Vai trò của xét nghiệm trong điều trị bệnh sốt rét
Một hội nghị tư vấn kỹ thuật đã được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) triệu
tập vào các ngày 25-26 tháng 10 năm 2004 để thảo luận về vai trò của xét nghiệm
trong điều trị bệnh sốt rét (SR), và báo cáo của hội nghị này đã được công bố năm
2006 trong một tài liệu dầy 40 trang có tựa là “The role of laboratory diagnosis to
support malaria disease management – Focus o*n the use of rapid diagnostic tests
in areas of high transmission” (WHO/HTM/MAL/2006.1111).
Nhằm mục đích phổ biến ý kiến của các chuyên gia đã tham gia hội nghị, chúng
tôi xin trích dịch một số khuyến cáo và kết luận của hội nghị.
Trong tình hình hiện nay ở các tỉnh thuộc khu vực phía Nam, các que thử chẩn
đoán nhanh đã được triển khai tuy chưa rộng rãi và vai trò của xét nghiệm phát
hiện SR qua kính hiển vi có phần nào giảm vì nhiều nguyên nhân (biến động xét
nghiệm viên, trang thiết bị thiếu và cũ, kết quả xét nghiệm dương tính giảm…), hy
vọng những khuyến cáo và kết luận của hội nghị này sẽ giúp cho những người làm
công tác phòng chống SR hiện nay quan tâm hơn đến vai trò của xét nghiệm trong
bệnh SR.
Một số khuyến cáo của hội nghị:
1. Chẩn đoán ký sinh trùng ở các tuyến khác nhau trong hệ thống y tế:
Việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác bệnh SR là chìa khóa cho việc
điều trị có hiệu quả, hướng dẫn xử trí các trường hợp sốt và làm giảm sử dụng
không cần thiết các thuốc SR. Việc chẩn đoán bệnh SR với độ nhạy cao là quan
trọng ở mọi tuyến, và là cần thiết cho những đối tượng dễ mắc SR nhất, một bệnh
cấp tính có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong.
Khẳng định chẩn đoán lâm sàng về mặt ký sinh trùng phải là một phần của
thực hành lâm sàng tốt nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc y tế.
Các phòng xét nghiệm soi tìm SR bằng kính hiển vi hiện đang có cần được
củng cố. Khi không thể soi kính hiển vi thì phải sử dụng các que thử chẩn đoán
nhanh và phải có các hệ thống đảm bảo chất lượng thích hợp.
Việc đảm bảo chất lượng của soi kính hiển vi và que thử chẩn đoán nhanh
cần được đẩy mạnh ở mọi cấp của hệ thống y tế.
2. Các yêu cầu về chất lượng xét nghiệm để hỗ trợ cho việc điều trị bệnh SR:
·Các que thử chẩn đoán SR nhanh phải có độ nhạy cao trong mọi tình huống.
Trước đây TCYTTG đã khuyến cáo một độ nhạy 95% ở mật độ 100 ký sinh trùng
/ml. Để giảm nguy cơ bỏ sót các trường hợp bệnh thật, các que thử chẩn đoán
nhanh phải có khả năng phát hiện ký sinh trùng một cách đáng tin cậy ở gần với
mật độ nói trên.
·Các que thử chẩn đoán SR nhanh phải có tính ổn định cao, nghĩa là có một thời
hạn sử dụng dài. Phải duy trì chuẩn mực trong chẩn đoán ở mọi tuyến bằng một hệ
thống đảm bảo chất lượng. Chất lượng của que thử chẩn đoán nhanh tại thực địa
phải được so sánh thường xuyên với kết quả soi ở kính hiển vi.
·Các que thử chẩn đoán nhanh nào phát hiện kháng nguyên có thời gian hiện diện
ngắn trong máu thì có lợi thế trong việc theo dõi diễn tiến bệnh và sự đáp ứng với
các thuốc SR.
·Khi Plasmodium falciparum là loài chiếm ưu thế (> 90%) thì các que thử chẩn
đoán nhanh nào chỉ phát hiện P. falciparum là thích hợp. Ở những vùng mà P.
vivax có một tỷ lệ bệnh đáng kể thì nên sử dụng các que thử chẩn đoán nhanh phát
hiện được cả falciparum và không phải falciparum.
3. Các lợi ích của chẩn đoán ký sinh trùng về mặt lâm sàng:
·Việc chẩn đoán dựa trên ký sinh trùng giúp loại trừ bệnh SR khi chẩn đoán phân
biệt các nguyên nhân sốt, có thể góp phần cải thiện việc xử trí các bệnh không do
SR. Các lợi ích này có thể thay đổi tùy theo tỷ lệ mắc, mức tác động trên sức khỏe
và việc thực hành điều trị của các bệnh có sốt khác.
·Qua việc làm giảm chẩn đoán quá mức bệnh SR và sử dụng không cần thiết các
thuốc SR, sự khẳng định về ký sinh trùng trong chẩn đoán có thể làm tăng sự tuân
thủ điều trị (vì dùng ít thuốc hơn) và làm giảm nguy cơ tác dụng phụ do thuốc.
4. Chẩn đoán ký sinh trùng ở những nhóm khác nhau trong vùng SR lan
truyền mạnh:
·Trẻ em dưới 5 tuổi có biểu hiện lâm sàng bệnh SR cần được điều trị SR: chưa có
đầy đủ chứng cớ để khuyên không điều trị SR khi kết quả ký sinh trùng âm tính
(qua kính hiển vi hay que thử chẩn đoán nhanh).
·Đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn, việc chẩn đoán SR phải được khẳng định về
mặt ký sinh trùng.
·Đối với phụ nữ có thai, phải đẩy mạnh việc chẩn đoán ký sinh trùng, như là một
phần của thực hành lâm sàng tốt nhằm cải thiện chẩn đoán phân biệt trong trường
hợp sốt. Điều này cũng giúp làm giảm việc sử dụng không cần thiết các thuốc SR,
mà trong đó nhiều thuốc có vấn đề về an toàn khi dùng lúc có thai. Cần nghiên cứu
thêm về lợi ích lâm sàng có thể có của các que thử chẩn đoán nhanh nhằm phát
hiện kháng nguyên của các ký sinh trùng ẩn cư tại nhau thai mà xét nghiệm máu
ngoại biên qua kính hiển vi không phát hiện được.
5. Các lợi ích kinh tế của việc chẩn đoán ký sinh trùng:
·Các ước tính dựa trên giá thành hiện tại và việc dự kiến sử dụng đồng thời các xét
nghiệm và thuốc SR cho thấy là có thể tiết kiệm được chi phí do sử dụng thuốc ít
hơn. Giá thành của các phác đồ điều trị phối hợp có artemisinin càng cao, tỷ lệ
càng nhiều SR chẩn đoán quá mức phát hiện được qua chẩn đoán ký sinh trùng, thì
càng tiết kiệm được chi phí, với điều kiện là các bệnh nhân có kết quả âm tính
không được điều trị.
·Việc áp dụng rộng rãi chẩn đoán ký sinh trùng, qua hệ thống thông tin y tế được
củng cố, sẽ giúp việc làm kế hoạch nhu cầu thuốc SR hiệu quả hơn.
·Cần có thêm chứng cứ qua việc áp dụng trên diện rộng để xác định các lợi ích về
kinh tế và sức khỏe của việc chẩn đoán ký sinh trùng.
6. Kinh nghiệm sử dụng que thử chẩn đoán nhanh trên diện rộng:
·Que thử chẩn đoán nhanh có thể được sử dụng một cách có hiệu quả bởi các nhân
viên y tế, kể cả nhân viên y tế cộng đồng, sau khi được huấn luyện.
·Việc khẳng định SR lâm sàng bởi que thử chẩn đoán nhanh có thể thực hiện được
trên diện rộng, nhưng cần xem xét đến các nhu cầu về phân phối, chuyên chở và
bảo quản.