ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH/THÀNH PHỐ……………
ỦY BAN NHÂN DÂN
QUẬN/HUYỆN/THỊ XÃ
…………………..……….
Số1: /NCNNN-TLGS
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……………, ngày………tháng ………năm…………….
T CH C
Ghi vào Sổ việc nuôi con nuôi đã được giải quyết
tại cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài
Họ, chữ đệm, tên cha nuôi: .............................................
...........................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên mẹ nuôi:..........................................
......................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .........................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................
Quốc tịch: ....................................................................................
Quốc tịch: ..............................................................................
Giấy tờ tùy thân2: ....................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Giấy tờ tùy thân2.................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Nơi cư trú : ................................................................................
............................................................................................................
Nơi cư trú : ...........................................................................
......................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên con nuôi:........................................................................................................ Giới tính:............................
Ngày, tháng, năm sinh:...........................................................Quốc tịch:.................................................................................
Nơi sinh: .............................................................................................................................................................................
Nơi cư trú : ............................................................................................................................. ................................................................
Việc nuôi con nuôi được giải quyết ngày............tháng ..........năm....................tại3 ........................................
..............................................................................................................................................................................
Đã được ghi vào Sổ đăng ký nuôi con nuôi.
NGƯỜI KÝ T CH C
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
1Ghi số đăng ký trong Sổ đăng ký việc nuôi con nuôi.
2Ghi rõ số, loại giấy tờ, số, cơ quan cấp, ngày cấp giấy tờ đó. Ví dụ: Hộ chiếu số 1089123 do Bộ Ngoại giao và Hợp tác
quốc tế Italia cấp ngày 02/02/2015.
3Ghi tên cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài đã giải quyết việc nuôi con nuôi. Ví dụ, Tòa án sơ thẩm thành phố Paris,
Cộng hòa Pháp.