Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp
(Subacute infective endocarditis)
(Kỳ 2)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
3. Giải phẫu bệnh.
3.1. Tổn thương ở tim:
- Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá,
van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông... Kích thước nốt sùi to, nhỏ
khác nhau, hình thái cũng rất thay đổi: có nốt sùi như súp lơ, có nốt sùi chỉ hơi
nổi vồng lên rất kín đáo.
- Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các
động mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp. Loét sâu có
thể gây thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách liên thất...
- Về vi thể: có tăng sinh tế bào và phù nề ở van tim. Trong các nốt sùi có
những đám vi khuẩn
được bao bọc xung quanh một lớp fibrin - bạch cầu. Các nốt sùi không
có mạch máu nuôi dưỡng nên khi điều trị phải dùng kháng sinh liều cao, kéo
dài thì thuốc mới ngấm vào sâu để diệt hết vi khuẩn trong nốt sùi.
- Tổn thương ở nơi khác:
Thường có viêm cơ tim kẽ dưới màng trong tim và màng ngoài tim,
thoái hoá thớ cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch. Có những đám thâm
nhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim.
Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van.
3.2. Tổn thương ngoài tim:
- Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan toả lớp nội mạc.
- Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình
thành các cục nghẽn.
- Gan và lách thường to do phản ứng của hệ thống liên võng-nội mô. Đôi
khi có các ổ nhồi máu ở gan và lách.
- Thân: có viêm cầu thân bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hồng
cầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ.
4. Triệu chứng.
4.1. Lâm sàng:
Dưới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán
cấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ.
4.1.1. Hoàn cảnh phát sinh bệnh:
- Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõ
nguyên nhân. Có khi sốt cao, rét run; có khi sốt nhẹ, kín đáo nên cần phải theo
dõi nhiệt độ cơ thể 3 giờ/ lần. Nói chung ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trước,
bị sốt không rõ căn nguyên trên một tuần kèm theo tình trạng suy nhược cơ
thể, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi về đêm, đau cơ khớp, nhức đầu thì phải nghĩ
đến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và phải tiến hành khám xét, xét nghiệm
để xác định chẩn đoán.
- Có khi bệnh được phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ
tạng...) ở một bệnh nhân
đang có sốt.
4.1.2. Khám lâm sàng:
ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần:
- Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài. Hình thái sốt rất thay đổi: sốt
nhẹ hoặc vừa hoặc nặng;
có thể sốt dao động và thường rất dai dẳng. Đôi khi sốt cao, rét run, toát
mồ hôi.
- Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút: xanh xao, kém ăn, nhức đầu, suy
nhược, đau cơ khớp. Phải cấy máu khi đang sốt, rét run thì tỉ lệ dương tính mới
cao.
- Biểu hiện ở tim:
. Phát hiện được bệnh tim có sẵn từ trước. Thường gặp là: hở van 2 lá,
hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá-động mạch chủ, còn ống động mạch,
thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot...
. Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cột
cơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mới (thường là thổi tâm thu của hở
van 2 lá hoặc thổi tâm trương của hở van
động mạch chủ). Khi phát hiện tạp âm mới thì phải xác định tính chất
thực thể của tiếng thổi để
phân biệt với tiếng thổi cơ năng thường gặp ở bệnh nhân sốt và thiếu
máu, suy tim.
- Biểu hiện ở ngoài tim:
. Lách to gặp ở khoảng 50% các trường hợp viêm màng trong tim nhiễm
khuẩn bán cấp. Đây là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán ở một
bệnh nhân có bệnh tim mà sốt kéo dài. Lách thường to từ 1-4 cm dưới bờ sườn,
đau khi sờ nắn.
. ở da, niêm mạc: chín mé giả là những mụn màu đỏ tím, ở giữa màu
trắng, thường ở đầu ngón tay hay ngón chân, đau nhiều, sau vài ngày tự mất,
không để lại dấu vết gì. Đây cũng là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao.
Xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng đốm xuất huyết ở chân,
vùng dưới xương đòn, niêm mạc miệng, dưới móng tay, móng chân, kết mạc.
Thường xuất hiện từng đợt, mỗi đợt vài ngày.
Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là
dấu hiệu Janeway. Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những
vết trắng nhạt của Roth.
. Móng tay khum, ngón tay dùi trống cũng rất có giá trị chẩn đoán
nhưng thường là triệu
chứng xuất hiện muộn.
. Tai biến ở mạch máu: