UỶ BAN NHÂN DÂN
TỈNH/THÀNH PHỐ
……………………
S TƯ PHÁP
Số1: /NCNNN-TLBS
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày….…tháng ……năm ………
TRÍCH LỤC NUÔI CON NUÔI CÓ YẾU TỐ NƯỚC NGOÀI
(BẢN SAO)
Họ, chữ đệm, tên cha nuôi:
...............................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên mẹ nuôi:
...........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:
............................................................................................................. ..
Ngày, tháng, năm sinh:
...........................................................................................................
Quốc tịch:.........................................................................................
Quốc tịch:.....................................................................................
Giấy tờ tùy thân:...........................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Giấy tờ tùy thân:.......................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Nơi cư trú:......................................................................................
...............................................................................................................
Nơi cư trú:...................................................................................
...........................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên con nuôi: ...............................................................................................................................................
Giới tính: ........................................................................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................... Quốc tịch: ................................................................
Nơi sinh: .........................................................................................................................................................................................
Nơi cư trú: ....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Số định danh cá nhân: ..............................................................................................................................................................
Cơ quan đăng ký việc nuôi con nuôi:.................................................................................................................................
Quyết định nuôi con nuôi yếu tố nước ngoài s…………………………, do Ủy ban nhân dân
tỉnh/thành phố………………………………..cấp ngày…………tháng………..năm.................
Thực hiện trích lục từ2: ........................................................................................................................................................
NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
1Ghi theo số trong Sổ theo i việc cấp bản sao trích lục hộ tịch được ban hành theo Thông số 04/2020/TT-BTP
ngày 28 tháng 5 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật hộ tịch
Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều biện
pháp thi hành Luật hộ tịch.
2Ghi rõ thực hiện việc trích lục từ Sổ đăng ký nuôi con nuôi hay từ Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử