M u s :
ủ
ộ
ẫ ố 01/LPTB (Ban hành kèm theo Thông tư ố s 156/2013/TTBTC ngày 06/11/2013 c a B Tài chính)
Ộ Ệ
Ộ ộ ậ Ủ ự ạ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
Ờ
Ệ
ƯỚ Ạ
T KHAI L PHÍ TR
C B NHÀ, Đ T ừ
ầ
ỳ [01] K tính thu
ầ
ầ
ầ [02] L n đ u
Ấ ế: Theo t ng l n phát sinh ứ [03] B sung l n th ổ
ườ ộ
ế .....................................................................................
i n p thu : ế .............................................................................................
ị
ố
:.....................................................................................
ỉ
ố
ệ ạ
ậ ệ ợ
ế ố
ạ
ồ
[04] Tên ng ố [05] Mã s thu : ỉ [06] Đ a ch : ................................................................................................... ệ ậ ỉ [07] Qu n/huy n: ................... [08] T nh/Thành ph : ..................................... ạ ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: .................. ệ [09] Đi n tho i: ế (n u có) ạ [12] Đ i lý thu ế [13] Mã s thuố ế: ............................................................................................. ị [14] Đ a ch : ................................................................................................... ỉ [15] Qu n/huy n: ................... [16] T nh/Thành ph : ..................................... [17] Đi n tho i: ..................... [18] Fax: .................. [19] Email: .................. [20] H p đ ng đ i lý thu , s :.....................................ngày ..................................
Ể Ấ
ỉ ử ấ Ặ Đ C ĐI M NHÀ Đ T: 1. Đ tấ : ị 1.1 Đ a ch th a đ t:
ặ ề ườ ẻ ố ng ph hay ngõ, h m): ấ
ử ụ 2): ấ ượ ướ ể ậ ượ ừ ế ậ ấ c Nhà n ấ c giao, cho thuê; đ t nh n chuy n nh ng; nh n th a k ,
ử ấ ị 1.2. V trí th a đ t (m t ti n đ ụ 1.3. M c đích s d ng đ t: ệ 1.4. Di n tích (m ồ ố 1.5. Ngu n g c nhà đ t: (đ t đ ậ ặ ặ ho c nh n t ng, cho): a) Tên t ổ ứ Đ a ch ng ị ờ chuy n giao QSDĐ ngày.......... tháng....... năm............ ể ế ự ế ch c, cá nhân chuy n giao QSDĐ: ỉ ườ ể b) Th i đi m làm gi y t ị ấ ể i giao QSDĐ: ể ấ ờ chuy n giao (n u có):
ạ Lo i nhà: ự
ố ự ự ắ ầ ử ụ
ể ờ chuy n giao nhà: Ngày ............. tháng ............ năm..............
ự ế ồ ấ ể ậ ị ừ ế ậ ặ ợ ồ ậ 1.6. Giá tr đ t th c t 2. Nhà: ấ 2.1. C p nhà: ệ 2.2. Di n tích nhà (m2 sàn xây d ng): ồ 2.3. Ngu n g c nhà: a) T xây d ng: ặ Năm hoàn công (ho c năm b t đ u s d ng nhà): ặ ừ ế b) Mua, th a k , cho, t ng: ấ ờ ể Th i đi m làm gi y t ị 2.4. Giá tr nhà (đ ng): 3. Giá tr nhà, đ t th c t nh n chuy n nh ư ng, nh n th a k , nh n t ng cho (đ ng):
ả ộ ặ ượ ễ ệ ớ ạ (lý do): ả ộ ho c đ c mi n l phí tr ư c b
ấ ờ ồ có liên quan, g m:
ệ 4. Tài s n thu c di n không ph i n p 5. Gi y t
ố ệ ệ ị ướ Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr ậ ề ố ệ c pháp lu t v s li u đã khai./
Ạ Ế ......, ngày......... tháng........... năm..........
ƯỜ Ộ
Ế ặ I N P THU ho c
ọ ứ
NG Ợ
Ạ
ƯỜ Ộ
Ủ
Ệ
NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H và tên: ề ố ỉ Ch ng ch hành ngh s :
I N P
ứ ụ
ế
ấ
ọ
