Ngày nhận bài: 21-03-2025 / Ngày chấp nhận đăng bài: 18-04-2025 / Ngày đăng bài: 22-04-2025
*Tác giả liên hệ: Phan Thị Xinh. Bệnh viện Truyền máu Huyết học, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail: bsphanthixinh@ump.edu.vn
© 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn 1
ISSN: 1859-1779
Tổng quan
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;28(5):01-07
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.01
Vai trò của giải trình tự thế hệ mới trong đánh giá bệnh
tồn lưu tối thiểu ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy
Võ Thị Thanh Trúc1, Châu Thúy Hà1, Phan Thị Xinh1,2,*
1Bệnh viện Truyền máu Huyết học, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Bạch cầu cấp dòng tuỷ (AML) là bệnh lý huyết học ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của bạch cầu trong tuỷ
xương và ức chế sự sản xuất các dòng tế bào máu bình thường. Bệnh có sự đa dạng sinh học cao cả về mặt lâm sàng lẫn
quá trình phát triển bệnh. Do đó, việc xác định chính xác các đặc điểm miễn dịch và phân tử là vô cùng quan trọng để định
hướng lâm sàng cho người bệnh. Gần đây, có nhiều bằng chứng cho thấy vai trò quan trọng của dữ liệu về di truyền và đột
biến trong AML, dẫn đến việc cập nhật liên tục các phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các khuyến nghị từ Mạng
lưới Bạch cầu châu Âu (ELN). Để chẩn đoán và theo dõi AML, cần kết hợp giữa dấu ấn miễn dịch và sinh học phân tử. Việc
theo dõi tồn lưu tối thiểu (MRD) có giá trị tiên lượng mạnh mẽ trong AML. Tuy nhiên, sự đa dạng của các đặc điểm phân tử
và hình thái tế bào của AML cũng tạo ra thách thức lớn trong việc thực hiện các xét nghiệm. Bài báo này nhằm mang đến
cái nhìn tổng quan về MRD cũng như vai trò của giải trình tự thế hệ mới (NGS) nhằm chẩn đoán và theo dõi MRD trong bối
cảnh các hướng dẫn mới về chẩn đoán và tiên lượng.
Từ khoá: bạch cầu cấp dòng tuỷ; AML; NGS; MRD
Abstract
THE ROLE OF NEXT-GENERATION SEQUENCING IN ASSESSMENT OF
MINIMAL RESIDUAL DISEASE IN ACUTE MYELOID LEUKEMIA
Vo Thi Thanh Truc, Chau Thuy Ha, Phan Thi Xinh
Acute myeloid leukemia (AML) is a malignant hematologic disorder characterized by the abnormal proliferation of
leukocytes in the bone marrow, which inhibits the production of normal blood cell lineages. The disease exhibits
significant biological heterogeneity in both clinical presentation and disease progression. Therefore, accurately
identifying immunophenotypic and molecular characteristics is crucial for guiding clinical management. Recently,
increasing evidence has highlighted the critical role of genetic and mutational data in AML, leading to continuous
updates in the World Health Organization (WHO) classification systems and recommendations from the European
Leukemia Net (ELN). The diagnosis and monitoring of AML require a combination of immunophenotypic markers and
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5* 2025
2 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.01
molecular biology techniques. Minimal residual disease (MRD) monitoring provides strong prognostic value in AML.
However, the diversity of molecular features and cellular morphology in AML poses significant challenges in the
implementation of these tests. This article aimed to provide an overview of MRD and the role of next-generation
sequencing (NGS) in diagnosing and monitoring MRD within the context of the latest guidelines on AML diagnosis and
prognosis.
Keywords: acute myeloid leukemia; AML; NGS; MRD
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bạch cầu cấp dòng tuỷ (AML: Acute myeloid leukemia)
là bệnh lý huyết học ác tính đặc trưng bởi sự tăng sinh bất
thường của bạch cầu ác tính trong tuỷ xương làm ức chế sự
sản xuất các dòng tế bào máu bình thường. Bệnh có sự đa
dạng sinh học cao cả về mặt lâm sàng lẫn quá trình phát triển
bệnh. Bệnh có tỷ lệ tử vong khá cao với tỷ lệ sống 5 năm là
31,9% dù các tiến bộ về mặt chẩn đoán, theo dõi và điều trị
đã và đang phát triển nhanh chóng [1]. Hằng năm, hơn 300
trường hợp AML mới được chẩn đoán tại bệnh viện Truyền
máu Huyết học cho thấy bệnh chiếm một tỷ lệ không nhỏ và
cần được theo dõi điều trị (số liệu nội bộ). Những năm gần
đây, nhiều tiến bộ trong việc giải mã bản chất các đột biến
gen và di truyền của AML ngày càng được hiểu sâu.
2. DẤU ẤN PHÂN TỬ TRONG BỆNH
LÝ AML VÀ TỒN LƯU TỐI THIỂU
Tại thời điểm chẩn đoán, việc phân loại và đánh giá nguy
cơ cho bệnh AML được thực hiện nhờ vào xét nghiệm tế bào
học tuỷ xương, kiểu hình miễn dịch và các đột biến di truyền
học phân tử. Từ đó, các dấu ấn di truyền tế bào này giúp phân
loại bệnh theo các nhóm nguy cơ tiên lượng riêng biệt giúp
định hướng điều trị như tiên lượng tốt, tiên lượng trung bình
và tiên lượng xấu theo Bảng 1 [2]. Các phân loại gần đây của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization)
và Phân nhóm đồng thuận quốc tế (ICC: International
Consensus Classification) cũng đã tích hợp các đột biến di
truyền vào trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị [3,4].
Chính vì vậy, việc kết hợp của các xét nghiệm về dấu ấn miễn
dịch và di truyền học là vô cùng cần thiết trong chẩn đoán và
theo dõi AML.
Mặc dù đa số người bệnh AML có thể đạt lui bệnh hoàn
toàn (CR: complete remission) về mặt tế bào sau hoá trị liệu
tấn công thì gần một nửa số trường hợp xuất hiện tái phát sau
đó với tiên lượng khá xấu. Tỷ lệ tái phát cao này ngụ ý rằng
sự tồn tại ở mức độ thấp của các quần thể bạch cầu ác tính
còn lại sau điều trị, mà không được phát hiện bởi các phương
pháp theo dõi hình thái học thông thường như xét nghiệm tế
bào học tuỷ xương.
Bảng 1. Phân nhóm nguy cơ bệnh AML theo di truyền
Nhóm nguy
cơ Bất thường di truyền
Tiên lượng
tốt
t(8;21)(q22;q22.1) RUNX1::RUNX1T1
inv(16)(p13.1q22) hoặc t(16;16)(p13.1;q22)
CBFB::MYH11
Đột biến NPM1 không kèm với FLT3-ITD
Đột biến CEBPA bZIP bảo tồn khung đọc
Tiên lượng
trung bình
Đột biến NPM1 có kèm FLT3-ITD
Wild-type NPM1 kèm với FLT3-ITD
t(19;11)(p21.3;q23.3) MLLT3::KMT2A
Các đột biến không được phân loại nguy cơ
thấp hay cao
Tiên lượng
xấu
t(6;9)(p23;q34.1), DEK::NUP214
t(v;11q23.3); tái sắp xếp KMT2A
t(9;22)(q34.1;q11.2), BCR::ABL1
inv(3)(q21.3q26.2) hoặc t(3;3)(q21.3;q26.2);
GATA2, MECOM (EVI1)
t(3q26.2;v)/ tái sắp xếp MECOM(EVI1)
−5 hoặc del(5q); −7; −17/bất thường(17p)
Karyotype phức tạp, monosomal karyotype
Đột biến ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1,
SRSF2, STAG2, U2AF1, hoặc ZRSR2
Đột biến TP53
Trước đây, phân tích sau điều trị thường được thực hiện
theo hình thái học, trong đó CR được định nghĩa là có ít hơn
5% tế bào non ác tính (blast) còn lại trong tủy xương. Tuy
nhiên, các tế bào bạch cầu ung thư tồn tại dưới ngưỡng hình
thái này không bị ảnh hưởng bởi hóa trị liệu và có khả năng
tái xuất hiện gây tái phát bệnh. Việc phát hiện sớm các quần
thể tế bào nhỏ còn tồn tại này có khả năng hướng dẫn nhà
lâm sàng trong việc quyết định thay đổi phương pháp điều
trị và ngăn ngừa bệnh nhân tái phát. Phát hiện bệnh tồn lưu
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
|
3
tối thiểu (MRD: Measurable residual disease) cho phép đánh
giá nguy cơ tái phát với độ nhạy cao và đáp ứng của từng
bệnh nhân đối với điều trị.
MRD được định nghĩa là sự tồn tại của một số lượng nhỏ
tế bào ác tính sau khi điều trị ban đầu, không thể phát hiện
bằng các phương pháp sàng lọc thông thường, nhưng có thể
đo được bằng các công nghệ tinh vi hơn. Các tế bào còn lại
này thường không có dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng của
bệnh, nhưng khi được phát hiện, chúng có thể được sử dụng
như một chỉ số dự đoán hoặc tiên lượng [5].
Từ đó, vai trò của việc theo dõi MRD sau điều trị đã được
chứng minh là một dấu ấn sinh học giúp tiên lượng sống còn
về lâu dài cũng như giúp dự đoán sớm tái phát cho người
bệnh AML. Nhiều nghiên cứu về AML đã cho thấy tầm quan
trọng của đánh giá MRD khi mà MRD và tái phát có mối
tương quan chặt chẽ cũng như ý nghĩa của việc đánh giá
MRD sau giai đoạn tấn công.
3. LỰA CHỌN DẤU ẤN PHÂN TỬ
THEO DÕI MRD
Các dấu ấn để theo dõi MRD được xem là tốt khi nó đặc
hiệu với bệnh, ổn định theo thời gian, liên quan đến tái phát
và giúp định hướng điều trị. Khác biệt với bệnh lý bạch cầu
mạn dòng tuỷ chỉ có một dấu ấn phân tử là BCR/ABL để
theo dõi MRD, AML cho đến nay được xác định có thể xảy
ra hơn 40 đột biến (6).
Mặc dù tất cả các biến thể gây bệnh hoặc có thể gây bệnh
được xác định trong bệnh AML có thể được cân nhắc là
những dấu ấn trong đánh giá MRD, biểu diễn ở Bảng 2, tuy
nhiên, vẫn còn tồn tại các giới hạn trong việc lựa chọn các
đột biến này. Đầu tiên, các đột biến dòng mầm hoặc nghi ngờ
dòng mầm cần được loại ra khỏi panel theo dõi khi có tần
suất xuất hiện hơn 30% như ANKRD26, CEBPA, DDX41,
ETC6, GATA2, RUNX1 và TP53. Ngoài ra, trong các đột
biến soma mắc phải, việc quan trọng là cần phân biệt dòng
tế bào nào là dòng ung thư với các các tế bào thuộc dòng tiền
ung thư của quá trình tạo máu đơn dòng (CH: Clonal
hematopoiesis). Trong quá trình tạo máu đơn dòng tiềm năng
không xác định (CHIP: Clonal hematopoiesis of
indeterminate potential), các đột biến gọi chung là DTA
(DNMT3A, TET2 và ASXL1) thường tồn tại lâu dài sau khi
đạt CR và không liên quan đến nguy cơ tái phát và vì vậy
được loại khỏi các đột biến theo dõi MRD. Tương tự, các
gen đột biến liên quan đến CH không phải DTA (SRF2,
IDH1, IDH2) cũng đã được nhiều nghiên cứu chứng minh
không liên quan đến tái phát. Ngược lại, các đột biến như
NPM1, FLT3, RUNX1 và RAS được xem là các dấu ấn
MRD tốt vì việc phát hiện các đột biến này khi người bệnh
đạt CR giúp tiên lượng nguy cơ cao tái phát khi vẫn còn tồn
lưu của tế bào ác tính. Tuy nhiên, các đột biến của con đường
tín hiệu kinase (FLT3, RAS, KIT) không phải lúc nào cũng
liên quan đến tái phát và vì vậy các đột biến này được khuyến
cáo nên kết hợp với các dấu ấn khác. Chính vì sự phức tạp
trong lựa chọn các marker này, việc lựa chọn xét nghiệm có
thể đánh giá nhiều gen cùng lúc như giải trình tự thế hệ mới
(NGS: next-generation sequencing) là một trong những giải
pháp mang tính chiến lược.
Bảng 2. Ý nghĩa của các dấu ấn phân tử AML
Gen Chẩn
đoán
Tiên
lượng
Điều
trị
FLT3 Không Có Có
IDH1, IDH2 Không Không Có
NPM1, ASXL1, BCOR,
EZH2, SF3B1, SRSF2,
STAG2, U2AF1, ZRSR2
Có Có Không
CEBPA, DDX41, TP53,
RUNX1* Có Có Không
BCORL1, BRAF, CBL,
CSF3R, DNMT3A,
JAK2,KIT, KRAS, NRAS,
NF1, PHF6, PPM1D,
PTPN11, RAD21, SETBP1,
TET2, WT1
Có Không Không
ETV6, GATA2* Có Không Không
Tổ hợp gen Chẩn
đoán
Tiên
lượng
Điều
trị
PML::RARA, BCR::ABL1,
X::RARA Có Có Có
CBFB::MYH11,
RUNX1:RUNX1T1, KMT2Ar,
DEK::NUP214, MECOMr,
NUP98r, KAT6A::CREBBP,
RBM15::MRTFA
Có Có Không
* Không sử dụng làm dấu ấn theo dõi MRD khi nghi ngờ là đột biến dòng
mầm (tần suất allele biến thể cao hơn 30%)
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5* 2025
4 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.01
4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI
MRD
Cho đến hiện tại, không có một phương pháp riêng lẻ nào
dùng để đánh giá MRD trong bệnh AML. Việc đánh giá
MRD dựa vào nhiều phương pháp bổ sung cho nhau, mỗi
phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Các
phương pháp này bao gồm kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy
(FC: flow cytometry) dựa trên kiểu hình miễn dịch, cũng như
các kỹ thuật phân tích di truyền phân tử sử dụng PCR định
lượng (qPCR: quantitative polymerase chain reaction), và
gần đây là NGS hoặc PCR kỹ thuật số (dPCR: digital
polymerase chain reaction) (Hình 1).
Trong hai phương pháp được công nhận và ứng dụng
nhiều hiện nay, qPCR có nhược điểm là dựa vào việc có hoặc
không của các bản sao tổ hợp gen và do đó chỉ áp dụng được
trong một nửa số trường hợp AML. Kỹ thuật đếm tế bào
dòng chảy thì phụ thuộc nhiều vào chất lượng mẫu, trình độ
chuyên môn của người đọc kết quả và thường bị giới hạn bởi
số lượng màu huỳnh quang được sử dụng trong panel xét
nghiệm (thường là 8 đến 12 màu đối với hầu hết các trung
tâm). Vì vậy, nhiều phương pháp xét nghiệm khác đã và đang
được nghiên cứu nhằm tối ưu hóa việc phát hiện MRD, bao
gồm cả việc cải tiến hai kỹ thuật trên. Hiện tại, các kỹ thuật
phân tử như NGS và dPCR là một trong những đột phá đầy
hứa hẹn trong tương lai đang được nghiên cứu.
5. Vai trò của NGS trong đánh giá
MRD
Mặc dù các xét nghiệm dựa trên qPCR /dPCR có độ nhạy
cao trong việc phát hiện MRD của AML mang các đột biến
thường gặp và các tổ hợp gen đặc hiệu với độ nhạy dao động
từ 10–4 đến 10–5 trong hầu hết các trường hợp (và có thể
đến gần 10–6) [7], nhưng khả năng ứng dụng của chúng bị
hạn chế đối với chỉ một số nhóm AML nhất định do thiếu
các dấu ấn phân tử đặc hiệu cho các trường hợp AML còn lại
(Hình 1). Song, NGS cho phép phát hiện đồng thời nhiều đột
biến gen khác nhau và đặc hiệu theo từng bệnh nhân chỉ
trong một xét nghiệm. Phát hiện MRD ở mức độ phân tử
bằng NGS cho phép đánh giá toàn diện và có độ nhạy tương
đối cao về đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân, từ đó cung
cấp thông tin tiên lượng và dự báo quan trọng tiềm năng ở
bệnh nhân AML. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để
đánh giá hiệu quả của việc phát hiện MRD ở mức độ phân
tử trong AML ở người trưởng thành bằng phương pháp NGS
(Bảng 3).
Hình 1. Các phương pháp đánh giá MRD hiện nay [2]
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 5 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.05.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
|
5
Bảng 3. Các nghiên cứu đánh giá MRD trong AML
Tác giả Năm Tiếp cận Cỡ
mẫu
Độ phủ
trung bình
Ngưỡng
MRD (tần
suất alen)
Đột biến dùng
theo dõi MRD Kết luận
Tsai CH
(8) 2021
Giải trình tự mục tiêu:
54 gen liên quan
bệnh bạch cầu cấp
dòng tủy lúc chẩn
đoán, CR, và sau điều
trị củng cố
335 10.550× 0,3%
42 đột biến
không phải DTA
(ngoại trừ gen
CEBPA và FLT3-
ITD)
Khảo sát tồn lưu đột
biến không phải DTA
sau điều trị củng cố có
giá trị tiên lượng hơn
sau tấn công
Kim HJ
(9) 2021
Giải trình tự dựa trên
Amplicon 67 gen lúc
chẩn đoán, trước và
sau ghép tế bào gốc
132 2.406× 0,1%
Tất cả các đột
biến trong
panel, đột biến
DTA và CHIP
trước ghép
Tồn lưu dai dẳng đột
biến DTA và CHIP trước
ghép có liên quan tăng
nguy cơ tái phát sau
ghép
Cappelli
LV (10) 2021
Giải trình tự mục tiêu
63 gen liên quan
bệnh lý ác tính huyết
học lúc chẩn đoán, lui
bệnh, và tái phát
150 100× 1%
Ngoài đột biến DTA,
đột biến các gen
SRSF2, IDH1,
và IDH2 không mang ý
nghĩa tiên lượng xấu ở
người bệnh bạch cầu
cấp dòng tủy có đột
biến gen NPM1
Patkar N
(11) 2021
Giải trình tự 34 gen
với custom NGS panel
bao gồm UMI-based
ECS
201 14.728× 0,05%
NPM1, FLT3,
NRAS, KIT,
IDH1/2, WT1,
RUNX1, GATA2,
U2AF1, PHF6
Kết quả MRD bằng
NGS tương quan với kỹ
thuật đếm tế bào dòng
chảy
Li Y (12) 2023 Giải trình tự 42 gen 128 0,4%
42 đột biến trước
và sau điều trị.
Các đột biến
được xét là MRD
để theo dõi là
các đột biến Tier
I và Tier II (gây
bệnh và có thể
gây bệnh)
Sự tồn tại dai dẳng của
MRD sau điều trị, được
xác định bằng cùng
một xét nghiệm NGS
được sử dụng tại thời
điểm chẩn đoán, là một
biomarker nhạy hơn để
phát hiện MRD so với
các phương pháp
không dựa trên phân tử
truyền thống và có giá
trị tiên lượng đối với
nguy cơ tái phát và tử
vong
Theo dõi MRD ở mức độ phân tử trong bệnh nhân AML
gần đây đã trở nên quan trọng hơn. Do kỹ thuật phân tử được
sử dụng phổ biến nhất là qPCR chỉ có khả năng áp dụng cho
một số nhóm nhỏ bệnh nhân AML nên nhu cầu sử dụng NGS
để theo dõi MRD là rất cấp thiết. Mặc dù vẫn đang trong quá
trình phát triển nhưng NGS-MRD dường như mang lại giá
trị bổ sung rõ rệt cho việc giám sát MRD ở mức độ phân tử.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp này có thể áp
dụng cho hầu hết bệnh nhân AML, dự đoán nguy cơ tái phát
sau điều trị, xác định tiên lượng cá nhân hóa, hỗ trợ xác định
chiến lược điều trị củng cố sau khi hoàn thành liệu pháp
chuẩn, và theo dõi hiệu quả điều trị. Trong nghiên cứu của
Li Y đã sử dụng NGS với panel 42 gen để đánh giá MRD
trước và sau điều trị của bệnh nhân AML [12]. Bệnh nhân
đạt CR-MRD dương tính có thời gian sống toàn bộ ngắn hơn
rõ rệt so với nhóm MRD âm tính (16,8 tháng so với trung vị
chưa đạt).
Hiện tại, phương pháp đếm tế bào dòng chảy vẫn là lựa
chọn hàng đầu để đánh giá MRD. Tuy nhiên, các xét nghiệm
đếm tế bào dòng chảy hay phân tích di truyền phân tử đều có
các nguyên lý và giới hạn riêng. Vì vậy, việc kết hợp nhiều
phương pháp trong đánh giá MRD đã và đang được áp dụng
trong nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Patkar N, 201
bệnh nhân AML được đánh giá MRD bởi cả hai phương
pháp FC và NGS sau điều trị tấn công và tăng cường [11].
Việc phát hiện MRD bằng NGS tương đương với FC ở hơn