
Tên c quan, đ n v C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI Tơ ơ ị Ộ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Hu , ngày tháng năm .........ế
T KHAI XIN C P GI Y PHÉPỜ Ấ Ấ
THU CH NG TRÌNH TRUY N HÌNH N C NGOÀI ƯƠ Ề ƯỚ
TR C TI P T V TINHỰ Ế Ừ Ệ
Kính g i: ửS Thông tin và Truy n thông Th a Thiên Huở ề ừ ế
Tên c quan, t ch c:ơ ổ ứ
Đ a ch :ị ỉ
Đi n tho i:ệ ạ
Xin phép s d ng thi t b thu ch ng trình truy n hình n c ngoài tr c ti p t vử ụ ế ị ươ ề ướ ự ế ừ ệ
tinh:
1. Tên c quan, t ch c s d ng ch ng trình truy n hình n c ngoài:ơ ổ ứ ử ụ ươ ề ướ
.....................................................................................................................................
2. Tên các ch ng trình thu: ươ
- Không khóa mã: + Ch ng trình:.............................................................................ươ
.................................................................................T v tinh:..................................ừ ệ
- Khóa mã : + Ch ng trình........................................................................................ươ
................................................................................T v tinh:..................................ừ ệ
3. M c đích và ph m vi s d ng:................................................................................ụ ạ ử ụ
4. Đ a ch l p đ t thi t b thu: :....................................................................................ị ỉ ắ ặ ế ị
5. Thi t b :ế ị
- Ăngten:......... ......................b . Ký, mã hi u:............... .......... ................................ộ ệ
Đ ng kính:.......................... ...........................N i s n xu t:...................................ườ ơ ả ấ
- Máy thu:............................ b . Ký, mã hi u:............................................................ộ ệ
Công ngh truy n d n: .............................. N i s n xu t:....................................ệ ề ẫ ơ ả ấ
- Máy gi i mã:................. .....b . Ký, mã hi u:............................................................ả ộ ệ
Công ngh truy n d n:................ ............... .... N i s n xu t:..................................ệ ề ẫ ơ ả ấ
- Băng t n :..................................................................................................................ầ
6. Đ n v l p đ t thi t b :.............................................................................................ơ ị ắ ặ ế ị
- Đ a ch :..........................................................Đi n tho i:...................Fax:................ị ỉ ệ ạ
- S gi y ch ng nh n đăng ký........ngày.......tháng......năm....... do B Văn hóa Thông tin c p .ố ấ ứ ậ ộ ấ
Chúng tôi cam k t th c hi n đúng qui đ nh trong gi y phép c a c quan qu n lýế ự ệ ị ấ ủ ơ ả
Nhà n c, không l p đ t các thi t b TVRO nh p l u và không vi ph m b n quy nướ ắ ặ ế ị ậ ậ ạ ả ề
ch ng trình truy n hình n c ngoài.ươ ề ướ
Văn b n kèm theo Th tr ng c quan, t ch cả ủ ưở ơ ổ ứ
(Ký tên, đóng d u)ấ

H s g m có:ồ ơ ồ
- T khai xin c p gi y phép theo m u;ờ ấ ấ ẫ
- Văn b n xác nh n đ a đi m l p đ t thi t b thu ch ng trình truy n hình n c ngoàiả ậ ị ể ắ ặ ế ị ươ ề ướ
tr c ti p t v tinh (b n sao có ch ng th c Quy t đ nh thành l p c quan, t ch c. Gi yự ế ừ ệ ả ứ ự ế ị ậ ơ ổ ứ ấ
ch ng nh n quy n s h u nhà, H p đ ng thuê nhà…);ứ ậ ề ở ữ ợ ồ
- Văn b n đ ngh c a lãnh đ o c quan ch qu n đ i v i các đ i t ng quy đ nh t iả ề ị ủ ạ ơ ủ ả ố ớ ố ượ ị ạ
đi m d kh an 1 Ngh đ nh 79/2002/NĐ-CP ngày 18/6/2002 c a Th t ng Chính ph v qu nể ỏ ị ị ủ ủ ướ ủ ề ả
lý vi c thu các ch ng trình truy n hình n c ngoài;ệ ươ ề ướ
- Gi y phép đàu t , Gi y phép h at đ ng đ i v i các đ i t ng quy đ nh t i đi m cấ ư ấ ọ ộ ố ớ ố ượ ị ạ ể
kho n 2 Ngh đ nh 79/2002/NĐ-CP ngày 18/6/2002 c a Th t ng Chính ph v qu n lý vi cả ị ị ủ ủ ướ ủ ề ả ệ
thu các ch ng trình truy n hình n c ngoài;ươ ề ướ
- Văn b n xác nh n lý do th ng trú t i Vi t Nam c a c quan có th m quy n đ i v iả ậ ườ ạ ệ ủ ơ ẩ ề ố ớ
đ i t ng là ng i n c ngoài th ng trú t i Vi t Nam quy đ nh t i đi m d kho n 2 Nghố ượ ườ ướ ườ ạ ệ ị ạ ể ả ị
đ nh 79/2002/NĐ-CP ngày 18/6/2002 c a Th t ng Chính ph v qu n lý vi c thu cácị ủ ủ ướ ủ ề ả ệ
ch ng trình truy n hình n c ngoài;ươ ề ướ
- Quy t đ nh công nh n h ng 1 sao tr lên c a c quan qu n lý nhà n c v du l ch vàế ị ậ ạ ở ủ ơ ả ướ ề ị
b n sao có công ch ng H s thành l p c s l u trú du l ch đ i v i các đ i t ng là c sả ứ ồ ơ ậ ơ ở ư ị ố ớ ố ượ ơ ở
l u trú di l ch có ti p nh n khách l u trú là ng i n c ngoài quy đ nh t i đi m đ kho n 2ư ị ế ậ ư ườ ướ ị ạ ể ả
Ngh đ nh 79/2002/NĐ-CP ngày 18/6/2002 c a Th t ng Chính ph v qu n lý vi c thu cácị ị ủ ủ ướ ủ ề ả ệ
ch ng trình truy n hình n c ngoài.ươ ề ướ