C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI ĐĂNG KÝ L I VI C NUÔI CON NUÔIỜ Ạ Ệ
Kính g i: ử............................................................................................................................................
Chúng tôi (Tôi) là:
ÔNG BÀ
H và tênọ
Ngày, tháng, năm sinh
N i sinhơ
Dân t cộ
Qu c t chố ị
N i thơng trú/t m trú ườ ạ
S h chi u/gi y t h pố ộ ế ấ ờ ợ
l thay th ệ ế
Đã nh n ng i có tên d i đây làm con nuôi:ậ ườ ướ
H và tên: ọ............................................................................................................Gi i tính:ớ............................................
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................................................................
N i sinh:ơ............................................................................................................................................................................
Dân t c:ộ....................................................................................Qu c t ch:ố ị ......................................................................
N i th ng trú/t m trú: ơ ườ ạ .................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Ph n khai v bên giao con nuôi tr c đây:ầ ề ướ
ÔNG BÀ
H và tênọ
Ngày, tháng, năm sinh
N i sinhơ
Dân t cộ
Qu c t chố ị
N i thơng trú/t m trú ườ ạ
S h chi u/gi y t h pố ộ ế ấ ờ ợ
l thay th ệ ế
Quan h v i tr đ c nh n làm con nuôiệ ớ ẻ ượ ậ
(1):......................................................................................................
M u BTP-NG/HT-2007-CN.4ẫ
2007 (QĐ s : 04/2007/QĐ-BTP) Mã s : TPE-07-25ố ố
Tên c s nuôi d ng:ơ ở ưỡ ....................................................................................................................................................
Ch c v c a ng i đ i di n c s nuôiứ ụ ủ ườ ạ ệ ơ ở
d ng:ưỡ ........................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Vi c nuôi con nuôi đã đ c đăng ký t i:ệ ượ ạ ...............................................................................................................
.................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........
Chúng tôi cam đoan l i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr c pháp lu tờ ự ậ ị ệ ướ ậ
v ề
cam đoan c a mình.ủ
Đ nghề ị............................................................................. đăng ký.
Làm t i:ạ................................................,ngày ............tháng............năm............
Ng i khaiườ
..............................
Chú thích:
(1) Ghi rõ là cha, m đ ; ng i giám h hay c s nuôi d ng. N u là c s nuôi d ng thì ghi rõ tên c s nuôiẹ ẻ ườ ộ ơ ở ưỡ ế ơ ở ưỡ ơ ở
d ng, ưỡ
ch c v c a ng i đ i di n c s nuôi d ng;ứ ụ ủ ườ ạ ệ ơ ở ưỡ
(2) Ch c n thi t trong tr ng h p n i đăng ký l i vi c nuôi con nuôi khác v i n i đăng ký nuôi con nuôi tr c đây.ỉ ầ ế ườ ợ ơ ạ ệ ớ ơ ướ
Xác nh n c a c quan có th m quy nậ ủ ơ ẩ ề , n i đãơ
đăng ký vi c nuôi con nuôi tr c đây (2)ệ ướ
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Ngày...........tháng...........năm...........
...........................................