BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUÔC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------*****--------- LÊ DUY DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3.0 TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG KHỚP VAI DO CHẤN THƯƠNG Ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62.72.01.66
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU
KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lâm Khánh 2. PGS.TS. Lê Văn Đoàn
Phản biện:
1. 2. 3.
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: ............................................................................................................... Vào hồi giờ ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện................................................................................
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai là khớp lớn, linh hoạt nhưng hay gặp tổn thương do
chấn thương.
Ở Mỹ, Zacchilli và cs (2010) nghiên cứu trên 8.940 BN, cho thấy
tỷ lệ chấn thương khớp vai là 23,9/100.000 người. Theo Bùi Văn Đức
(2004), đánh giá trên 8056BN, tỷ lệ chấn thương khớp vai chiếm tỷ lệ
45,0%. Bệnh lý khớp vai do chấn thương hay gặp là tổn thương chóp
xoay, sụn viền. Thăm khám lâm sàng khó đánh giá hết và đầy đủ tổn
thương. Cộng hưởng từ (CHT) khớp vai có nhiều ưu điểm so với các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là máy có từ lực cao
như 1.5 - 3.0 Tesla và với cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản nội
khớp. Theo Lambert.A và cs (2009), CHT 3.0 Tesla có giá trị trong đánh
giá các tổn thương nhỏ và có độ chính xác cao hơn cho việc lập kế hoạch
phẫu thuật. Theo Magnee.T (2015) đánh giá CHT 3.0 Tesla và CHT tiêm
khớp rất hữu ích trong đánh giá trước phẫu thuật.
Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào trong nước về
cộng hưởng từ khớp vai do chấn thương trên máy cộng hưởng từ có từ
lực và độ phân giải cao như 3.0 Tesla.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong chẩn đoán tổn
thương khớp vai do chấn thương”.
Với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong đánh
giá một số tổn thương khớp vai do chấn thương.
2. Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ và cộng hưởng từ tiêm chất tương
phản nội khớp trong chẩn đoán tổn thương khớp vai do chấn thương
có đối chiếu với phẫu thuật.
2
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu khớp vai
Cấu trúc giải phẫu của khớp vai gồm những thành phần giữ vững
chủ động và thụ động. Các gân cơ chóp xoay, sụn viền, dây chằng bao
khớp có liên quan chặt chẽ đến hình ảnh những tổn thương khớp vai do
chấn thương trên CHT.
1.3. Chẩn đoán hình ảnh khớp vai
Chẩn đoán hình ảnh khớp vai gồm có X-quang thường qui, siêu
âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và nội soi khớp vai chẩn đoán. Trong
đó, CHT là phương pháp hiệu quả, không xâm lấn.
1.4. Giải phẫu cộng hưởng từ khớp vai
Bao khớp, dây chằng, các gân cơ xoay và sụn viền có tín hiệu
thấp trên tất cả các xung, xác định dựa vào vị trí giải phẫu.
Các mặt cắt cộng hưởng từ cơ bản gồm mặt cắt ngang, đứng
ngang, đứng dọc đảm bảo cắt qua hết khớp vai.
1.4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ sụn viền
Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ trên ảnh ngang và đứng
ngang chéo, đặc điểm là giảm tín hiệu vừa trên tất cả các chuỗi xung, có
hình tam giác hoặc hình chêm nằm giữa hai cấu trúc giảm tín hiệu mạnh
của sụn đầu xương cánh tay và ổ chảo.
1.4.5. Hình ảnh cộng hưởng từ gân cơ chóp xoay
Gân cơ xoay trên CHT có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung.
Đánh giá chóp xoay gồm có 4 gân cơ: trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn
bé, kèm theo có đầu dài gân cơ nhị đầu với đặc điểm đường đi, đường bờ
dựa trên giải phẫu và xem xét trên các lớp cắt.
1.5. Một số hình ảnh tổn thương khớp vai trên cộng hưởng từ
1.5.1. Tổn thương chóp xoay
Tổn thương chóp xoay bao gồm các tổn thương rách bán phần,
rách toàn phần, viêm và thoái hóa gân cơ.
3
1.5.2. Tổn thương sụn viền
Trên cộng hưởng từ sụn viền thấy rõ trên ảnh cắt ngang và đứng
ngang chếch và giảm tín hiệu vừa trên tất cả các chuỗi xung.
1.5.2.1. Tổn thương Bankart
Tổn thương Bankart là tổn thương sụn viền trước dưới, thường từ
vị trí 3h đến 6h (và thường phối hợp với khuyết bờ sau chỏm xương cánh
tay: tổn thương Hill- Sachs), đây được coi là tổn thương cơ bản và thường
gặp nhất trong bệnh lý trật khớp vai tái diễn.
1.5.2.2. Khuyết sụn viền
Là tổn thương khi thiếu đi một phần sụn viền bình thường ở vị trí
trước trên (Buford complex).
1.5.3. Tổn thương phức hợp bờ trên ổ chảo (SLAP: Superior Labral
Anterior to Posterior)
Tổn thương sụn viền và gân cơ nhị đầu tại chỗ bám vào bờ trên ổ
chảo, tổn thương từ trước ra sau, giới hạn từ vị trí 10h đến 2h có hoặc
không kèm theo rách đầu dài gân cơ nhị đầu.
1.5.5. Tổn thương dây chằng, bao khớp
Nhiều nghiên cứu cho thấy tổn thương gân cơ chóp xoay, sụn
viền thường có tổn thương các khác như dây chằng và bao khớp phối hợp
đặc biệt với tổn thương Bankart.
1.6. Sơ lược các phương pháp điều trị khớp vai
1.6.1 Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn bằng các thuốc giảm đau, chống viêm hoặc tiêm
corticoid vào khoang dưới mỏm cùng vai có thể đem lại kết quả tốt cho
BN rách chóp xoay ở giai đoạn sớm và tổn thương nhẹ. Tập mạnh cơ giúp
ích rất nhiều cho BN trật khớp vai không do chấn thương, bệnh nhân nhi
và các bệnh nhân mất vững do chủ ý.
4
1.6.2 Điều trị ngoại khoa
Một số tác giả đã so sánh kết quả điều trị bảo tồn với phẫu thuật
khâu cố định chóp xoay, sụn viền cho thấy phương pháp phẫu thuật đem
lại kết quả tốt hơn về mặt hồi phục vận động, sức cơ và độ ổn định khớp.
Ngày nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng phổ biến.
1.7. Tình hình nghiên cứu cộng hưởng từ khớp vai
1.7.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài
Chụp CHT khớp vai được thực hiện ngay sau khi phương pháp
tạo ảnh bằng cộng hưởng từ được ứng dụng trong y học. Năm 1986,
Michaen B và Zlatkin là người đầu tiên chụp CHT khớp vai trên tử thi.
Năm 1992, Fritts HM nghiên cứu hình ảnh CHT khớp vai. Năm 1994,
Tirman nghiên cứu tổn thương gân cơ xoay và sụn viền do chấn thương
trên CHT. Nghiên cứu của Richard Kijowski và cs (2009), cộng hưởng từ
3.0T làm tăng khả năng chẩn đoán tốn thương sụn khớp gối so với may
1.5T. Theo Lambert.A và cs (2009), kết luận CHT 3.0T có giá trị trong
phát hiện các tổn thương nhỏ. Theo Thomas Magee (2009), CHT tiêm
khớp làm tăng độ nhạy phát hiện các tổn thương rách bán phần mặt khớp
gân cơ trên gai, rách sụn viền trước và tổn thương SLAP tốt hơn trên máy
3.0T.
1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Mặc dù các nghiên cứu ở nước ngoài khá phong phú tổn thương
khớp vai do chấn thương trên CHT, tuy nhiên tại Việt Nam cho đến nay
vẫn còn rất ít nghiên cứu về hình ảnh CHT tổn thương khớp vai nói chung
và tổn thương khớp vai do chấn thương nói riêng, phần lớn các nghiên
cứu trong nước thường sử dụng máy cộng hưởng từ có từ lực thấp và số
lượng bệnh nhân không nhiều, nhỏ lẻ.
5
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 154 BN chấn thương khớp vai được chụp CHT 3.0T tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12/2012 đến tháng 09/2017 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bao gồm những BN bị chấn thương khớp vai, có đủ các xét
nghiệm CHT 3.0T. Nhóm BN được phẫu thuật có đủ hồ sơ bệnh án. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN không có chấn thương, thiếu hồ sơ hình ảnh và bệnh án.
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh, tính giá trị chẩn đoán. Nội dung đánh giá gồm hai phần:
+ Phần 1: Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương trên CHT. + Phần 2: Tính giá trị chẩn đoán của CHT có đối chiếu với kết
quả phẫu thuật khớp vai. 2.2.2 Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang (Cross-sectional study) ta có n = 143 BN. Chúng tôi đã tiến hành lấy số liệu trên 154 BN phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Máy CHT gồm có 2 hệ thống: Máy Gyroscan Achieva 3.0T hãng
Phillip-Hà Lan và máy Discovery MR750w 3.0T hãng GE-Mỹ. 2.2.4. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp vai Kỹ thuật chụp CHT khớp vai với 3 mặt cắt cơ bản và phụ thuộc
vào từ lực của máy cũng như tổn thương cần tìm. - Tư thế bệnh nhân chụp: BN nằm ngửa, tay thả lỏng xuôi chiều theo cơ thể, bàn tay ngửa, hoặc theo tư thể ABER. (Abduction External Rotation). Khớp vai được đặt trong coils chuyên dụng. - Lát cắt mỏng 2-4mm, GAP 0,3 mm, ma trận 256 x 256, FOV 12-16 cm che phủ hết khớp vai. Các chuỗi xung cơ bản gồm:
6
+ Chuỗi xung T1W fat suppressed spin-echo (TR/TE 400-800/8-20 ms).
+ Chuỗi xung T2W fast spin-echo (TR/TE 3000-4200/90-120 ms).
+ Chuỗi xung mật độ Proton (PD) với (TR/TE 2200-3000/20-30 ms).
* Kỹ thuật tiêm thuốc đối quang từ nội khớp:
Tiêm khớp tiến hành dưới hướng dẫn màn tăng sáng hoặc dựa vào
mốc giải phẫu với số lượng 39 BN.
Kim tiêm 20-22G.
Dung dịch tiêm là hỗn hợp được pha 0,1ml gadolium, 5ml thuốc
cản quang + 5ml lidocain 1% + 10 ml NaCl 0,9% khi tiêm dưới màn tăng
sáng hoặc hỗn dịch tiêm 0,1ml gadolium và 5ml lidocain pha với 10-15
ml NaCl 0,9% khi tiêm theo mốc giải phẫu. Thể tích tiêm 12-20ml, trung
bình 15ml. Tiến hành chụp và đánh giá hình ảnh trên máy chụp và trạm
xử lý hình ảnh (Workstation).
2.2.5. Các biến số nghiên cứu
Các bệnh nhân được nghiên cứu theo mẫu hồ sơ bệnh án thống
nhất, bao gồm các biến số nghiên cứu sau:
2.2.5.1. Biến số chung về nhóm nghiên cứu
- Tuổi theo nhóm: < 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-59 tuổi và ≥ 60 tuổi
- Giới: Nam và nữ
- Vị trí chấn thương: khớp vai phải, vai trái, cả 2 bên.
- Nguyên nhân gồm: Tai nạn giao thông, thể thao, sinh hoạt, lao động, vi
chấn thương liên tục và nguyên nhân khác.
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc đi khám: < 6 tuần (42 ngày); Từ
6 tuần đến < 3 tháng (42 ngày - < 90 ngày); Từ 3 tháng – 6 tháng ( từ 90-
180 ngày); > 6 tháng ( trên 180 ngày)
2.2.5.2. Các biến số đánh giá chấn thương khớp vai trên lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: đau khớp, sưng nề, hạn chế vậng động, sợ sai
khớp, số lần sai khớp, triệu chứng khác.
- Chẩn đoán lâm sàng thực thể:
+ Hạn chế vận động chủ động, thụ động.
7
+ Khám vận động và làm các nghiệm pháp gồm Palm-up hay
Speed test, Neer, Lift-off, Jobe, Hawkins, Belly-press.
+ Tổn thương khác.
2.2.5.3. Các biến số đánh giá tổn thương khớp vai do chấn thương trên cộng hưởng từ thường qui và có tiêm thuốc đối quang từ nội khớp. - Tổn thương sụn viền: + Thay đổi về tín hiệu, hình thái và có hay không có đường rách, chia làm 4 loại từ I – IV và tổn thương Bankart. + Chia theo 6 vị trí gồm: Trên, trước trên, trước dưới, dưới, sau trên, sau dưới hoặc 4 vị trí: Trước trên, trước dưới, sau trên, sau dưới. + Tổn thương Bankart: Bankart xương, sụn, biến thể tổn thương. + Tổn thương Hill-Sachs. + Tổn thương SLAP chia 4 type theo Snyder gồm:
- Type 1: rách (tước) sụn viền không hoàn toàn. - Type 2: bong phần trung tâm bờ trên sụn viền (vị trí 12h). - Type 3: Rách dạng quai xô sụn viền bờ trên ổ chảo, không bao
gồm đầu dài gân cơ nhị đầu.
- Type 4: rách sụn viền lan vào đầu dài gân cơ nhị đầu
+ Tổn thương phối hợp và các tổn thương khác - Rách gân cơ xoay + Rách bán phần (partial thickness):
- Phân độ theo Ellman (1990) và Habermayer (2013) - Vị trí: mặt khớp, mặt hoạt dịch, trung tâm.
mặt hoạt dịch.
- Có rách hoàn toàn và không rách hoàn toàn. - Phân co rút gân cơ theo Patte và Baterman: Theo phân loại của Patte có 3 mức độ co rút: - Độ 1: vị trí gân co rút nằm ở ngoài chỏm xương cánh tay - Độ 2: gân co rút nằm ở đỉnh chỏm xương cánh tay. - Độ 3: gân co rút nằm ở ngang mức ổ chảo xương vai Theo Baterman:
8
- Độ 1: vị trí gân co rút dưới 1 cm từ điểm bám - Độ 2: gân co rút từ 1-3 cm từ điểm bám - Độ 3: gân co rút dưới 5 cm - Độ 4: Co rút toàn bộ gân cơ trên 5 cm, ít còn khả năng hồi
phục.
+ Tổn thương thoái hóa mỡ gân cơ chóp xoay gồm các phân loại sau:
- Theo Goutallier từ độ 0 – 4 gồm: Độ 0: cơ bình thường; Độ 1: có một vài dải mỡ trong cơ; Độ 2: mỡ chiếm <50% cơ; Độ 3:tỷ lệ mỡ chiếm 50% cơ; Độ 4: tỷ lệ mỡ chiếm >50% cơ.
- Theo Warner từ độ 0 - 3 gồm: Độ 0: cơ bình thường; Độ 1: mức độ nhẹ, có một vài dải mỡ trong cơ; Độ 2: mức độ vừa, mỡ chiếm <50% cơ; Độ 3: mức độ nặng, tỷ lệ mỡ chiếm >50% cơ.
- Theo Thomazeau từ độ 1 – 3 gồm: Độ I: cơ bình thường hoặc teo rất nhẹ khi 1,0< R < 0,6; Độ II: mức độ teo cơ vừa khi 0,6 < R < 0,4; Độ III: mức độ teo cơ nặng và rất nặng khi R< 0,4. + Rách hoàn toàn (full thickness) gân mất liên tục từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch. + Tổn thương chỏm xương cánh tay và ổ chảo gồm vị trí, có phù xương, nang xương. + Tổn thương các bao hoạt dịch khớp và quanh khớp như viêm, tràn dịch bao hoạt dịch, vị trí bao hoạt dịch tổn thương. + Tổn thương khớp cùng vai đòn 2.2.5.4. Các biến số nghiên cứu đánh giá tổn thương khớp vai do chấn thương trên phẫu thuật - Các thông số đánh giá trên phẫu thuật khớp gồm: + Tổn thương sụn viền gồm vị trí, hình thái. + Tổn thương gân cơ chóp xoay gồm vị trí, hình thái rách, mức độ co rút, thoái hóa mỡ. + Tổn thương chỏm như sai khớp, vỡ xương ổ chảo, vỡ củ lớn xương cánh tay, phù xương, lún xương. + Tổn thương khoang dưới mỏm cùng vai.
9
- Sử dụng bệnh án mẫu, lấy thông tin từ bệnh án, hình ảnh CHT
+ Tổn thương bao khớp và bao hoạt dịch khớp như tràn dịch, viêm,... 2.2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 2.2.6.1. Phương pháp thu thập số liệu của tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, từ 12/2012 đến 9/2017.
- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trên bệnh nhân có tổn thương, quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng đến tiến độ điều trị, không gây nguy cơ có hại cho bệnh nhân. Thông tin bệnh nhân được giữ kín. 2.2.6.2. Xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS (V.22) để
thống kê các thông số.
+ Các biến số về đặc điểm hình ảnh được tính theo tỷ lệ %. + Các biến số về giá trị CHT so sánh với phẫu thuật.
Bảng 2.1: Bảng tính giá trị thống kê 2 x 2 PTNS (+) PTNS (-) Tổng
a b a+b CHT (+)
c d c+d CHT (-)
a+c b+d a+b+c+d Tổng
- Tính các giá trị gồm độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc),
giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV) theo công
thức.
- Tính hệ số phù hợp chẩn đoán theo hệ số Kappa. Bảng 2.2: Ý nghĩa độ phù hợp chẩn đoán của giá trị Kappa
Chỉ số Kappa Độ phù hợp
< 0,20 Kém (poor)
0,20 – 0,40 Yếu (fair)
0,41 – 0,60 Trung bình (moderate)
0,61 – 0,80 Tốt (good)
0,81 – 1,00 Rất tốt (excellent)
10
2.2.7. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
BN chấn thương khớp vai đến bệnh viện khám
Thăm khám lâm sàng, chỉ định chụp CHT
BN được chụp và đánh giá tổn thương trên CHT
Không vào viện
Vào viện phẫu thuật
- Tổn thương chóp xoay - Tổn thương sụn viền - Tổn thương khác
Kết quả phẫu thuật
Kết quả hình ảnh CHT
Đánh giá
- Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính - Độ phù hợp chẩn đoán
Mục tiêu 1 Đặc điểm hình ảnh
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành khách quan, trung thực tại cơ sở chuyên
Mục tiêu 2 Giá trị của cộng hưởng từ
môn và đào tạo có uy tín là Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Với sự tự
nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu, các thông tin liên quan được giữ
bí mật. Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng mà
không nhằm mục đích khác.
11
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu - Tỷ lệ nam/ nữ 70,8%/ 29,2%, nam gặp nhiều hơn nữ 2,4 lần. - Vai phải/ trái 72,7%/ 27,3%, vai phải gặp nhiều hơn trái 2,7 lần. - Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 47,5 ± 15,5 tuổi, nhóm sai khớp 29,2 ± 9,3 tuổi, nhóm không sai khớp 53,5 ± 12,0 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất 40-60 tuổi, chiếm 45,5%. - Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông chiếm 32,5%. sinh hoạt 27,3%, tai nạn thể thao 26,6%, các nguyên nhân khác 13,6%.
3.2. Đặc điểm hình ảnh CHT các tổn thương khớp vai do chấn thương 3.2.1. Phân loại BN tiêm khớp theo nhóm PT và không PT Bảng 3.1: Số lượng BN theo nhóm PT và tiêm thuốc nội khớp Nhóm Nhóm PT (n = 97) Nhóm không PT (n = 57) Tổng (n = 154)
Số lượng 25 72 Tỷ lệ (%) 25,8 74,2 Số lượng 14 43 Tỷ lệ (%) 75,0 25,0 Số lượng 39 115 Tỷ lệ (%) 25,3 74,7 Tiêm khớp Có tiêm Không tiêm p < 0,01
> 0,05 Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 39 BN tiêm khớp, chiếm 25,3%, trong đó có 25 BN phẫu thuật. 3.2.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ theo nhóm phẫu thuật và nhóm không phẫu thuật 3.2.2.1. Kết quả cộng hưởng từ rách bán phần gân cơ chóp xoay Bảng 3.2: Kết quả CHT rách bán phần gân cơ chóp xoay Nhóm Nhóm PT (n = 97) Không PT (n = 57)
Rách bán phần
Có rách
Gân TG Gân DG Gân DV Gân TB Gân NĐ TG+DV TG+NĐ Số lượng 28 2 3 0 1 1 2 Số lượng 18 0 1 0 0 1 0 Tỷ lệ (%) 31,6 0,0 1,8 0,0 0,0 1,8 0,0 Tổng (n = 154) Số lượng 46 2 4 0 1 2 2 Tỷ lệ (%) 29,9 1,3 2,6 0,0 0,6 1,3 1,3 Tỷ lệ (%) 28,9 2,1 3,1 0,0 1,0 1,0 2,1
DG+DV Tổng 2 40 57
12 2,1 40,2 59,8
0 20 37 0,0 35,1 64,9 2 60 94 1,3 38,3 61,7 Không rách p > 0,05
Nhận xét: Rách bán phần gân cơ trên gai gặp nhiều nhất 29,9%. 3.2.2.2. Kết quả cộng hưởng từ rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay Bảng 3.3: Kết quả CHT rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay Nhóm Nhóm PT (n = 97) Không PT (n = 57)
Rách hoàn toàn Tỷ lệ (%)
Có rách
Gân TG Gân DG Gân DV Gân TB Gân NĐ TG+DV TG+NĐ DG+DV Tổng Số lượng 3 0 0 0 3 0 2 0 8 Tổng (n = 154) Số lượng 26 0 1 0 4 1 6 0 38
Số lượng 23 0 1 0 1 1 4 0 30 67 Tỷ lệ (%) 5,3 0,0 0,0 0,0 5,3 0,0 3,5 0,0 14,0 86,0 Tỷ lệ (%) 16,9 0,0 0,6 0,0 2,6 0,6 3,9 0,0 24,7 75,3 23,7 0,0 1,0 0,0 1,0 1,0 4,1 0,0 30,9 69,1 49 116 Không rách p > 0,05
Nhận xét: Rách hoàn toàn gân cơ trên gai gặp nhiều nhất 16,9%. 3.2.2.9. Kết quả CHT viêm phù nề gân cơ chóp xoay Bảng 3.4: Đặc điểm viêm phù nề gân cơ chóp xoay Nhóm Tổng
Nhóm PT Số lượng 26 50 0 0 1 12 8 97 Tỷ lệ (%) 26,8 51,5 0,0 0,0 1,0 12,4 8,2 100 Không PT Số lượng 16 23 1 1 0 11 5 57 Tỷ lệ (%) 28,1 40,4 1,8 1,8 0,0 19,3 8,8 100 Số lượng 42 73 1 1 1 33 13 154 Tỷ lệ (%) 27,3 47,4 0,6 0,6 0,6 21,4 8,4 100 Vị trí Không Viêm gân TG Viêm gân DG Viêm gân DV Viêm gân NĐ Viêm 2 gân cơ ≥ 3 gân cơ Tổng p > 0,05 < 0,01
13
Nhận xét: Tỷ lệ viêm phù nề gân cơ trên gai chiếm nhiều nhất 47,4% 3.2.2.10 Đặc điểm hình ảnh thoái hóa mỡ trên cộng hưởng từ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa mỡ theo các phân độ
Nhận xét: BN thoái hóa mỡ nhẹ chiếm nhiều nhất theo các phân độ. 3.2.2.12. Tổn thương Bankart Bảng 3.5: Tổn thương Bankart Nhóm PT Tổng Tổn thương
Bankart n 24 9 3 36 % 66,7 25,0 8,3 100 n 32 12 3 47 % 68,1 25,5 6,4 100 Sụn Xương Biến thể Tổng p < 0,05
Biến thể giải phẫu Tổng 14 50 Không PT % n 72,7 8 27,3 3 0,0 0 100 11 > 0,05 14 25 56,0 100 28,0 100 28 75 37,3 100
Nhận xét: Tổn thương Bankart sụn gặp nhiều nhất, chiếm 68,1%. 3.2.2.16 Liên quan giữa tổn thương Hill-Sachs với BN sai khớp Bảng 3.6: Liên quan giữa tổn thương Hill-Sachs với BN sai khớp Sai khớp Tổng Có Không Tổn thương
Hill- Sachs Có Không Số lượng 34 4 38 Tỷ lệ (%) 22,1 2,6 24,7 Số lượng 0 116 116 Tỷ lệ (%) 0,0 75,3 75,3 Số lượng 34 120 154 Tỷ lệ (%) 22,1 77,9 100 Tổng p < 0,01
14 Nhận xét: Sự liên quan giữa tổn thương Hill-Sachs với bệnh nhân sai khớp vai tái diễn là có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. 3.2.2.17 Tổn thương SLAP
Biểu đồ 3.2: Tổn thương SLAP
Nhận xét: Tổn thương SLAP type 2 gặp nhiều nhất chiếm 52,2%. 3.2.3. Đặc điểm hình ảnh CHT ở nhóm bệnh nhân tiêm khớp 3.2.3.1. Tổn thương rách gân cơ chóp xoay ở bệnh nhân tiêm khớp Bảng 3.7: Phân bố BN tổn thương chóp xoay ở nhóm tiêm khớp
Tổn thương
Tổn thương chóp xoay
Rách bán phần
Rách hoàn toàn Có Không Không rách Gân TG Gân TG+DV Gân TG+ĐDGNĐ Gân DG+DV Không rách Gân TG ĐDGNĐ Số lượng (n=39) 29 10 24 12 1 1 1 29 7 3 Tỷ lệ (%) 74,4 25,6 61,5 30,8 2,6 2,6 2,6 74,4 17,9 7,7
Nhận xét: Rách bán phần và hoàn toàn gân cơ trên gai gặp nhiều nhất 3.2.3.6. Đánh giá tổn thương sụn viền ở bệnh nhân tiêm khớp Bảng 3.8: Các hình thái tổn thương sụn viền ở nhóm tiêm khớp Bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ (%) p Tổn thương
< 0,05 Loại tổn thương Loại 1 Loại 2 Loại 3 1 2 5 3,6 7,1 17,9
15
< 0,05 Tổn thương Bankart
< 0,05 Biến thể giải phẫu sụn viền Loại 4 Bankart sụn Bankart xương Bankart biến thể Có Không 20 8 4 2 5 34 71,4 57,1 28,6 14,3 12,8 87,2
Nhận xét: Tổn thương sụn viền loại 4 và Bankart sụn gặp nhiều nhất. 3.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do chấn thương so sánh với phẫu thuật 3.3.1.1 Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT so với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay Bảng 3.9: Giá trị CHT trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay Phẫu thuật So sánh Tổng
Có Không Có 69 0 69 73 24 97
Tổn thương chóp xoay trên CHT Tổng p Kappa Không 4 24 28 < 0,001 0,90
Nhận xét: Sn 100%, Sp 85,7%, Acc 95,9%, PPV 94,5%, NPV 100%. 3.3.1.2. Rách bán phần và hoàn toàn gân cơ so sánh phẫu thuật. Bảng 3.10: So sánh CHT với phẫu thuật trong đánh giá tổn thương rách bán phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay
So sánh Tổng
CHT Có Không Phẫu thuật Có 34 1 35 39 58 97 Rách bán phần gân cơ chóp xoay
Tổng p Kappa
CHT Có Không 27 4 31 30 67 97 Rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay
Tổng p Kappa Không 5 57 62 < 0,001 0,87 3 63 66 < 0,001 0,83
16 Nhận xét: Rách bán phần gân cơ có: Sn 97,1%, Sp 91,9%, Acc 93,8%, PPV 87,2%, NPV 98,3%. Rách hoàn toàn gân cơ có: Sn 87,1%, Sp 95,5%, Acc 92,8%, PPV 90,0%, NPV 94,0%. 3.3.2 Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương sụn viền 3.3.2.1 Giá trị trong đánh giá tổn thương sụn viền so với phẫu thuật Bảng 3.11: Đánh giá tổn thương sụn viền chung
Phẫu thuật So sánh Tổng
Tổn thương sụn viền Có Không Có 69 3 72 71 26 97
Tổng p Kappa Không 2 23 25 < 0,001 0,87
Nhận xét:Sn 95,8%, Sp 92,0%,Acc 94,8%, PPV 97,2%, NPV 88,5%. 3.3.2.2 Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương Bankart và Hill-Sachs Bảng 3.12: Đánh giá tổn thương Bankart so sánh với phẫu thuật Phẫu thuật So sánh Tổng
Bankart Có 30 2 32 33 64 97
26 2 28 27 70 97 Hill - Sachs
Có tổn thương Không có tổn thương Tổng p Kappa Có tổn thương Không có tổn thương Tổng p Kappa Không 3 62 65 < 0,001 0,88 1 68 69 < 0,001 0,92
Nhận xét: Tổn thương Bankart: Sn 93,8%, Sp 95,4%, Acc 94,8%, PPV 90,9%, NPV 96,9%. Tổn thương Hill-Sachs: Sn 92,9%, Sp 98,6%, Acc 92,8%, PPV 96,3%, NPV 97,1%. 3.3.2.3 Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương SLAP Bảng 3.13: Tổn thương SLAP so sánh với phẫu thuật Phẫu thuật So sánh Tổng
Có 46 Không 6 52 SLAP Có tổn thương
17
Không có tổn thương 2 48 45 97
Tổng p Kappa 43 49 < 0,001 0,84
Nhận xét:Sn 95,8%, Sp 87,8%,Acc 91,8%, PPV 88,5%, NPV 95,6%. 3.3.3 Giá trị và độ phù hợp chẩn đoán cộng hưởng từ các tổn thương khớp vai do chấn thương ở bệnh nhân có tiêm khớp 3.3.3.1 Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán tổn thương chóp xoay và sụn viền nói chung so với phẫu thuật Bảng 3.14: Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán tổn thương chóp xoay và sụn viền Phẫu thuật Không tiêm Có tiêm Cộng hưởng từ
Có Không Tổng Có Không Tổng 6 18 19 3 25 21 18 54 72 6 1 7
19 2 21 51 4 0 5 20 0 51 51 0.90 2 49 0 18 18 1,0 1 20 Có Không Tổng Kappa Có Không Tổng 21 72 4 25 51 21
Kappa 0.87 0.87
Tổn thương chóp xoay Tổn thương sụn viền Nhận xét:
o Tổn thương chóp xoay: Nhóm không tiêm: Sn 85,7%, Sp 100%, Acc 95,8%, PPV 100%, NPV 94,4%. Nhóm có tiêm: Sn 85,7%, Sp 100%, Acc 96,0%, PPV 100%, NPV 94,7%.
o Tổn thương sụn viền: Nhóm không tiêm: Sn 90,5%, Sp 96,1%, Acc 94,4%, PPV 90,5%, NPV 96,1%. Nhóm có tiêm: Sn 100%, Sp 95,2%, Acc 96,0%, PPV 80,0%, NPV 100%.
3.3.3.2 . Rách bán phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay so sánh phẫu thuật. Bảng 3.15: So sánh CHT với phẫu thuật trong đánh giá tổn thương rách bán phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay Không tiêm Phẫu thuật Có tiêm
Có Không Tổng Có Không Tổng 15 42 10 4 25 46 43 29 72 15 1 16 Rach bán phần Cộng hưởng từ Có Không Tổng Kappa 0 9 9 0.92 1 25 26 0.85
45 3 48 48 24 72 18 0 18 19 6 25 Rách hoàn toàn Có Không Tổng Kappa
18 3 21 24 0.81
1 6 7 0.90
Nhận xét: - Tổn thương rách không hoàn toàn: Nhóm không tiêm: Sn 91,3%, Sp 96,2%, Acc 93,1%, PPV 97,7%, NPV 86,2%. Nhóm có tiêm: Sn 93,8%, Sp 100%, Acc 96,0%, PPV 100%, NPV 90,0%. - Tổn thương rách hoàn toàn: Nhóm không tiêm: Sn 93,8%, Sp 87,5%, Acc 91,7%, PPV 93,8%, NPV 87,5%. Nhóm có tiêm: Sn 100%, Sp 85,7%, Acc 96,0%, PPV 94,7%, NPV 100%. 3.3.3.3 Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs, SLAP Bảng 3.16: Phù hợp chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP Không tiêm Phẫu thuật Có tiêm Cộng hưởng từ
Tổn thương Bankart Có Không Tổng Có Không Tổng 10 20 15 2 25 22 10 0 10 23 49 72
17 2 19 9 16 25 18 54 72 9 0 9
Tổn thương Hill- Sachs Tổn thương SLAP 17 2 19 9 16 25 18 54 72 9 0 9 Có Không Tổng Kappa Có Không Tổng Kappa Có Không Tổng Kappa 3 47 50 0.84 1 52 53 0.89 1 52 53 0.89 0 15 15 1,0 0 16 16 1,0 0 16 16 1,0
Nhận xét: - Tổn thương Bankart: Nhóm không tiêm: Sn 90,0%, Sp 94,0%, Acc 93,1%, PPV 87,0%, NPV 95,9%; nhóm có tiêm tất cả các chỉ số giá trị đều đạt 100%. - Tổn thương Hill-Sachs: Nhóm không tiêm: Sn 89,5%, Sp 98,1%, Acc 95,8%, PPV 94,4%, NPV 96,3%; nhóm có tiêm tất cả các chỉ số đều đạt 100%. Tổn thương SLAP: Nhóm không tiêm: Sn 94,4%, Sn 86,1%, Acc 90,3%, PPV 87,2%, NPV 93,9%; nhóm có tiêm: Sn 100%, Sp 92,3%, Acc 96,0%, PPV 92,3%, NPV 100%.
19
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1 Phân bố theo giới và vị trí
Tỷ lệ nam/ nữ là 2,4/1, trong đó nam chiếm 70,8%, nữ chiếm 29,2% và phù hợp với các nghiên cứu khác như của Phan Châu Hà (2006), Zacchilli.M.A (2010) và David W. Stoller 2007).
Tỷ lệ vai phải/ trái là 2,7 lần, phù hợp với các nghiên cứu củaVũ Minh Hải (2015) gấp gần 4 lần , Đặng Thị Bích Nguyệt (2016) gấp 2,3 lần, Kashani và cs (2008). 4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi hay gặp nhất là 40 - 59t, chiếm 45,5%. Tuổi trung bình là 47,5 ± 15,5 tuổi, ở nhóm có sai khớp 29,2 ± 9,3t nhỏ hơn hẳn nhóm không sai khớp là 53,5 ± 12,0t, kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu khác như Vũ Minh Hải (2015), Kashani S (2008). 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương Nhóm tai nạn thể thao, giao thông và sinh hoạt chiếm 86,4%,
tương tự nghiên cứu Vũ Minh Hải(2015), Nguyễn Trọng Anh (2007) 4.2. Đặc điểm hình ảnh CHT khớp vai ở những BN chấn thương Bảng 3.4 cho thấy có 39 BN tiêm khớp, chiếm 25,3%, với 25 BN
phẫu thuật và 14 BN không phẫu thuật. 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh CHT tổn thương gân cơ chóp xoay 4.2.1.1 Hình ảnh rách bán phần gân cơ chóp xoay
Bảng 3.5 thấy, số BN rách bán phần chiếm 38,3% với 59 BN, ở nhóm phẫu thuật là 40,2%, rách bán phần gân cơ trên gai là gặp nhiều nhất chiếm 29,9%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác trong và ngoài nước như Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Phan Châu Hà (2006).
Biểu đồ 3.6 cho thấy, rách bán phần mặt hoạt dịch gặp nhiều nhất với 35 BN, chiếm 57,4%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Bích Nguyệt (2016) rách mặt hoạt dịch chiếm 60,0%. Theo Chun K.A và cs (2010), độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán rách bán phần gân cơ chóp xoay mặt khớp là 85,0% và 90,0%, mặt hoạt dịch tương ứng 62,0% và 95,0%. Phân độ rách bán phần theo Ellman và Habermeyer theo bàng 3.8 cho thấy, rách bán phần độ 1 đều gặp nhiều nhất với 29 BN, chiếm 48,3%. Phù hợp chẩn đoán theo 2 phân độ là rất cao với kappa 0,89. Số lượng
20 bệnh nhân rách bán phần theo các độ gặp ở nhóm phẫu thuật nhiều hơn nhóm không phẫu thuật. 4.2.1.2 Đánh giá rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay
Bảng 3.6 cho thấy, có 38 BN đứt hoàn toàn gân cơ, chiếm 24,7%, đứt hoàn toàn gân cơ trên gai gặp nhiều nhất chiếm tới 68,4%, nhóm phẫu thuật chiếm 88,5%. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các NC như Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Đỗ Văn Tú (2010).
Bảng 3.10 thấy, rách hoàn toàn nhóm phẫu thuật chiếm 19,5%, vị trí vai phải chiếm 20,1%; theo giới nam 14,3% và đều nhiều hơn nhóm còn lại. Kết quả, cho thấy mức độ co rút gân cơ theo Patte và Batterman độ 2 gặp nhiều nhất tương ứng 42,1% và 47,4%. Mức độ co rút liên quan với khả năng phục hồi gân cơ sau mổ. 4.2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ thoái hóa mỡ gân cơ chóp xoay
Trên ảnh CHT cho thấy tín hiệu mỡ ở trong và quanh các cơ cộng thêm các cơ teo nhỏ đi về kích thước tùy từng giai đoạn. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15 và biều đồ 3.7 cho thấy, trong nhóm nghiên cứu các thoái hóa nặng ít gặp hơn hẳn các thoái hóa nhẹ theo các phân độ, phù hợp với NC của Klaus Strobel và cs (2005). 4.2.3. Tổn thương viêm phù nề gân cơ chóp xoay Viêm phù nề gân cơ chóp xoay là tình trạng gân cơ mất sự thuần nhất và đồng đều về mặt tín hiệu, có tín hiệu tăng không đều đặc biệt trên xung T2W, PD, giảm không đều trên T1W PD, tăng về mặt kích thước ở giai đoạn cấp và teo đi ở giai đoạn mạn. Đây là bệnh lý viêm không đặc hiệu, mang tính chất phản ứng. Theo bảng 3.14, viêm phù nề gân cơ gặp ở hầu hết các bệnh nhân chiếm 72,7%, trong đó viêm gân cơ trên gai gặp nhiều nhất chiếm 47,4%. 4.2.4 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương sụn viền 4.2.4.3. Tổn thương Bankart và Hill-Sachs
Đây là tổn thương sụn viền hay gặp và thường phối hợp với tổn thương Hill- Sachs ở những bệnh nhân SKVTD. Theo kết quả bảng 3.17, thấy tổn thương Bankart sụn gặp nhiều nhất chiếm 68,1%, tiếp đến là Bankart xương chiếm 25,5% và gặp nhiều hơn ở nhóm được phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các tác giả như Đỗ Văn Tú (2010), Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Sheehan S.E (2013), Horst.K và cs (2014).
Bảng 3.21 cho thấy tổn thương Hill-Sachs ở những BN có sai khớp chiếm 22,1% cao hơn hẳn bệnh nhân không sai khớp 0,0% và có ý
21 nghĩa thống kê với p< 0,05, phù hợp NC của Nguyễn Trọng Anh (2007), Daniel (1999). 4.2.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương SLAP
Biểu đồ 8 cho thấy, tổn thương SLAP chiếm 43,5%, SLAP typ 2 là gặp nhiều nhất, chiếm 52,2%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước như Đặng Thị Bích Nguyệt (2016), Phạm Ngọc Hoa và cs (2009), Antonio (2007). 4.3. Đặc điểm hình ảnh CHT tiêm chất tương phản nội khớp
Theo Roy J.S và cs (2015) trong một nghiên cứu phân tích gộp (meta analysis) cho thấy, chẩn đoán CHT và CT có tiêm khớp trong chẩn đoán rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay có độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 90,0%; chẩn đoán rách bán phần gân cơ chóp xoay có độ đặc hiệu trên 90,0%, nhưng độ nhạy thấp hơn khoảng 67,0 – 83,0%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các kết quả đặc điểm hình ảnh khá trùng lặp, tương đồng với đặc điểm hình ảnh chung của nhóm bệnh nhân toàn thể trong nghiên cứu. 4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong khảo sát tổn thương khớp vai do chấn thương đối chiếu với phẫu thuật 4.4.1 Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương gân cơ chóp xoay
Bảng 3.35, cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của CHT trong đánh giá tổn thương chóp xoay lần lượt là 100%; 85,7%; 95,9%; 94,5% và 100%. Kết quả nghiên cứu bảng 3.36, cộng hưởng từ trong đánh giá rách bán phần, rách hoàn toàn gân cơ chóp xoay phù hợp với đánh giá sau phẫu thuật có các giá trị chẩn đoán hầu hết đều trên 90,0%, có hệ số phù hợp chẩn đoán đều đạt trên 0,8. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các kết quả nghiên cứu khác trong và ngoài nước như Torstensen F.T và cs (1999), Sharma. G và cs (2017). 4.4.2. Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán CHT và phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương sụn viền bao gồm Bankart và Hill-Sachs Giá trị trong chẩn đoán tổn thương sụn viền, Bankart, Hill- Sachs theo kết quả nghiên cứu bảng 3.37 và 3.38, cho thấy CHT trong đánh giá tổn thương sụn viền so sánh với đánh giá sau phẫu thuật có có các giá trị chẩn đoán hầu hết đều trên 90,0%, có hệ số phù hợp chẩn đoán đều đạt trên 0,8. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các kết quả nghiên
22 cứu khác trong và ngoài nước như Phạm Ngọc Hoa, Hồ Ngọc Tú (2009), Waldt.S và cs (2005). Theo Richard K và cs (2009), nhận định CHT 3.0T có giá trị độ đặc hiệu độ chính xác cao hơn 1.5T với p < 0,05 và CHT 3.0T làm tăng giá trị chẩn đoán tổn thương sụn so với máy 1.5Tesla. Theo Magnee T.H và cs (2006), nghiên cứu trên 67 bệnh nhân chụp CHT 3.0T có so sánh phẫu thuật, thấy độ nhạy là 86-89,0%, độ đặc hiệu là 100%. 4.4.3. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương SLAP Theo bảng 3.39, cho thấy CHT trong đánh giá tổn thương SLAP so sánh với đánh giá sau phẫu thuật có có các giá trị chẩn đoán hầu hết đều trên 90,0%, phù hợp với nghiên cứu của Magnee T.H và cs (2006) trên máy CHT 3.0T có so sánh phẫu thuật. 4.5 Giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ đối chiếu phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm 4.5.1. Giá trị chẩn đoán CHT so với phẫu thuật giữa nhóm tiêm và không tiêm trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay và sụn viền Theo kết quả bảng 3.40, cho thấy CHT trong đánh giá tổn thương chóp xoay, sụn viền so sánh với đánh giá giữa nhóm tiêm và không tiêm có có các giá trị chẩn đoán hầu hết đều trên 90,0%. Theo kết quả nghiên cứu trên thì toàn bộ các giá trị độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính trong đánh giá chóp xoay, độ nhạy và giá trị dự báo âm tính trong đánh giá sụn viền ở BN có chụp CHT tiêm khớp đều đạt 100%. Sự khác biệt về các chỉ số giá trị giữa hai nhóm tiêm và không tiêm gần như như tương đương. Điều này có thể do số lượng bệnh nhân chưa nhiều, chụp khám trước đó nên đã định hướng lâm sàng rồi. Các nghiên cứu cho thấy CHT tiêm khớp cho thấy rõ hơn tổn thương và đánh giá tốt hơn ở những trường hợp rách bán phần, còn rách hoàn toàn thường trên cộng hưởng từ thương qui đã đánh giá được rồi. 4.5.2. Giá trị trong đánh giá rách bán phần và hoàn toàn gân cơ chóp xoay so sánh với phẫu thuật.
Giá trị cộng hưởng từ tiêm khớp so sánh với không tiêm khớp trong đánh giả tổn thương rách bán phần, rách hoàn toàn theo kết quả nghiên cứu bảng 3.41, đều có các giá trị chẩn đoán hầu hết trên 90% và có hệ số phù hợp chẩn đoán rất cao trên 0,8. Kết quả của chúng tôi phù hợp với đánh giá và kết quả của phần đánh giá chung và phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước như Lambert A và cs (2009), cho thấy máy 3.0T cho nhận xét rằng không có sự khác biệt giữa tổn thương
23 phát hiện trên cộng hưởng từ so với đánh giá trên phẫu thuật về hình thái, kích thước tổn thương và kết quả giá trị dự báo dương tính so với phẫu thuật là 100%, trong đó 100% với rách hoàn toàn và 92,0% với rách không hoàn toàn. 4.5.3. Đánh giá sự phù hợp chẩn đoán CHT với phẫu thuật trong chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3.41 và 3.42, CHT đánh giá tổn thương Bankart, Hill-Sachs, SLAP so với phẫu thuậtđều có các giá trị chẩn đoán gần như toàn bộ trên 90,0% và có hệ số phù hợp chẩn đoán rất cao trên 0,8. Theo kết quả nghiên cứu trên thì toàn bộ các giá trị chẩn đoán tổn thương Bankart, Hill-Sách ở bệnh nhân phẫu thuật có chụp CHT tiêm khớp đều đạt 100%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với đánh giá và kết quả của phần đánh giá chung và phù hợp với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước Như vậy, đánh giá các đặc điểm tổn thương khớp vai từ các gân cơ chóp xoay, sụn viền và các thành phần khác đều phải tiến hành các bước thăm khám lâm sàng và sử dụng chẩn đoán hình ảnh để xác định. Đặc biệt các tổn thương không điển hình cần hội chẩn nhóm chuyên khoa và so sánh hai bên. Trong đó, cộng hưởng từ là một phương tiện hữu ích, có giá trị để phát hiện tổn thương. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 154 BN chấn thương khớp vai có chụp CHT, với 97 BN phẫu thuật và 39 BN tiêm khớp, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: I/ Đặc điểm hình ảnh các tổn thương khớp vai trên CHT 1.1. Đặc điểm hình ảnh tổn thương gân cơ chóp xoay - Rách bán phần gân cơ gặp 38,3%, gân trên gai và mặt hoạt dịch gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ tương ứng 29,9% và 57,4%. Rách hoàn toàn gân cơ chiếm 24,7%, gân cơ trên gai gặp nhiều nhất chiếm 68,4%. Thoái hóa mỡ mức độ nhẹ gặp nhiều nhất, với p< 0,01. Viêm phù nề gân cơ gặp ở 72,7%, gân cơ trên gai gặp nhiều nhất với 47,4%. 1.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương sụn viền
24 - Tổn thương sụn viền gặp nhiều nhất là: loại 4, chiếm 70,7%, ở vị trí trước dưới chiếm 28,1%. Bankart sụn gặp nhiều nhất chiếm 68,1%. Tổn thương Hill-Sachs gặp ở 22,1% và liên quan quan có ý nghĩa thống kê ở bệnh nhân sai khớp vai tái diễn với p < 0,05. Tổn thương SLAP chiếm 43,5%, SLAP typ 2 gặp nhiều nhất, chiếm 52,2%. 1.3. Đặc điểm hình ảnh tổn thương khác - Tổn thương dây chằng OCCT dưới chiếm 42,9%. Tổn thương chỏm ở vị trí điểm bám gân chiếm 59,3%; phù xương gặp 58,4%. Mỏm cùng vai type 1 gặp nhiều nhất 64,9%, hướng thẳng chiếm 71,4%. Tổn thương bao hoạt dịch gặp ở 88.3% và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai cơ delta gặp nhiều nhất chiếm 57,1%. 1.4. Đặc điểm hình ảnh nhóm bệnh nhân tiêm khớp - Tổn thương chóp xoay, sụn viền và các tổn thương khác có đặc điểm tương tự nhóm bệnh nhân nghiên cứu chung. II/ Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương khớp vai ở những bệnh nhân chấn thương có đối chiếu phẫu thuật 1.1. Giá trị trong chẩn đoán tổn thương chóp xoay - Đánh giá có tổn thương gân cơ chóp xoay nói chung, rách bán phần, rách hoàn toàn lần lượt tương ứng: Sn 100%, 97,1% và 87,1%; Sp 85,7%, 91,9% và 95,5%; Acc 95,9%, 93,8% và 92,8%; PPV 94,5%, 87,2% và 90,0%; NPV 100%, 98,3% và 94,0%. 1.2. Đánh giá tổn thương sụn viền, tổn tương Bankart và Hill-Sachs - Với tổn thương sụn viền: Sn 95,8%, Sp 92,0%, PPV 97,2%, NPV 88,5%, Acc 94,8%. - Với tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP: Sn 93,8%, 92,9% và 95,8%; Sp 95,4%, 98,6% và 87,8%; Acc 94,8%, 92,8% và 91,8%; PPV 90,9%, 96,3% và 88,5%; NPV 96,9%, 97,1% và 95,6%. 1.3. Giá trị cộng hưởng từ không tiêm khớp so với tiêm khớp - Tổn thương chóp xoay nhóm tiêm so với không tiêm có: Sn, Sp PPV bằng nhau tương ứng là 85,7%; 100%; 100%; Acc 96,0% và 95,8%; NPV 94,7% và 94,4%. - Tổn thương rách bán phần, rách hoàn toàn ở nhóm tiêm so với không tiêm tương ứng có: Sn 93,8% và 100% so với 91,3% và 93,8%; Sp 100% và 85,7% so với 96,2% và 87,5%; Acc 96,0% và 96,0% so với 93,1% và 91,7%; PPV 100% và 94,7% so với 97,7% và 93,8%; NPV 90,0% và 100% so với 86,2% và 87,5%.
Hệ số phù hợp chẩn đoán Kappa trong nghiên cứu đều ở mức rất
25 - Tổn thương sụn viền nhóm tiêm so với không tiêm có: Sn 100% và 90,5%; Sp 95,2% và 96,1%; Acc 96,0% và 94,4%; PPV 80,0% và 90,5%; NPV 100% và 96,1%. - Tổn thương Bankart, Hill-Sachs và SLAP ở nhóm tiêm so với không tiêm tương ứng có: Sn 100%, 100% và 100% so với 90,0%, 89,5% và 94,4%; Sp 100%, 100% và 92,3% so với 94,0%, 98,1% và 86,1%; Acc 100%, 100% và 96,0% so với 93,1%, 95,8% và 90,3%; PPV 100%, 100% và 92,3% so với 87,0%, 94,4% và 87,2%; NPV 100%, 100% và 100% so với 95,9%, 96,3% và 93,9% Tổn thương Bankart, Hill-Sachs ở nhóm tiêm có các giá trị đều đạt 100% và các giá trị ở nhóm tiêm cao hơn nhóm không tiêm. cao trên 0,8.
CHT là phương tiện hữu hiệu, giá trị trong chẩn đoán, đánh giá các tổn thương khớp vai nói chung và trong chấn thương khớp vai nói riêng.
KIẾN NGHỊ Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi xin đưa ra kiến nghị sau:
Do đó, chúng tôi đưa ra kiến nghị: - Với những bệnh nhân chấn thương khớp vai nên được chụp cộng hưởng từ sớm để chẩn đoán khi các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh khác không rõ ràng.
- Chỉ lên chụp CHT tiêm khớp khi nghi ngờ, chưa chẩn đoán được trên cộng hưởng từ thường vị đều có giá trị chẩn đoán rất cao theo kết quả nghiên cứu.
- Nên kết hợp lâm sàng khi đánh giá hình ảnh. Chúng tôi hy vọng những ưu điểm của cộng hưởng từ trong chẩn đoán các tổn thương gân cơ, sụn viền sẽ được sử dụng ngày một rộng rãi hơn trong thực hành lâm sàng và đem lại nhiều lợi ích hơn cho người bệnh.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Lê Duy Dũng, Lâm Khánh, Lê Văn Đoàn (2018). “Nghiên cứu
đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla trong phát hiện tổn
thương khớp vai do chấn thương”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108,
Tập 13, số đặc biệt 9/2018, tr 34-43.
2. Lê Duy Dũng, Lâm Khánh, Lê Văn Đoàn, Đỗ Đức Cường (2018).
“Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ với phẫu thuật trong đánh giá
tổn thương khớp vai do chấn thương”, Tạp chí Y Dược lâm sàng
108, Tập 13, số đặc biệt 9/2018, tr 336-343.
3. Le Duy Dung, Lam Khanh, Le Van Doan, Do Duc Cuong (2019).
“The evaluation of magnetic resonance arthrography
characteristics in finding shoulder joint injury lesions”, Journal
of 108-clinical medicine and pharmacy, Volume 14, September
2019, pp 78-84.
