21
MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP BEÄNH CADASIL
(Beänh lyù ñoäng maïch naõo di truyeàn theo töï nhieãm saéc theå troäi
vôùi nhoài maùu döôùi voû vaø beänh lyù chaát traéng)
Nguyeãn Thi Huøng1
Toùm taét
Beänh nhaân nöõ vôùi nhieàu giai ñoaïn ñoät quò thieáu maùu naõo cuïc boä, sa suùt trí tueä döôùi voû vaø roái loaïn taâm thaàn
kinh. Beänh nhaân naøy coù hai ngöôøi thaân bò tai bieán maïch maùu naõo. MRI cho thaáy caùc sang thöông taêng tín
hieäu ôû chaát traéng vôùi caùc oå nhoài maùu môùi vaø cuõ ôû haïch neàn. Phaân tích gien phaùt hieän söï ñoät bieán ôû exon 4
cuûa nhieãm saéc theå 19 vôùi söï xuaát hieän cuûa Notch 3 gene. Gien naøy gaây ra beänh lyù ñoäng maïch naõo di truyeàn
theo töï nhieãm saéc theå troäi vôùi nhoài maùu döôùi voû vaø beänh lyù chaát traéng (CADASIL), moät nguyeân nhaân di truyeàn
ñöôïc nhaän bieát gaàn ñaây cuûa thieáu maùu naõo cuïc boä vôùi caùc sang thöông chaát traéng.
Abstracts
CADASIL (cerebral autosomal dominant with subcortical infarcts and leukoencephalopathy): report of one case
in HCM city.
We report a young woman with many episodes of ischemic stroke. Her family had two cases of strokes, and
her clinical manifestation was characterized by stroke episodes, subcortical dementia and neuropsychiatric
disorder. MRI showed diffuse hypersignal lesions of white matter, with old and new infarcts in basal ganglia.
Genetic analysis revealed the mutation within exon 4 of chromosome 19 with the presence of Notch 3 gene.
This gene is responsible of CADASIL, a newly recognized hereditary cause of ischemic strokes anociated with
white matter lesions.
BEÄNH SÖÛ:
Beänh nhaân NTHN, nöõ, 46 tuoåi, thuaän tay phaûi, trình ñoä giaùo vieân baäc tieåu hoïc, ñòa chæ: Quaän
3 TPHCM, SNV: 021117, nhaäp vieän thaùng 06/2005 vì noùi khoù, nuoát saëc, lieät 1/2 ngöôøi traùi. Tröôùc
khi nhaäp vieän 3 tuaàn, vaøo buoåi toái sau khi aên côm, beänh nhaân ñoät ngoät bò meùo mieäng, noùi khoù,
uoáng nöôùc saëc, yeáu 1/2 ngöôøi traùi. Beänh nhaân ñöôïc chuyeån ñeán moät beänh vieän trong thaønh phoá,
naèm ñieàu trò noäi truù trong 3 tuaàn, sau ñoù xuaát vieän, vaøo ñieàu trò taïi BV NTP.
Tieàn söû ghi nhaän vaøo naêm 1999, laàn ñaàu tieân beänh nhaân ñoät ngoät bò teâ vaø yeáu 1/2 ngöôøi traùi,
trieäu chöùng naøy heát ñi sau 1 tuaàn. Töø naêm 2003 ñeán naêm 2004 coù ñieàu trò taïi nhieàu beänh vieän
thaønh phoá vôùi caùc chaån ñoaùn nhö xô cöùng raõi raùc, hoaëc roái loaïn taâm thaàn vaø beänh lyù chaát traéng.
Vaøo naêm 2003, khi ñang naèm vieän, beänh nhaân noùi laø nhôù baïn cuõ ôû Q.8 vaø boû ñi thaêm baïn trong
ñeâm. Ngöôøi nhaø phaûi ñi tìm beänh nhaân vaø ñem veà beänh vieän. Töø naêm 2002, beänh nhaân baét ñaàu
coù trieäu chöùng suy giaûm trí nhôù, luùc ñaàu laø queân caùc coâng vieäc laët vaët thöôøng ngaøy, ñeå queân ñoà
duøng, caùc cuoäc heïn, sau ñoù coù luùc queân ñòa chæ nhaø, ñi loän ñöôøng, khoâng tính ñöôïc tieàn chôï, thôø ô
vôùi ngoaïi caûnh, boû caùc thoùi quen cuõ nhö ñoïc baùo, khoâng coù khaû naêng giao tieáp, khoâng theå laøm
coâng vieäc keá toaùn vaø phaûi nghæ. Trong thôøi gian 2002 ñeán 2004, beänh nhaân coù luùc thì maát nguû
keùo daøi, uû ruõ, khoâng chòu tieáp xuùc, coù luùc coù côn höùng caûm noùi raát nhieàu, khoâng kìm haõm ñöôïc
caûm xuùc, ngöôøi nhaø coù laàn ñaõ ñöa vaøo naèm ñieàu trò ôû trung taâm söùc khoûe taâm thaàn. Caùc giai ñoaïn
roái loaïn taâm thaàn kinh naøy keùo daøi trong 2- 3 thaùng.
Tieàn söû beänh khoâng roõ coù taêng huyeát aùp, moät laàn nhaäp vieän coù tình traïng taêng ñöôøng huyeát
phaûn öùng, khoâng coù tieàn söû beänh tim maïch.
1 TS, Khoa Thaàn Kinh Bv Nguyeãn Tri Phöông
22
KHAÙM LAÂM SAØNG
Daáu hieäu sinh toàn: Huyeát aùp=110/70 mmHg; maïch=108 l/p; nhòp thôû = 22 l/p. Beänh nhaân
tænh, traû lôøi ñuùng caùc caâu hoûi ñôn giaûn, veû maët voâ caûm, hieåu y leänh nhöng roái loaïn vaän ngoân,
ngoân ngöõ giaûm lôøi, coù khi thieáu chöõ, nuoát saëc phaûi ñaët oáng Sonde daï daøy. Veû maët ít dieãn taû, vaän
nhaõn töï yù vaø töï ñoäng coøn duy trì, lieät TK VII trung öông roõ beân phaûi, co cöùng cô töù chi kieåu thaùp
nhöng söùc cô beân traùi 1/5, söùc cô beân phaûi 3/5, phaûn xaï gaân xöông nhaïy töù chi, Hoffmann (+) beân
traùi, Babinski (+) 2 beân. Tieåu khoâng töï chuû, beänh nhaân ngoài gheá laên, caàn söï trôï giuùp veà caùc hoaït
ñoäng veä sinh thöôøng ngaøy. MMSE=15.
CAÙC XEÙT NGHIEÄM CAÄN LAÂM SAØNG
Hoàng caàu: 4,5 trieäu/ mm3, Baïch caàu 5.500/ mm3 (lympho 38,9%, baïch caàu ÑNTT: 50,5%),
HbA1C = 6%, ñöôøng huyeát = 4,52 mol/dl. Xeùt nghieäm ñoâng maùu: PT=12, INH=1,12,
APTT=34,3. Protein C = 50%, Homocysteine huyeát töông = 10,32 mol/l, Antiphospholipid
IgG=2u/ml, IgM=2u/ml. Sieâu aâm tim 2D vaø sieâu aâm ñoäng maïch caûnh bình thöôøng.
BAØN LUAÄN
Beänh nhaân nöõ, 46 tuoåi, nhaäp vieän nhieàu laàn vì coù caùc bieåu hieän laâm saøng cuûa ñoät quî thieáu
maùu naõo cuïc boä nhö teâ 1/2 ngöôøi hay roái loaïn vaän ngoân, nuoát saëc, lieät 1/2 ngöôøi traùi. Treân beänh
nhaân ñaõ xuaát hieän töø gaàn 3 naêm nay caùc bieåu hieän suy giaûm trí nhôù, maát khaû naêng taäp trung vaø
chuù yù, söï suy thoaùi naøy coù tính chaát naëng daàn khoâng hoài phuïc vaø khoâng coù maát ngoân ngöõ, maát
thöïc duïng... keøm theo. Tuy nhieân beänh nhaân coù tình traïng thôø ô, voâ caûm, raát chaäm chaïp trong
khôûi ñoäng caùc ñoäng taùc... Caùc daáu hieäu taâm thaàn kinh nhö treân gôïi yù raát nhieàu kieåu sa suùt trí tueä
döôùi voû naõo. Tuy nhieân, caùc bieåu hieän khaùc nhö côn höng caûm hay traàm caûm keùo daøi cuõng coù theå
xaûy ra trong giai ñoaïn tieán trieån cuûa sa suùt trí tueä hoaëc laø coù theå laø daáu hieäu cuûa loaïn taâm thaàn
thöïc theå.
Khai thaùc tieàn caên gia ñình ghi nhaän luùc tröôùc beänh nhaân soáng ôû Long An, coù meï bò lieät 1/2
ngöôøi phaûi töø naêm 45 tuoåi vaø maát naêm 59 tuoåi sau moät thôøi gian naèm lieät giöôøng. Anh trai cuûa
beänh nhaân cuõng bò lieät 1/2 ngöôøi traùi, ñöôïc chaån ñoaùn ôû beänh vieän tænh laø Tai bieán maïch maùu naõo
naêm 31 tuoåi vaø maát vaøo naêm 49 tuoåi.
Tröôùc moät beänh nhaân nöõ 46 tuoåi, tieàn caên trong gia ñình coù nhieàu ngöôøi bò ñoät quî ôû tuoåi treû,
baûn thaân ñaõ coù nhieàu laàn bò thieáu maùu naõo cuïc boä vaø coù bieåu hieän sa suùt trí tueä kieåu döôùi voû cuøng
vôùi caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa moät hoäi chöùng giaû haønh do bò tai bieán nhieàu laàn, chuùng toâi nghó
nhieàu ñeán tính chaát di truyeàn treân beänh nhaân naøy. Khaûo saùt veà caùc yeáu toá nguy cô nhö tình traïng
ñöôøng huyeát, taêng huyeát aùp, caùc xeùt nghieäm Homocysteine, khaùng theå khaùng phospholipid,
protein C, caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu ñeàu naèm trong giôùi haïn bình thöôøng. Chæ coù 1 laàn nhaäp vieän
ghi nhaän beänh nhaân coù tình traïng taêng ñöôøng huyeát phaûn öùng.
MRI ñöôïc thöïc hieän sau ñoù cho thaáy hình aûnh nhoài maùu naõo caáp taïi vuøng ñænh – chaåm traùi,
nhoài maùu naõo caáp vuøng nhaân ñuoâi - caùnh tay sau bao trong beân traùi. Giaûm ñaäm ñoâ lan toûa vuøng
trung taâm baùn baàu duïc 2 beân baùn caàu nhöng khoâng taêng tín hieäu treân chuoãi xung T2 khueách taùn.
Ngoaøi ra cuõng ghi nhaän oå nhoài maùu loã khuyeát ñoài thò beân traùi (hình 1, hình 2, hình 3).
23
Caùc hình aûnh naøy gôïi yù nhieàu ñeán moät beänh lyù taéc caùc nhaùnh ñoäng maïch naõo coù khaåu kính
trung bình vaø nhoû, bao goàm caùc nhaùnh tuûy, caùc nhaùnh ñaäu vaân cuûa ñoäng maïch naõo giöõa vaø nhaùnh
saâu cuûa ñoäng maïch naõo sau, gaây neân caùc toån thöông nhoài maùu, naõo môùi vaø cuõ. Hình aûnh giaûm
ñaäm ñoä cuûa chaát traéng döôùi voû gôïi yù ñeán moät beänh lyù chaát traéng do nguyeân nhaân ñoäng maïch maïn
tính. Caùc toån thöông theo vò trí ñoäng maïch ñaõ loaïi tröø beänh lyù huûy nuyelin nhö xô cöùng raûi raùc.
Beänh loaïn döôõng chaát traéng (adrenoleukodystrophy hay Metachromatic leukodystrophy) laø moät
beänh di truyeàn do roái loaïn toång hôïp peroxisomal acyl coenzyne A hay Arylsulfatase A xaûy ra ôû
ngöôøi lôùn lieân heä ñeán nhieãm saéc theå X, cuõng coù theå coù bieåu hieän sa suùt trí tueä hay roái loaïn taâm
thaàn kinh vôùi caùc toån thöông chaát traéng lan toûa 2 baùn caàu nhöng khoâng coù caùc oå nhoài maùu vaø coù
toån thöông ôû caùc cô quan khaùc.
Töø yeáu toá gia ñình, bieåu hieän laâm saøng vaø keát quaû MRI, chuùng toâi nghó ñeán moät loaïi beänh lyù
maïch maùu naõo coù tính chaát di truyeàn.
Moät soá roái loaïn di truyeàn coù theå gaây neân ñoät quî thieáu maùu cuïc boä hay xuaát huyeát naõo. Caùc
roái loaïn di truyeàn gaây ra thuyeân taéc naõo laø beänh sa van 2 laù, u nhaøy nhó coù tính chaát gia ñình,
beänh cô tim coù tính chaát gia ñình, u xô cuû baõ ñaäu, beänh lyù roái loaïn daãn truyeàn coù tính chaát gia
ñình. Caùc roái loaïn di truyeàn coù theå gaây neân tai bieán huyeát khoái hay huyeát khoái - thuyeân taéc laø
beänh Homocysteine nieäu, beänh Fabry, beänh loaïn saûn cô sôïi, beänh hoàng caàu hình lieàm, beänh ña
hoàng caàu coù tính chaát gia ñình, beänh lyù Hemoglobine, beänh lyù veà ñoâng maùu (thieáu huït Protein C,
Protein S, yeáu toá hoaït hoùa Plasminogen, yeáu toá XII) vaø moät beänh môùi phaùt hieän gaàn ñaây goïi laø
beänh lyù ñoäng maïch naõo di truyeàn theo töï nhieãm saéc theå troäi vôùi nhoài maùu döôùi voû vaø beänh lyù chaát
traéng (goïi taét laø CADASIL). Coøn caùc roái loaïn di truyeàn coù theå gaây neân xuaát huyeát naõo thì bao
Hình 1 Hình 2
Hình 3