm Cytomegalovirus (CMV),<br /> Ebstein-Barr virus (EBV), Bk virus, hoặc nhiễm virus viêm gan A, B hoặc C.<br /> Hiện nay tiêu chuẩn quốc gia về ghép thận chưa công nhận ghép trên bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan như HAV,<br /> HBV hay HCV.Tuy nhiên theo tiêu chuẩn thế giới hiện nay có thể tiến hành ghép thận trên bệnh nhân có nhiễm viêm gan tùy<br /> theo từng trường hợp cụ thể.<br /> Tại bệnh viện Chợ rẫy, một số trừơng hợp theo dõi sau ghép thận từ nước ngòai về (ví dụ như Trung Quốc) có tình trạng<br /> <br /> *PGS.Ts.Bs Trần Ngọc Sinh, Trưởng khoa-Bộ môn Ngoại Tiết Niệu BV. Chợ Rẫy.<br /> **Ths.Bs Trần xuân Trường, Phó khoa Điều trị theo yêu cầu, BV. Chợ Rẫy.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 457<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhiễm viêm gan sau ghép, hoặc tình trạng xuất hiện viêm gan sau ghép tại Việt Nam, làm cho vấn ñề theo dõi và ñiều trị sau<br /> ghép trở nên phức tạp hơn. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu báo cáo ñầy ñủ về tình hình viêm gan trên bệnh nhân ghép thận.<br /> Vì vậy, khảo sát tỉ lệ, ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm gan trên cộng ñồng bệnh nhân ñược theo dõi<br /> sau ghép thận nhằm hạn chế tình trạng nhiễm và lây nhiễm VGSV trên bệnh nhân ghép thận là mục tiêu của nghiên<br /> cứu.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Khảo sát tỉ lệ viêm gan A, B và C trên cộng ñồng bệnh nhân theo dõi sau ghép thận.<br /> Tỉ lệ viêm gan xuất hiện sau ghép thận trên bệnh nhận ghép tại Chợ Rẫy và các trung tâm ghép khác.<br /> Các ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của VGSV A, B và C xuất hiện trên bệnh nhân ghép thận.<br /> TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> Viêm gan siêu vi A<br /> Cấu trúc virus(3, 4)<br /> HAV là một vurus RNA không có vỏ bọc, có ái tính với tế bào gan.<br /> Thuộc họ Picornaviridae Enterovirus.<br /> HAV có thể bị mất họat tính khi tiếp xúc với nước sôi 1 phút, hoặc với formaldehyde.<br /> Dựa trên cấu trúc chuỗi nucleotide người ta ñã chia ra làm 7 type gene (genotype) của HAV: I, II, III, VII (gây bênh cho<br /> người) và IV, V, VI (gây bệnh cho khỉ) (4).<br /> Các dấu ấn huyết thanh của virus VGSV A(1,3,4)<br /> Các kháng thể<br /> Anti HAV IgM: chứng tỏ nhiễm HAV giai ñọan cấp (ñây là xét nghiệm chủ yếu ñể<br /> chẩn ñóan).<br /> Anti HAV IgG: chứng tỏ tình trạng miễn dịch chống tái nhiễm.<br /> Xét nghiêm virus: Tìm HAV trong phân và trong máu chưa phải là xét nghiệm<br /> thường quy(4).<br /> Viêm gan siêu vi B (1, 2, 3, 4, Error! Reference source not found.)<br /> Cấu trúc virus<br /> HBV là một virus DNA sợi kép, vòng tròn có vỏ bọc.<br /> Thuộc họ Hepadnavirus.<br /> DNA là một sợi ñôi không hoàn toàn.<br /> HBV có thể tồn tại lâu dài trong ký chủ.<br /> Dựa trên cấu trúc virus người ta ñã chia ra làm 6 type gene của HBV: A, B (Ba và Bj) C, D, F, H.<br /> + Type A và B ñáp ứng ñiều trị Interferon tốt hơn typ C và D.<br /> + Type A và C thường kèm với bệnh gan nặng hơn với tiến triển nhanh hơn.<br /> + Việt Nam hiện diện 4 type: A, B, C, D.<br /> Các dấu ấn huyết thanh của virus VGSV B (Error! Reference source not found., 3)<br /> Các kháng nguyên<br /> HBsAg: Là dấu ấn xuất hiện ñầu tiên, trong vòng 1 tháng sau nhiễm HBV(3). Đây là dấu ấn chung của nhiễm HBV.<br /> HBcAg: Kháng nguyên lõi của HBV (là nucleocapsid chứa HBV DNA trong ñó chỉ xét nghiệm ñược khi sinh thiết tế<br /> bào gan – bình thường không có trong huyết thanh).<br /> HBeAg: Kháng nguyên của HBV. Liên quan ñến sự hiện diện của các virion hòan chỉnh. Là bằng chứng của tính lây<br /> nhiễm cao và chứng tỏ virus ñang nhân lên. Xuất hiên sau HBsAg khỏang 2-4 tuần(3).<br /> Các kháng thể<br /> Anti HBs: Chứng tỏ lành bệnh sau nhiễm HBV (có miễn dịch sau nhiễm).<br /> Là kháng thể bảo vệ chống tái nhiễm.<br /> Chứng tỏ ñã ñược miễn dịch sau chích ngừa.<br /> Xuất hiện khỏang 6 tháng sau lần nhiễm virus ñầu tiên.<br /> Anti HBe: Dấu ấn chứng tỏ sự nhân lên của virus ñã giảm.<br /> Anti HBc: Dấu ấn chứng tỏ ñang nhiễm hoặc ñã nhiễm HBV.<br /> Phân loại VGSV B<br /> Viêm gan siêu vi B cấp.<br /> Viêm gan siêu vi B mạn: có các hình thái.<br /> Dung nạp miễn dịch: trẻ em và người lớn bị nhiễm từ chu sinh, men gan luôn bình thường, HBsAg (+) và HBeAg (+).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 458<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Viêm gan B mạn có HBeAg (+).<br /> Viêm gan B mạn có HBeAg (-).<br /> Mang HBsAg không hoạt ñộng.<br /> Tiêu chuẩn chẩn ñoán viêm gan siêu vi B<br /> HbsAg (+) và hoặc HBV DNA (+) và/hoặc IgM anti HBc (+) chứng tỏ ñang nhiễm HBV.<br /> Viêm gan B cấp<br /> HbsAg (+) và/hoặc IgM anti HBc (+).<br /> Trong trường hợp HbsAg (-) nhưng có IgM antiHBc (+).<br /> Viêm gan B mãn<br /> HbsAg (+)quá 6 tháng, HBV DNA>100.000copies/ml.<br /> Họăc có HbcAg trong gan, ALTtăng kéo dài quá 6 tháng, sinh thiết gan có chỉ số HAI>4 (1).<br /> Các thuốc ñược công nhận sử dụng cho tới nay<br /> Các thuốc ñiều trị VGSV B mạn tính ñược FDA công nhận.<br /> Interferon alfa (1992)<br /> Liều lượng: 5M, 3lần/tuần, 3-4 tháng.<br /> Hiệu quả: Bình thường hoá ALT: 65%, chuyển huyết thanh: 15 - 35%, HBV DNA (-): 15 - 18%.<br /> Bất lợi: Thuốc chích. Nhiều ñộc tính. Hiệu quả ñiều trị có giới hạn, nhất là trên bệnh nhân người châu Á. Không sử dụng<br /> trong bệnh gan mất bù.<br /> Lamivudine (1998)<br /> Lợi ích: Dễ sử dụng: uống, 1viên/lần/ngày. Ít có tác dụng phụ, có thể dùng cho trẻ em. Hiệu quả tương tự như Interferon.<br /> > 30% mất HBeAg. Có hiệu quả trong: Trường hợp dùng Interferon thất bại. Xơ gan mất bù.<br /> Chỉ ñịnh: (1)<br /> VGSV B mạn với HBeAg (+).<br /> -ALT tăng - BN châu Á.<br /> -ALT bình thường - Trẻ em.<br /> VGSV B mạn tính với HBeAg (-).<br /> VGSV B mạn tính không ñáp ứng với IFN.<br /> Xơ gan mất bù có liên quan ñến HBV<br /> VGSV B trước và sau ghép gan.<br /> Adefovir dipivoxil (2003)<br /> Lợi ích: Hiệu quả của Adefovir dipivoxil qua 5 năm ñiều trị VGSV B với HBeAg (-) như sau (2):<br /> ALT trở về BT trong 75% trường hợp.<br /> Ishak score > 1: 33%; 46% và 71% ở các năm 1, 2 và 5.<br /> 83% cải thiện phản ứng viêm, 75% giảm xơ hóa vào năm 5.<br /> HBV DNA < 1000 copies/ml: 65% và 67% vào năm 4 và 5.<br /> Kháng ADV (N236T và A181V) ñược ghi nhận lần lượt như sau: 0%, 3%, 11%, 18%, 28% vào các năm 1, 2, 3, 4, 5.<br /> Chỉ ñịnh: Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (+)(Error! Reference source not found.). Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (-)(Error!<br /> Reference source not found.)<br /> .Trong VGSV B mạn tính kháng LAM(Error! Reference source not found.).<br /> Entecavir (2005)<br /> Chỉ ñịnh<br /> Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (+)(Error! Reference source not found.).<br /> Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (-)(Error! Reference source not found.).<br /> Trong VGSV B mạn tính kháng LAM(Error! Reference source not found.).<br /> PEG-Interferon alfa 2a (2005)<br /> Telbivudine (2006)<br /> Viêm gan siêu vi C<br /> Cấu trúc virus<br /> Virus viêm gan C là siêu vi RNA, thuộc họ Flaviviridae.<br /> Dấu ấn huyết thanh<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 459<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Anti HCV: chứng tỏ có nhiễm viêm gan. Đây không phải là lọai kháng thể bảo vệ, thường chỉ xuất hiện nhiều tuần<br /> sau nhiễm virus C cấp(1).<br /> Phân loại VGSV C – Tiêu chuẩn chẩn ñoán<br /> Viêm gan siêu vi C cấp<br /> Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng.<br /> HCV RNA (+) và /hoặc anti HCV (+)<br /> không tiền sử nhiễm HCV trước ñây.<br /> Viêm gan siêu vi C mạn<br /> Thời gian mắc bệnh kéo dài hơn 6 tháng.<br /> Anti HCV (+) và HCV RNA (+).<br /> Các thuốc ñược công nhận sử dụng ñiều trị cho VGSV C<br /> Interferon: bao gồm interferon α 2a, interferon α 2b, pegylated interferon.<br /> Ribavirine.<br /> Các mục tiêu và quan ñiểm ñiều trị hiện nay (phác ñồ ñiều trị)<br /> Mục tiêu ñầu tiên là loại sạch siêu vi.<br /> Mục tiêu thứ yếu: Làm chậm diễn tiến bệnh. Giãm thiểu nguy cơ gây ung thư gan. Cải thiện mô học của gan. Tăng chất<br /> lượng cuộc sống. Ngăn chặn lây lan của siêu vi. Làm giảm những biểu hiện ngoài gan.<br /> Bệnh nhân ñang chạy thận nhân tạo bị viêm gan C có thể ñiều trị bằng Interferon chuẩn (Interferon 2a hoặc 2a) với<br /> liều 3 triệu UI x 3 lần/tuần hoặc Pegylated Interferon 2b liều 1mcg/kg/tuần. Ribavirin có thể dùng phối hợp với<br /> Interferon với liều hàng ngày thấp và theo dõi tình trạng thiếu máu và các tình trạng bất lợi khác.<br /> Bệnh nhân có Cryoglobuline trong máu và protein niệu từ nhẹ ñến trung bình và bệnh thận tiến triển chậm có thể ñiều trị<br /> bằng Interferon chuẩn hoặc Pegylated Interferon alfa liều thấp hoặc phối hợp với Ribavirin.<br /> Bệnh nhân có Cryoglobuline trong máu và protein niệu nặng, ñang có bằng chứng về bệnh thận tiến triển, hoặc có biểu<br /> hiện bùng phát của cryoglobuline trong máu có thể ñiều trị bằng Ritaximab, Cyclophosphamide + Methylprednisolon hoặc ñổi<br /> huyết tương (plasma exchange), sau ñó là phác ñồ có Interferon một khi tiến trình ñã giảm dần.<br /> Đối với bệnh nhân ñã ghép thận có bị viêm gan C không khuyến cáo ñiều trị, trừ khi bệnh nhân có viêm gan ứ mật xơ<br /> hóa (Fibrosing cholestatic hepatitis).<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả các trường hợp theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tiêu chuẩn chẩn ñóan bệnh<br /> Viêm gan A cấp: có tình trạng tăng men gan và IgM HAV (+), dồng thời không ñồng nhiễm HBV, HCV hay HDV.<br /> Hoặc có virus HAV trong phân bệnh nhân.<br /> Tình trạng nhiễm HAV cũ trước ñây: IgG HAV (+).<br /> Viêm gan B cấp<br /> HbsAg (+) và/hoặc IgM anti HBc (+).<br /> Trong trường hợp HbsAg (-) nhưng có IgM antiHBc (+).<br /> Viêm gan B mãn<br /> HbsAg (+)quá 6 tháng, HBV DNA>100.000copies/ml.<br /> Họăc có HbcAg trong gan, ALTtăng kéo dài quá 6 tháng, sinh thiết gan có chỉ số HAI>4 (1).<br /> Viêm gan siêu vi C cấp<br /> HCV RNA (+) và /hoặc anti HCV (+), không tiền sử nhiễm HCV trước ñây.<br /> Viêm gan siêu vi C mãn<br /> Tiền sử nhiễm HCV trên 6 tháng, anti HCV (+) và HCV RNA (+).<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bn không ñồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> Phương pháp thu thập số liệu<br /> Thu thập số liệu chẩn ñóan viêm gan từ tất cả hồ sơ bệnh án theo dõi sau ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 460<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết cho chẩn ñóan xác ñịnh, ñặc biệt là xét nghiệm về chẩn ñoán viêm gan<br /> khi HbsAg (+) hoặc anti HCV (+) hoặc có biểu hiện tăng men gan bất thường:<br /> Anti HBs, HBeAg, HBcAb, antiHBe và HBV DNA.<br /> HCVRNA.<br /> Anti HAV IgM, IgG, HAV total hoặc tìm virus HAV trong phân.<br /> Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám, theo dõi diễn tiến bệnh của bệnh nhân có bệnh viêm gan.<br /> Các kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ñược ghi nhận theo mẫu nghiên cứu.<br /> Phương pháp xử lý số liệu<br /> Dữ kiện ñược xử lý trên phần mềm EPI-INFO. Version 6.04.<br /> Kết quả ñược trình bày bằng các bảng và biểu ñồ.<br /> Thời gian tiến hành<br /> Từ tháng 1/2009 ñến tháng 12/2009.<br /> K ẾT QUẢ<br /> Kết quả chung<br /> Qua phân tích 433 trường hợp theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy có tất cả 45 cas viêm gan (chiếm tỉ lệ<br /> 45/433=10, 3%), ñược phân lọai như sau:<br /> Viêm gan siêu vi A ñơn thuần: 4 trường hợp.<br /> Viêm gan siêu vi B ñơn thuần: 18 trương hợp.<br /> Viêm gan siêu vi C ñơn thuần: 16 trường hợp.<br /> Viêm gan phối hợp A và B: 1 trường hợp.<br /> Viêm gan phối hợp A và C: 1 trường hợp.<br /> Viêm gan phối hợp B và C: 5 trường hợp.<br /> Viêm gan phối hợp A+B+C: 0 trường hợp.<br /> Đặc ñiểm của nhóm bệnh nhân viêm gan<br /> Giới tính<br /> Nam: 34 ca (75, 6%).<br /> Nữ: 11 ca (24, 4%).<br /> Độ tuổi trung bình<br /> 46tuổi ±10, 376<br /> Trung tâm thực hiện ghép thận<br /> Việt Nam: 14ca (12 ca tại Bv Chợ Rẫy và 2 ca tại Bv. Quân y 103).<br /> Trung Quốc: 31ca.<br /> Thời gian theo dõi sau ghép<br /> 6, 4 năm ± 10, 48 (1năm ñến 18 năm).<br /> Phân bố ñịa dư<br /> Thành phố Hồ chí Minh: 19 ca.<br /> Tiền Giang: 3 ca.<br /> Phú Yên: 3 ca.<br /> Bình Định: 2 ca.<br /> Bình Dương: 2 ca.<br /> Bình Định: 2 ca.<br /> Đắc Lắc: 2 ca.<br /> Đồng Nai: 2 ca.<br /> Long An: 2 ca.<br /> Khánh Hòa: 2 ca.<br /> Vĩnh Long: 1 ca.<br /> Tây ninh: 1 ca.<br /> Lâm Đồng: 1 ca.<br /> Ninh Thuận: 1 ca.<br /> Bà rịa- Vũng Tàu: 1 ca.<br /> An Giang: 1 ca.<br /> Đặc ñiểm viêm gan A trên bệnh nhân ghép thận<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010<br /> <br /> 461<br /> <br />