C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
M uẫ s 01-TNố
T KHAIỜ
THAM GIA B O HI M XÃ H I T NGUY NẢ Ể Ộ Ự Ệ
S s :ố ổ
A . Ph n kê khai c a ng i tham gia BHXH t nguy n:ầ ủ ườ ự ệ
- H và tên ọ(b ng ch in hoa)ằ ữ : ..................................................................................................
- Ngày tháng năm sinh: ....../....../............ Gi iớ tính: Nam N Nữ
- Nguyên quán:....................................................................................................................
- N i c trú ơ ư (n i th ng trú ho c t m trú)ơ ườ ặ ạ : ..................................................................................
............................................................................................................................................
- Gi y ch ng minh th s :ấ ứ ư ố ...................; N i c p:ơ ấ ...................Ngày c p: ....../....../.........ấ
- S tài kho n cá nhân:ố ả .............................; t i ngân hàng:ạ...............................................
- S đi n tho i:ố ệ ạ .........................................; Emai:.............................................................
- M c l a ch n đ tính đóng BHXH ứ ự ọ ể (ghi s nguyên ≥ 0)ố: .....................................................
- M c đóng BHXH/tháng: ứ.................................................................................................
- Ph ng th c đóng: H ng tháng ươ ứ ằ ằ H ng quý ằằ 06 tháng m t l n ộ ầ ầ
- Hình th c n p ti n:+ Đóng b ng ti n m t: ứ ộ ề ằ ề ặ ặ
+ Đóng b ng chuy n kho n: ằ ể ả ả
- T ng s th i gian đã tham gia BHXH:___năm___thángổ ố ờ
- Đăng ký tham gia BHXH t nguy n t tháng___ năm____ự ệ ừ
Tôi xin cam đoan nh ngữ n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c, n uộ ự ự ế
sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ị ệ ướ ậ
............, ngày ....... tháng ....... năm ….....
Ng i khaiườ
B . Xác nh n c a C quan b o hi m xã h i:ậ ủ ơ ả ể ộ
B oả hi m xã h i qu n (huy n) _________sau khi ki m tra, đ i chi u v i hể ộ ậ ệ ể ố ế ớ ồ
s kèm theo t khai tham gia BHXH t nguy n c a ông (bà)_______ xác nh n cácơ ờ ự ệ ủ ậ
n i dung kê khai trên là đúngộ.
Cán b th m đ nhộ ẩ ị
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
........, ngày...... tháng...... năm.........
Giám đ cố
(Ký tên, đóng d u)ấ
(Ph ng pháp l p ghi t i trang sau)ươ ậ ạ
M cụ đích : Đ ng i tham gia BHXH t nguy n kê khai nh ng n i dung liên quan đ nể ườ ự ệ ữ ộ ế
vi c đăng ký đóng BHXH t nguy n, ph c v cho vi c qu n lý thu BHXH và gi i quy t cácệ ự ệ ụ ụ ệ ả ả ế
ch đ BHXH.ế ộ
Ph ng pháp l pươ ậ :
Ph n Aầ: Do ng i tham gia BHXH t nguy n kê khai.ườ ự ệ
+ Các n i dung liên quan đ n nhân thân, n i c trú, s ch ng minh th , s tàiộ ế ơ ư ố ứ ư ố
kho n cá nhân, s đi n tho i… ghi theo Gi y khai sinh b n chính và các gi y t khác cóả ố ệ ạ ấ ả ấ ờ
liên quan.
+ M c l a ch n đ tính đóng BHXH (m): ghi rõ b ng s (0 ho c 1 ho c 2 ho cứ ự ọ ể ằ ố ặ ặ ặ
3…).
+ M c đóng BHXH/tháng: ghi s ti n đóng BHXH/tháng t ng ng v i h s đăngứ ố ề ươ ứ ớ ệ ố
ký đóng BHXH (theo B ng tính m c đóng do c quan BHXH h ng d n).ả ứ ơ ướ ẫ
+ Ph ng th c đóng: Ng i tham gia BHXH t nguy n đánh d u vào 01 ô đ l aươ ứ ườ ự ệ ấ ể ự
ch n ph ng th c đóng (hàng tháng ho c hàng quý ho c 06 tháng m t l n).ọ ươ ứ ặ ặ ộ ầ
+ Hình th c n p ti n: Đánh d u vào 01 ô đ l a ch n hình th c đóng (b ng ti nứ ộ ề ấ ể ự ọ ứ ằ ề
m t ho c chuy n kho n).ặ ặ ể ả
+ T ng s th i gian đã tham gia BHXH: Ghi theo xác nh n c a c quan BHXH trênổ ố ờ ậ ủ ơ
s BHXH.ổ
(Nh ng ng i đã có s BHXH ph i ghi s s BHXH, nh ng ng i ch a có đữ ườ ổ ả ố ổ ữ ườ ư ể
tr ng)ố
Ph nầ B: Cơ quan BHXH ghi, xác nh n sau khi th m đ nh T khai tham gia BHXHậ ẩ ị ờ
t nguy n. ự ệ
(Nh ng tr ng h p ch a có s BHXH, sau khi th m đ nh T khai, c quan BHXHữ ườ ợ ư ổ ẩ ị ờ ơ
ph i ghi s s BHXH).ả ố ổ