TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bùi Thị Thu Hà (2007). Nhiễm khuẩn đường sinh
sản ở phụ nữ từ 19- 49 tuổi phường mai Dịch, Hà Nội
năm 2005. Tạp chí Y hc thực hành; 12: 93-96.
2. Faré PB, Allio I, Monotti R, et al. (2018). Fitz-
Hugh-Curtis Syndrome: A Diagnosis to Consider in
a Woman with Right Upper Quadrant Abdominal
Pain without Gallstones. Eur J Case Rep Intern
Med; 5(2): 000743.
3. Le Moigne F, Lamboley JL, Vitry T , et al.
(2009). Usefulness of contrast-enhanced CT scan
for diagnosis of Fitz-Hugh-Curtis syndrome.
Gastroenterol Clin Biol; 33(12): 1176-8.
4. Nadja Gp, Liana RC, Jeffrey RJ (2004). Fitz
Hugh–Curtis syndrome: a diagnosis to consider in
women with Right Upper Quadrant pain. Cleveland
Clin J Med; 4(3): 233–239
5. Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, et al. (2003).
Fitz-Hugh-Curtis syndrome. radiologic manifestation.
J Comput Assist Tomogr; 27: 786–91.
6. Ricci P, Lema R, Solá V, et al. (2008). Fitz-Hugh-
Curtis syndrome: Three cases of incidental diagnosis
during laparoscopy. J Obstet Gynaecol; 28(3): 352-4.
7. Ris HW (1984). Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis
syndrome). J Adolescent Health Care; 5: 272-276.
8. Takata K, Fukuda H, Umeda K (2018). Fitz-Hugh-
Curtis syndrome in a man positive for Chlamydia
trachomatis. Clin J Gastroenterol; 11(4): 338-342.
9. Van Dongen PW (1993). Diagnosis of Fitz-Hugh-
Curtis syndrome by ultrasound. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol; 50(2): 159-62.
10. Wang PY, Zhang L, Wang X, et al. (2015).
Fitz-Hugh-Curtis syndrome: clinical diagnostic value
of dynamic enhanced MSCT. J Phys Ther Sci;
27(6): 1641–1644.
11. You JS, Kim MJ, Chung HS, et al. (2012).
Clinical features of Fitz-Hugh-Curtis Syndrome in the
emergency department. Yonsei Med J; 53(4): 753-8.
ỨNG DỤNG THIẾT BỊ ĐO LIỀU DOLPHIN TRONG ĐẢM BẢO
CHẤT LƯỢNG XẠ TRỊ TẠI BỆNH VIỆN K
Lê Văn Tình1, Nguyễn Tiến Quang1
TÓM TẮT32
Mục tiêu: Nhằm đánh giá thực tế triển khai thiết
bị mới trong đảm bảo chất lượng xạ trị tại bệnh viện
K. Đối tượng và phương pháp: 30 kế hoạch IMRT,
VMAT tại các vùng đầu cổ, vùng thân, vùng khung
chậu trên máy gia tốc VesaHD được thực hiện kiểm
tra trước điều trị trên thiết bị Dolphin với phần mềm
COMPASS và thiết bị Matrixx cùng phần mềm MyQA
patient theo các tiêu chí đánh giá theo hiệp hội Y Vật
lý Mỹ, Châu Âu (TG119, ESTRO2008) 3%/3mm, 2%/
2mm,1%/1mm tại các vùng. Kết quả: kế hoạch được
tính toán trên phần mềm lập kế hoạch Monaco có kết
quả tương xứng khi kiểm tra trên phần mềm độc lập
COMPASS theo các tiêu chí trong hướng dẫn thực
hành của hiệp hội Y Vật lý Mỹ số 119 (TG119). Các kế
hoạch được kiểm tra trên thiết bị Dolphin và thiết bị
Matrixx 3%/3mm tổng thể và tại các vùng đầu cổ,
thân, khung chậu lần lượt là 98.25±1.42 và 96.19±
2.99; 97.94 ± 1.11 và 95.99 ± 3.43; 98.23± 10.3 và
96.46± 2.91; 98.23±10.3 và 96.46±2.91. Kết luận:
Thiết bị đo liều Dolphin cho kết quả cao hơn khi so
sánh các bản đồ liều 2D với thiết bị đo liều Matrixx.
Qua đó, đưa ra được giới tin cậy (confidence limit) và
hướng xử trí (action level) khi thực hiện trong thực tế
lâm sàng. Phần mềm COMPASS cùng với thiết bị
Dolphin là công cụ giúp kiểm tra kế hoạch tính toán
bằng 1 phần mềm độc lập cũng như kiểm tra kế
hoạch 3D trước điều trị.
1Bệnh viện K
Chịu trách nhiệm chính: Lê Văn Tình
Email: tinhbvk@gmail.com
Ngày nhận bài: 6.2.2020
Ngày phản biện khoa hc: 7.4.2020
Ngày duyệt bài: 13.4.2020
SUMMARY
APPLICATION OF DOLPHIN DOSIMETER IN
ENSURING RADIATION QUALITY IN K HOSPITAL
Objectives: To evaluate the actual
implementation of new equipment to ensure the
quality of radiotherapy at K hospital. Subjects and
methods: 30 plans of IMRT and VMAT in the head,
neck, trunk and upper pelvis areas on the VesaHD
accelerators are performed pre-treatment testing on
Dolphin equipment with COMPASS software and
Matrixx equipment and MyQA patient software
according to the evaluation criteria according to
American Association of Physicists in Medicine (TG119,
ESTRO2008) 3%/3mm, 2%/2mm, 1%/1mm in the
regions. Results: the plans which were calculated on
the Monaco planning software has commensurate
results when tested on the COMPASS standalone
software according to the criteria of the American
Association of Physicists in Medicine 119 (TG119)
practical guidelines. The plans were tested on the
Dolphin device and the Matrixx device 3%/3mm
overall and in the head, neck, pelvic area, pelvis,
respectively 98.25 ± 1.42 and 96.19 ± 2.99; 97.94 ±
1.11 and 95.99 ± 3.43; 98.23 ± 10.3 and 96.46 ±
2.91; 98.23 ± 10.3 and 96.46 ± 2.91. Conclusion:
The Dolphin dosimeter provides higher results when
comparing 2D dose maps with the Matrixx dosimeter.
Thereby, it is given the confidence limit and the
direction of action in clinical practice. COMPASS
software with a Dolphin device is a tool to check the
calculation plan with independent software as well as
check the 3D plan before treatment.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là một trong những phương pháp cơ
bản và hiệu quả trong điều trị nhiều loại ung
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
132
thư. Với những khối u nằm gần các tổ chức nguy
cấp, kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT và kỹ
thuật xạ trị điều biến thể tích cung tròn VMAT
được sử dụng ngày càng phổ biến trong lâm
sàng. Những kĩ thuật này cho phép tạo phân bố
liều cao phù hợp tại thể tích u và giảm liều
nhanh chóng tới các tổ chức nguy cấp liền kề. Sở
dĩ có việc kiểm định giữa tính toán mô phỏng và
việc thực hiện thực tế của máy vì kế hoạch
IMRT, VMAT khá là phức tạp [1], tổng liều phát
lớn (MU: Monitor Units), việc tính toán mô phỏng
được thực hiện trên cơ sở dữ liệu ban đầu của
máy (baseline) có thể có sai khác một cách hệ
thống (có xu hướng rõ rệt theo thời gian) hoặc
sai khác ngẫu nhiên (liên quan đến tính ổn định
của hệ thống máy), tính đến thời điểm hiện tại.
Hiện nay, trên thị trường có rất nhiều các thiết
bị thương mại sử dụng trong kiểm tra kế hoạch
trước điều trị để đảm bảo khả năng thực thi của
máy gia tốc với các phương pháp đo liều 1D, 2D,
3D [2,3]. Các thiết bị này thường đo và thu thập
xử lý số liệu dựa trên công cụ phân tích là phân
tích Gamma (đánh giá qua tiêu chí gamma index
và gamma pass rate). Một vấn đề cần đặt ra là:
Với mỗi thiết bị đo liệu có cho ra kết quả về chỉ số
gamma và gamma pass rate là giống nhau khi
thực hiện cùng một phương pháp đo liều?[4], Nếu
không giống nhau thì cái nào là đúng?, Cái nào
sai? Người thực hiện sẽ chấp nhận kết quả nào
khi kiểm tra kế hoạch trước điều trị?. Chúng ta
vẫn biết, các thiết bị thương mại đo liều, QA trước
và trong điều trị khi chúng ta mua đều được cấp
phép sử dụng trong xạ trị. Vậy lí do tại sao lại có
sự khác biệt như vậy. Điều này được chỉ ra trong
tài liệu hướng dẫn của hiệp hội Y Vật lý Mỹ
(AAPM) trong báo cáo 119 (TG119) về việc thực
hiện commissioning hay thiết lập kiểm tra thiết bị
đo liều dùng trong QA kế hoạch nhằm xác định
giới hạn tin cậy của thiết bị đo (the local
confidence limit) so sánh với confidence limit được
đưa ra trong TG119 và đưa ra mức xử trí (action
level)[5] khi sử dụng từng loại thiết bị trong kiểm
tra kế hoạch trước điều trị.
Tại bệnh viện K, việc thực hiện các kế hoạch
IMRT, VMAT ngày càng phổ biến, việc QA trước
điều trị được thực hiện theo phương pháp đo
liều 1D (sử dụng buồng ion hóa), và 2D (sử
dụng Matrix, iba) [6], cũng như mong muốn
chuẩn hóa các quy trình kĩ thuật đặc biệt ngay từ
những thiết bị mới trang bị. Thiết bị đo liều
Dolphin được trang bị trong dự án các máy gia
tốc mới, dùng trong đảm bảo chất lượng trước
và trong xạ trị sắp được đưa vào sử dụng. Do
đó, chúng tôi nhận thấy tính cấp thiết của việc
xây dựng một quy trình sử dụng thiết bị đo liều
trước khi đưa vào sử dụng tại Khoa cũng như
thực hiện trên các bệnh nhân.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
được thực hiện tại khoa Vật lý xạ trị - Bệnh viện
K trong thời gian từ tháng 3/2019 - 12/2019.
2. Đối tượng nghiên cứu: Các kế hoạch
được chỉ định thực hiện kĩ thuật IMRT hoặc
VMAT, thiết bị đo Dolphin[7,8], Matrixx, máy gia
tốc VesaHD.
*Thiết bị đo liều Dolphin
Dolphin là một thiết bị đo liều cho phần mềm
COMPASS. Nó là một hệ thống ma trận các
detector bố trí trên một mặt phẳng có thể thực
hiện kiểm tra liều trước và trong điều trị. Thiết bị
này được gắn trực tiếp trên đầu máy điều trị và
hệ thống thu nhân thông tin trên phần mềm máy
tính qua mạng wifi hoặc mạng LAN.
Hình 1 Thiết bị Dolphin
Dolphin gồm 1514 cảm biến (sensors) trong
đó có 1513 buồng ion hóa phẳng song song và 1
diode được đặt ở cạnh, được sắp xếp thành
mạng lưới. thể tích nhạy của các buồng ion hóa
là 0.016cc
Hình 2 Mặt phẳng detector trên Dolphin
Vùng hoạt động đo đạc của detector là 24cm
x 24 cm. Độ phân giải không gian là 5 mm với
trường chiếu 14 cm x14 cm và 10 mm trong
vùng ngoài trường chiếu 14 cm x 14 cm. Phần
mềm COMPASS là hệ thống phần mềm dựa trên
thuật toán Collapsed cone convolution, nó yêu
cầu các thông tin của đầu máy gia tốc để tính
toán như một hệ thống TPS. Có thể coi phần
mềm này là hệ thống TPS cũng như là trái tim
của phương pháp này. Nó cung cấp cả việc tính
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
133
toán kế hoạch điều trị trên một hệ thống TPS
độc lập. Điều này giúp kiểm tra được sự hoạt
động của hệ thống TPS đang được sử dụng.
Thiết bị này còn tái tạo lại các phân bố liều theo
không gian 3 chiều của các vùng thể tích từ kết
quả đo đạc được.
❖
Hệ thống Matrixx Evolution
Hệ thống Matrixx Evolution gồm 1020 buồng ion hóa phẳng song song, vùng hoạt động của
matrix là 24.4 cm x 24.4 cm
Hình 3 Thiết bị Matrix với phantom Mini, phân mềm myQA patient
3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm.
4. Cỡ mẫu và chọn mẫu: Dự kiến 30 kế
hoạch điều trị tại các vùng: đầu cổ, vùng thân,
vùng khung chậu.
5. Công cụ nghiên cứu và kỹ thuật thu
thập thông tin: Các kế hoạch được thực hiện
lập trên phần mềm Monaco.
- Với Matrixx: kế hoạch sau khi lập được thực
hiện tạo kế hoạch QA, sau đó xuất mặt phẳng
liều và import vào phần mềm myQA patient.
Thiết lập hệ thống matrix và phantom Mini và
máy tính chuyên dụng, phát tia trên máy gia tốc
đồng thời thu thập dữ liệu vào thiết bị matrix,
sau đó sử lí dữ liệu trên myQA patient.
- Với Dolphin: kế hoạch sau khi lập xong được
export toàn bộ gồm CT, RT plan, RT image,
DVH. Import vào phần mềm COMPASS, tái tạo
kế hoạch 3D trên phần mềm COMPASS, so sánh
kế hoạch sau khi tái tạo và kế hoạch trên phần
mềm Monaco. Thiết lập hệ thống tiến hành phát
tia điều trị và thu thập dữ liệu. Xử lí tái tạo 3D từ
bộ dữ liệu vừa thu thập được, so sánh với kết
quả trên TPS. Các kế hoạch được đo liều với
thiết bị Dolphin và Matrixx được thực hiện cùng
1 ngày để giảm sai số thăng giáng của hệ thống
máy. Thu thập các số liệu trên hai thiết bị và tiến
hành so sánh đánh giá.
6. Phân tích số liệu: Việc so sánh kết quả
đo liều 2D hoặc 3D giữa các phân bố liều tính
toán mô phỏng với phân bố liều đo được
(reference) thông thường được thực hiện thông
qua các thuật toán so sánh và tiêu chí so sánh.
Thông thường, mỗi một điểm/ta độ (pixel) trên
phân bố liều đo được sẽ được lấy làm tham
chiếu để so sánh với một tập hợp các điểm trong
phạm vi ta độ tương ứng với bán kính 3mm
trên phân bố liều tính toán để tìm điểm có chênh
lệch về liều lượng ≤ 3%, nếu lấy tiêu chí chỉ số
so sánh là GI (3%, 3mm). Nếu GI ≤ 1 thì có thể
coi như là tìm được ta độ (pixel) trên phân bố
liều tính toán giống như trên ta độ đo thực tế.
Nếu GI >1 thì việc so sánh thất bại (failed).
Thông thường, nếu có trên 95% các điểm (pixel)
có GI ≤ 1 thì 2 bản đồ liều được coi là giống
nhau, nghĩa là ứng với GPR (Gamma Passing
Rate) 95%.
Nếu y≤1 (Đạt), y> (Không đạt).
Dc : Là liều tính toán
Dm : Là liều đo đạc
∆D : Là sai khác liều tính toán với liều đo đạc
DTA : Là khoảng cách giới hạn
rm : Là vị trí của điểm đo đạc
rc : Là vị trí không gian của phân bố tính toán
ứng với điểm đo đạc
GPR = [(Số điểm có) / (Tổng số điểm đo)] x
100 (%).
Từ kết quả thống kê đưa ra giói hạn tin cậy
và hướng xử trí khi sử dụng thiết bị Dolphin.
7. Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu
được thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên
cứu của Bệnh viện K.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả đánh giá 30 phân bố liều 2D trên
thiết bị Matrix và Dolphin.
Bảng 1. Đánh giá GPR và tính toán
confidence limit cho các kế hoạch với tiêu
chí ( 3%/3mm)
Tiêu chí
IMRT/VMAT
GPR(Matrix)
IMRT/VMAT
GPR(Dolphin)
Trung bình
96.19
98.25
Độ lệch chuẩn
2.99
1.42
Hầu hết các kết quả GPR của hai thiết bị trên
phân bố liều 2D đều cho kết quả gần tương tự
nhau, do đó việc đánh giá liều 2D trên Dolphin
vẫn được đánh giá theo các tiêu trí đã được công
vietnam medical journal n02 - APRIL - 2020
134
bố Estro 2008 và AAPM TG 119. Tuy nhiên có sự
bất thường trong một số trường hợp với các khối
u thể tích nhỏ. khi thực hiện QA với matrix cho
kết quả không đạt. Tuy nhiên, thực hiện trên
Dolphin lại cho kết quả đạt với giá trị GPR cao.
(89% và 99.5% trên Dolphin). Điều này có thể
được giải thích bởi độ phân giải không gian của
các thiết bị là khác nhau. Cụ thể thiết bị Dolphin
có độ phân giải tốt hơn, buồng ion hóa lại là loại
thích hợp cho đo kiểm tra các trường chiếu nhỏ
(theo TRS 483). Do đó, dữ liệu các khối u nhỏ,
các trường chiếu nhỏ sẽ thích hợp khi đo với thiết
bị Dolphin để đảm bảo tính chính xác. Điều này
cũng giải thích cho việc thiết bị Dolphin được sử
dụng trong các phép kiểm tra đảm bảo chất lượng
cho các kế hoạch xạ phẫu và xạ trị lập thể.
Các thể tích PTV sau khi đo đạc và tái tạo
trên phần mềm COMPASS đều cho thấy giá trị
V100% (100% liều chỉ định) bao phủ trên 95%
thể tích. Cụ thể trung bình các kế hoạch là
V100% là 98.79% với độ lệch chuẩn là 1.42.
Đánh giá GPR và tính toán confidence limit
cho các kế hoạch với tiêu chí (3%/3mm)
a)
Vùng đầu cổ
Bảng 2. Đánh giá GPR và tính toán
confidence limit cho các kế hoạch với tiêu chí
(3%/3mm)
Tiêu
chí
IMRT/VMAT GPR
(Matrix)
IMRT/VMAT
GPR (Dolphin)
Trung
bình
95.99 ± 3.43
97.94 ± 1.11
Bảng 3 Kết quả đo, tái tạo trên phần mềm COMPASS một số cơ quan và vùng tổ chức
đầu cổ. Sự chênh lệch giữa tính toán và đo đạc thực tế (cGy).
PTV D99%
L len
R len
L optic nerve
R optic
nerve
L eye
R eye
78.64
190.59
213.83
172.15
154.42
139.37
70.29
43.09
127.83
157.75
157.23
93.67
87.65
55.66
optic chiasm
oral cavity
Pituitary
true vocal cord
brainstem
Cord
76.52
179.92
169.26
77.41
164.67
81.92
62.27
149.81
106.16
54.41
221.27
54.89
Các kết quả sau khi đo đạc so sánh giữa kết quả tái tạo và kết quả trên TPS cho thấy có sự chênh
lệch 1-2Gy tùy từng vùng tổ chức. Các tổ chức càng nhỏ giá trị chênh lệch có thể lên tới 30% - 50%.
Sở dĩ có sự chênh lệch lớn ở các vùng thể tích nhỏ là bởi độ phân giải trên TPS tốt hơn độ phân giải
trên đo đạc (3mm và 5mm). Ngoài ra, một số các thiết bị cố định chưa được mô phỏng chi tiết giữa
tính toán mô phỏng và đo đạc thực tế, liều lối ra cũng như độ phức tạp của kế hoạch cũng góp phần
vào sai số này.
Hình 4 Minh họa so sánh tính toán trên MyQA và COMPASS cho khối u nhỏ.
b)
Vùng thân
Bảng 4. Đánh giá GPR và tính toán confidence limit cho các kế hoạch với tiêu chí
(3%/3mm)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 489 - THÁNG 4 - SỐ 2 - 2020
135
Tiêu chí
IMRT/VMAT GPR (Matrix)
IMRT/VMAT GPR (Dolphin)
Trung bình
96.16±2.94
(Dolphin)
Bảng 5 So sánh sự chênh lệch của một số cơ quan giữa đo đạc thực tế và tính toán TPS
vùng ngực (cGy).
Tiêu chí
PTV D99%
cord
lung
Heart
Trung bình
96.77
82.36
38.90
85.62
Độ lệch chuẩn
31.81
56.44
27.91
51.62
c)
Vùng tiểu khung
Bảng 6. Đánh giá GPR và tính toán confidence limit cho các kế hoạch với tiêu chí
(3%/3mm)
Tiêu chí
IMRT/VMAT GPR (Matrix)
IMRT/VMAT GPR( Dolphin)
Trung bình
96.46±2.91
98.23±10.3
Bảng 7. So sánh sự chênh lệch của một số cơ quan giữa đo đạc thực tế và tính toán
TPS vùng khung chậu (cGy).
Tiêu chí
PTV D99%
small bowel
bladder
Rectum
Trung bình
143.08
113.02
111.84
150.36
Độ lệch chuẩn
115.08
27.99
47.67
33.42
d)
Kết quả so sánh GPR cho từng vùng với các tiêu chí khác nhau
Bảng 8. So sánh GPR cho các vùng đầu cổ, vùng thân, vùng khung chậu theo các tiêu
chí 2%/2mm, 1%/1mm trên các thiết bị Matrix và Dolphin.
Tiêu chí
Matrixx
Dolphin
Đầu cổ
2%/2mm
86.5±5.93
94.11±2.3
1%/1mm
56.7±8.46
73.6±10.73
Vùng thân
2%/2mm
86.41±5.55
96.1±3.77
1%/1mm
56.33±10.84
78.47±16.83
Tiểu khung
2%/2mm
86.07±5.83
94.69±2.05
1%/1mm
55.45±8.41
72.33±10.3
e)
Đánh giá kế hoạch tính toán trên phần mềm COMPASS ( Computed dose) so với TPS
Tùy từng vùng cụ thể mà giá trị trung bình của các vùng có sự sai khác nhau ± 0-3 Gy. giá trị này
tương đương với báo cáo Johannes Thoelking và cs năm 2015[3].
Hình 5 Minh họa sự sai khác giữa TPS và tính toán trên COMPASS.
IV. BÀN LUẬN
Thiết bị đo liều Dolphin cùng hệ thống phần
mềm COMPASS được đưa vào sử dụng tại bệnh
viện K từ giữa năm 2019 với các nghiên cứu
bước đầu trước khi thiết bị được sử dụng thông
dụng trong các quy trình tại bệnh viện. Thiết bị
đã được thực hiện trên các kế hoạch khác nhau
cho từng vùng để lấy được các kết quả bước đầu
sử dụng, đưa ra các ưu nhược điểm của thiết bị
cho từng ca bệnh. Qua nghiên cứu cũng cho
thấy rằng. Thiết bị Dolphin khi thực hiện kiểm
định 2D có thể hoàn toàn dựa theo các nghiên
cứu của thế giới như ESTRO 2008 và AAPM
TG119 về kiểm định 2D các kế hoạch IMRT,
VMAT, đây có thể là thiết bị tham chiếu với các
thiết bị hiện có trong khoa cũng như các phương
pháp đo liều 1D với buồng ion hóa FC-65, 2D
như Matrix. Thiết bị Dolphin với ưu điểm vượt