TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
123
ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ QUA XƯƠNG ĐÁ
TRONG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỘT SỐ KHỐI U NỀN SỌ
Phạm Văn Thành Công1, Nguyễn Thế Hào1, Đào Xuân Thành2,
Phạm Quỳnh Trang1, Vũ Tân Lộc1, Khổng Ngọc Minh1,
Dương Văn Thăng1, Lê Ngọc Huy1, Nguyễn Tất Đặng1
TÓM TẮT20
U màng não dốc nền, đỉnh xương đá là
những khối u nằm ở vị trí khó tiếp cận, liên quan
giải phẫu phức tạp, tỷ lệ lấy hết u thấp và di
chứng sau mổ cao. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh
giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não dốc
nền, đỉnh xương đá bằng đường mổ qua xương
đá. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Mô tả tiến cứu trên 25 bệnh nhân u màng não
được phẫu thuật bằng đường mổ qua xương đá
tại khoa PTTK bệnh viện Bạch Mai từ tháng
2/2020 đến tháng 2/2022. Kết quả: Đường trước
xương đá được sử dụng trong 16 trường hợp
(64%), đường mổ kết hợp 9 trường hợp chiếm
36%. 3/9 ca bệnh mài bỏ ống bán khuyên. Đường
kính trung bình khối u trước mổ: 3,82 ± 1,32 cm.
Thời gian phẫu thuật trung bình 352 phút. 18/25
trường hợp loại trừ hoàn toàn khối u (Simpson I-
III) chiếm 72%, 7/25 trường hợp để lại 1 phần
khối u (Simpson IV) chiếm 28%. Thời gian theo
dõi trung bình 7,5 tháng, lần theo dõi gần nhất
cách 3 tháng. Điểm Kanofsky trung bình sau 3
tháng là 91,6 ± 9,3. Kết luận: Đường mổ qua
xương đá an toàn và phù hợp với tất cả u màng
não ở dốc nền 1/3 giữa, dưới và vùng đỉnh xương
1Khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Bạch
Mai
2Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Văn Thành Công
Email: phamthanhcong1985@gmail.com
Ngày nhận bài:
Ngày phản biện khoa học:
Ngày duyệt bài:
đá. Tỷ lệ lấy triệt để khối u cao với tỷ lệ di chứng
thấp.
Từ khóa: u não, sàn sọ, u màng não
SUMMARY
EVALUATE THE SURGICAL
TREATMENT RESULT OF SKULL
BASE TUMOR VIA TRANSPETROSAL
APPROACH
Petroclival menigiomas are the deep-seated
and complicated lesions for approaching with
low rate of tumor removal and high mortility.
Objective: Evaluate the surgical treatment result
of petroclival meningioma via transpetrosal
approach. Method: Prospective observatory
study on 25 patients underwent surgery via
transpetrosal approach at Bach mai hospital from
Febuary 2020 to Febuary 2022. Result: 16/25
(64%) cases were operated via anterior
petrosectomy approach, 9/25 cases (36%) were
operated via combined transpetrosal approach.
3/9 cases were removed semicircular canals. The
pre-op average diameter of the tumor: 2.77 ±
1.32 cm. The average surgical time was 352
minutes. 18/25 cases completely excluded the
tumor (Simpson I-III) accounted for 72%, 7/25
cases subtotal resection (Simpson IV) accounted
for 28%. The average follow-up time was 7.5
months, the most recent follow-up was 3 months.
The mean Kanofsky score after 3 months was 90
± 9.3. Conclusion: The transpetrosal approach is
safe and suitable for all meningioma in the 1/3
middle and lower of clival and petroclival region.
The rate of gross tumor removal is high with a
low rate of mortility.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
124
Keywords: Brain tumor, skull base,
meningioma
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
U màng não dốc nền – đỉnh xương đá
nằm trong khu vực dốc nền, đỉnh xương đá
liên quan với phần trong lều tiểu não, hố
Meckel, hố sọ giữa, khu vực cạnh xoang
hang và các lỗ thông của các dây thần kinh
sọ từ dây III đến dây XII. Đây là vị trí khó
nhất để tiếp cận. Để phẫu tích những khối u
màng não ở vị trí này, có nhiều cách tiếp cận
khác nhau, trong đó kinh điển nhất là đường
mổ sau xoang sigma, tuy nhiên tỷ lệ di chứng
cũng như tử vong còn cao do tổn thương nằm
ở sâu, phẫu trường hẹp, góc tiếp cận không
trực diện với những tổn thương nằm khuất
phía trước bên của thân não, mặt sau xương
đá-dốc nền…
Đường mổ qua xương đá bao gồm đường
mổ trước xương đá, sau xương đá hoặc kết
hợp đã được nghiên cứu và phát triển từ
trong suốt một thế kỷ nay[1]. Đường mổ này
cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội giúp khắc
phục tốt những nhược điểm của những cách
tiếp cận kinh điển[2]–[5]. Tuy nhiên, đây là
một đường mổ mới chỉ mới áp dụng cho
những trung tâm phẫu thuật nền sọ lớn trên
thế giới. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
với mục đích bước đầu đánh giá kết quả phẫu
thuật u màng não vùng dốc nền và đỉnh
xương đã bằng đường mổ qua xương đá.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu 25 bệnh nhân được
chẩn đoán là u màng não dốc nền – đỉnh
xương đá đã được điều trị bằng đường mổ
qua xương đá tại Bệnh viện Bạch Mai từ
2.2020 đến tháng 2.2022
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán là u màng
não dốc nền – đỉnh xương đá, dựa trên đặc
điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ành.
- Được phẫu thuật bằng đường mổ qua
xương đá
- Có đủ hồ sơ bệnh án theo các tham số
nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu
bệnh là u màng não
- Bệnh nhân trên 80 tuổi, có các bệnh lý
toàn thần có thể ảnh hưởng tới kết quả
nghiên cứu
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào
nghiên cứu
Các chỉ tiêu nghiên cứu: Tuổi, giới, các
đặc điểm lâm sàng, đặc điểm khối u, các biến
chứng trong và sau mổ, kết quả lấy hết u và
chất lượng sống sau mổ.
Các chỉ số nghiên cứu được thu thập, xử
lý bằng phần mềm SPSS
Kỹ thuật phẫu thuật bằng đường mổ
phối hợp trước – sau xương đá
- Bệnh nhân nằm ngửa, cố định đầu trên
khung Mayfield, xoay sang bên 80 độ, ngửa
30 độ, kê độn vai cùng bên
- Rạch da theo đường vòng cung xuất
phát từ dưới mỏm chũm 2cm, vòng ra sau tai,
cách bờ sau xương chũm 3cm.
- Mài toàn bộ phần xương chũm phía
trước xoang sigma, mở xương ra sau xoang
sigma 2cm
- Cắt xoang tĩnh mạch đá trên 1/3 trước,
mở lều tiểu não đến hết bờ tự dọ ở sát xoang
Meckel
- Đốt, cắt chân khối u màng não đỉnh
xương đá và dốc nền, lấy u từ bên trong, bóc
tách khối u khỏi thân não, các dây thần kinh
sọ và mạch máu chính.
- Vá kín màng cứng, gia cố bằng mỡ
dưới da bụng, bịt các thông bào chũm bằng
sáp sọ, vá kín lại cân cơ và da đầu.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
125
Bộc lộ 1 phần xoang ngang và xoang sigma, mở màng cứng trên – dưới lều
nhằm bộ lộ toàn bộ dốc nền đoạn 2/3 trên
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi có 25 bệnh nhân, trong đó có 10 nam, 15 nữ. Tuổi trung bình
của bệnh nhân trong nghiên cứu là 49,5 (23-72).
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1. Các triệu chứng chính khi bệnh nhân nhập viện
Lý do nhập viện
Tần suất
Tỷ lệ (%)
Thời gian khởi phát
Hội chứng tháp
3
3/25 (12%)
2 tháng
Bênh lý thần kinh V
20
20/25 (80%)
12 tháng
Đau đầu
23
23/25 (92%)
2 tháng
Chóng mặt
10
10/25 (40%)
15 tháng
Ù tai/ Nghe kém
8
8/25 (32%)
15 tháng
Khó nuốt
2
2/25 (8%)
< 1 tháng
Nhìn mờ/ nhìn đôi
3
3/25 (12%)
< 1 tháng
Nhận xét: các triệu chứng liên quan đến
bệnh lý dây V và đau đầu là nguyên nhân
chính khiến bệnh nhân đến khám, chiếm 80
và 92%
3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.1. Đường mổ: Cả 25 bệnh nhân đều
được phẫu thuật lấy u bằng đường mổ qua
xương đá
Bảng 3.2. Đường mổ
Đường mổ
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
Trước xương đá
16
64%
Phối hơp trước – sau xương đá
9
36%
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
126
3.2.2. Biến chứng trong mổ: Không có
biến chứng chảy máu hay tổn thường thần
kinh nào đáng kể trong quá trình phẫu thuật.
3.2.3. Thời gian phẫu thuật và mất máu
trong mổ: Lượng máu mất trong mổ trung
bình, tất cả đều dưới 500ml, thời gian phẫu
thuật trung bình 352 phút trong đó nhóm
trước xương đá đơn thuần 270 phút, nhóm
đường mổ kết hợp 537 phút
3.2.4. Kết quả chụp kiểm tra sau mổ:
Mức độ lấy hết u trên phim cộng hưởng
từ sau mổ
- Lấy hết u: 18/25 bệnh nhân ( 72%)
- Lấy gần hết u: 6/25 bệnh nhân ( 25%)
- Lấy bán phần u: 1/25 bệnh nhân (4%)
Nhận xét: Tỷ lệ lấy hết u là 72%, bán
phần là 4%
3.2.5. Chất lượng sống sau phẫu thuật:
Bảng 3.3. Chất lượng sống sau mổ theo thang điểm Karnofsky
Điểm Karnofsky
Tỷ lệ %
60
4
80
8
90
52
100
36
Trung bình
91,6
Nhận xét: Điểm Karnofsky 100 là 36%,
trung bình là 91,6 điểm
IV. BÀN LUẬN
4.1. Các triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng liên quan đến chức năng của
dây thần kinh V xuất hiện ở 80% trường
hợp. Các tác giả Fukaya và Yoshida cũng
đưa ra các kết quả nghiên cứu lần lượt là
61,8% và 70% bệnh nhân có triệu chứng liên
quan đến chức năng dây thần kinh V[7]
Triệu chứng đau dây thần kinh V chiếm
66,7% . Theo Day và Fukushima, phần lớn
bệnh nhân đau dây V là do khối u làm tổn
thương lớp vỏ Myelin của sợ thần kinh hoặc
là do khối u gây tác động vào vùng chuyển
tiếp của dây thần kinh V ở mặt trước cầu não
chứ không phải do thần kinh V bị chèn
ép.[6]
4.2. Lựa chọn đường mổ
4.2.1. Đường mổ trước xương đá
Đường mổ này thích hợp với những khối
u có kích thước nhỏ và trung bình có đường
kính lớn nhất dưới 4 cm, trong đó ranh giới
dưới của khối u không vượt quá bờ dưới của
ống tai trong. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, chỉ có 32 % khối u thuộc nhóm đường
kính trên 4cm.
Ưu điểm: 1. Kỹ thuật mở sọ dễ thực hiện,
2. Phần u ở hố sọ giữa được tiếp cận một
cách dễ dàng, 3. Phần u ở hố sọ sau và góc
cầu có thể tiếp cận thuận lợi qua chỗ mở
rộng ở đỉnh xương đá.
Đường mổ này có một số nhược điểm:
khi khối u phát triển lan rộng ở hố sau,
vùng góc cầu làm giới hạn phẫu trường dẫn
đến giảm khả năng đánh giá và thao tác lấy
u. Một số tác giả khác còn lựa chọn phẫu
thuật thì hai cho phần u nằm ở hố sau. Đóng
màng cứng sau khi lấy u phức tạp, nguy cơ
rò dịch não tuỷ và viêm màng não.
4.2.2. Đường mổ phối hợp trước và sau
xương đá
Trường hợp khối u có kích thước lớn hơn
4 cm, bờ dưới khối u nằm thấp dưới bờ dưới
ống tai trong, lỗ tĩnh mạch cảnh, khả năng
tiếp cận đơn thuần bằng đường mổ trước
xương đá bộc lộ nhiều hạn chế. Trường hợp
này chúng tôi sử dụng đường mổ phối hợp
trước và sau xương đá nhằm tạo thêm không
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
127
gian, tăng khả năng lấy triệt để khối u. Quan
điểm trên đã được một số tác giả trên thế giới
đề cập tới trong các báo cáo trước đây như
Al-Mefty hay Hakuba[2], [3], [9]
Các ưu điểm chính của đường mổ phối
hợp bao gồm 1. Cung cấp một phẫu trường
đủ rộng, 2. Kiểm soát sớm nguồn cấp máu, 3.
Bảo tồn tổ chức thân não và các dây thần
kinh sọ. Nhược điểm chính nằm ở thời gian
phẫu thuật kéo dài và nguy cơ rò dịch não
tủy sau mổ (3/25 bệnh nhân, chiếm 12%).
4.3. Các biến chứng sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12
bệnh nhân xuất hiện biến chứng mới sau
phẫu thuật, trong đó liệt mặt chiếm 40%, tê
mặt chiếm 20%. So sánh với y văn, tỷ lệ biến
chứng dao động khoảng từ 4-18%. Nghiên
cứu của Yoshida nằm 1999, tỷ lệ biến chứng
là 74%, Konovalov năm 1996 là 87%. Có thể
nói rằng với hiểu biết sâu sắc hơn về nền sọ
giữa, các phương tiện phẫu thuật tốt hơn
(khoan mài, kính vi phẫu, định vị thần kinh
trong mổ), tỷ lệ biến chứng hiện nay của
đường mổ qua mặt trước xương đá giảm đi
một cách rõ rệt.[7], [10]
Rò dịch não tủy là một trong các biến
chứng thường gặp với đường mổ qua xương
đá, có nhiều báo cáo trên thế giới ghi nhận tỷ
lệ 15-40% [2], [3]. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, tỷ lệ rò dịch não tủy 12%, trong đó
có 2 trường hợp phải mổ lại để vá rò, 1
trường hợp điều trị dẫn lưu thắt lưng.
4.4. Tỷ lệ lấy hết u
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 72%
lấy hết u, 4 % lấy bán phần. Kết quả này
thấp hơn so với một số nghiên cứu gần đây
của các tác giả trên thế giới như Al-Mefty
82%, Bambakidis là 86,7%. Một số yếu tố
ảnh hưởng tới việc lấy hết u là những khó
khăn trong việc bộc lộ u và phần u liên quan
tới xoang tĩnh mạch hang. [11]
Phim chụp cộng hưởng từ T1 tiêm thuốc trước mổ cho thấy: khối u màng não phải lan từ
hố sọ sau qua đỉnh xương đá vào xoang Meckel và hố sọ giữa