
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI THU S D NG ĐT PHI NÔNG NGHI PỜ Ế Ử Ụ Ấ Ệ
(Dùng cho t ch c)ổ ứ
[01] K tính thu : ỳ ế Năm ...
[02] l n đu: ầ ầ [03] b sung l n th : ........ ổ ầ ứ
Đn v ti n: Đng Vi tơ ị ề ồ ệ
Nam
1. Ng i n p thu ườ ộ ế
[04] Tên t ch c: [05] Mã s thu :ổ ứ ố ế
[06] Đa ch nh n thông báo thu : ị ỉ ậ ế
[06.1] T /thôn:ổ[06.2] Ph ng/xã/th tr n:ườ ị ấ
[06.3] Qu n/huy n: ậ ệ [06.4] T nh/Thành ph :ỉ ố
[07] Đi n tho i: ệ ạ [08] S tài kho n-t i ngân hàng (n u có): ố ả ạ ế
[09] Tên t ch c:ổ ứ
2. Đi lý thu (n u có)ạ ế ế
[10] Mã s thu :ố ế
[11] Đa ch nh n thông báo thu : ị ỉ ậ ế
[11.1] Ph ng/xã/th tr n:ườ ị ấ
[11.2] Qu n/huy n: [11.3] T nh/Thành ph :ậ ệ ỉ ố
[11.4] Đi n tho i: [11.5] Fax: [11.6] Email:................ệ ạ
[11.7] H p đng đi lý thuợ ồ ạ ế : S : Ngày .../.../.....ố
3. Th a đt ch u thuử ấ ị ế
[12] Đa ch :ị ỉ [13] T /Thôn: ổ
[14] Ph ng/xã/th tr n:ườ ị ấ [15] Qu n/huy n: ậ ệ [16] T nh/Thành ph : ỉ ố
[17] Đã có gi y ch ng nh n (GCN) s :ấ ứ ậ ố [17.1] Ngày c p:ấ
[17.2] Th a đt s :ử ấ ố [17.3] T b n đ s :ờ ả ồ ố [17.4] Di n tích:ệ
[17.5] M c đích s d ng: ụ ử ụ
4. [18] Đi t ng mi n, gi m thu :ố ượ ễ ả ế
5. Căn c tính thu : ứ ế
[19] Di n tích đt th c t s ệ ấ ự ế ử
d ng:ụ
[20] Thông tin xác đnh giá đt:ị ấ
[20.1] Lo i đt: ạ ấ
1

[20.2] Tên đng/vùng:ườ
[20.3] Đo n đng/khu v c:ạ ườ ự
[20.4] Lo i đng:ạ ườ [20.5] V trí/h ng:ị ạ
[20.6] Giá đt:ấ[20.7] H s (đng/h m):ệ ố ườ ẻ
[20.8] Giá 1 m2 đt ấ(Giá đt theo m c đích s ấ ụ ử
d ng)ụ:
6. Tính thuế
6.1. Đt ấ ở (Tính cho đt , bao g m c tr ng h p s d ng đt đ kinh doanh)ấ ở ồ ả ườ ợ ử ụ ấ ở ể
Tính trên di n tích có quy n s d ng ệ ề ử ụ
[21] Di n tích:ệ[22] S thu ph i n p:ố ế ả ộ
[22]=[21]*[20.8]*0,03%
6.2. Đt nhà nhi u t ng, có nhi u h - Tính trên di n tích sàn có quy n s d ng ấ ở ề ầ ề ộ ở ệ ề ử ụ
[23] Di n tích:ệ[24] H s phân b :ệ ố ổ [25] S thu ph i n p:ố ế ả ộ
[25]=[23]*[24]*[20.8]*0,03%
6.3. Đt s n xu t kinh doanh – Tính trên di n tích s d ng đúng m c đíchấ ả ấ ệ ử ụ ụ
[26] Di n tích:ệ[27] S thu ph i n p ố ế ả ộ
([27]=[26]*[20.8]*0,03% ):
6.4. Đt s d ng không đúng m c đích ho c ch a s d ng theo đúng quy đnh:ấ ử ụ ụ ặ ư ử ụ ị
[28] M c đích đang s d ng:ụ ử ụ [29] H s phân b ệ ố ổ (đi v i nhà chung c )ố ớ ư :
( Khi không đi n ho c đ b ng 0, h s s đc tính b ng ề ặ ể ằ ệ ố ẽ ượ ằ
1)
[30] Di n tích:ệ[31] Giá 1m2 đt:ấ
[32] S thu ph i n p ố ế ả ộ ([32]=[30]*[31]*[29]*0,15% ):
6.5. Đt l n, chi mấ ấ ế
[33] M c đích đang s d ng:ụ ử ụ [34] H s phân b ệ ố ổ (đi v i nhà chung c )ố ớ ư :
( Khi không đi n ho c đ b ng 0, h s s đc tính b ng ề ặ ể ằ ệ ố ẽ ượ ằ
1)
[35] Di n tích:ệ[36] Giá 1m2 đt:ấ
[37] S thu ph i n p ố ế ả ộ ([37]=[35]*[36]*[34]*0,2% ):
7. [38] T ng s thu ph i n p tr c mi n gi mổ ố ế ả ộ ướ ễ ả ([38]=[22]+[25]+[27]+[32]+[37]):
8. [39] S thu đc mi n, gi m:ố ế ượ ễ ả
9. [40] T ng s thu ph i n p:ổ ố ế ả ộ [40]=[38] - [39]
10. [41] N p m t l n cho 5 năm (trong chu k n đnh 5 năm)ộ ộ ầ ỳ ổ ị ([41]=[40]* 5):
11 .Th i h n n p thu : ờ ạ ộ ế
N p thu m t l n trong năm.ộ ế ộ ầ
N p thu theo 2 l n trong năm.ộ ế ầ
N p thu cho c th i k n đnh: Năm: ộ ế ả ờ ỳ ổ ị
Tôi xin cam đoan s li u kê khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v n i dungố ệ ị ệ ướ ậ ề ộ
kê khai./.
2

...,Ngày....... tháng..... năm..........
NHÂN VIÊN ĐI LÝ THU NG I N P THU ho cẠ Ế ƯỜ Ộ Ế ặ
H và tên:ọ ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N P THUẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ Ế
Ch ng ch hành ngh s :.......... ứ ỉ ề ố (Ký tên, ghi rõ h tên; ch c v và đóng d u (n u có))ọ ứ ụ ấ ế
3

