VIÊM PHỔI
(PNEUMONIA)
1/ ẢNH HƯỞNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI LÀ GÌ ?
Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên nhân dẫn
đầu tử vong do bệnh nhiễm khuẩn ở Hoa Kỳ. Mỗi năm, có khoảng 5 triệu
trường hợp viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia) được xác
nhận, với hậu quả khoảng 500.000 trường hợp nhập viện. Hầu hết các trường
hợp viêm phổi cộng đồng được điều trị ngoại trú với một tỷ lệ tử vong dưới
1%. Viêm phổi đòi hỏi nhập viện có một tỷ lệ tử vong 15%. Vai trò của thầy
thuốc cấp cứu là chẩn đoán viêm phổi một cách chính xác, nhận biết những chỉ
định nhập viện, và bắt đầu hỗ trợ hô hấp và liệu pháp kháng sinh thử nghiệm
(empirical antibiotic therapy).
2/ VIÊM PHỔI PHÁT TRIỂN NHƯ THỂ NÀO ?
Viêm phổi là một nhiễm trùng của các khoang phế nang (alveolar space) của
phổi. Các nhiễm trùng thường là do hít vào các dịch tiết khẩu-hầu
(oropharyngeal secretions). Khoảng 50% những người trưởng thành lành mạnh
hít những lượng nhỏ những chất dịch này trong lúc ngủ. Sự phát triển của viêm
phổi lâm sàng tùy thuộc vào độc lực của các vi khuẩn được hít vào, kích thước
của inoculum, và khả năng của phòng vệ ký chủ đáp ứng một cách hiệu quả.
Viêm phổi có thể phát triển khi các tác nhân gây bệnh được truyền bằng đường
máu từ một nơi bị nhiễm trùng khác như đường tiết niệu hayda.
3/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ SỰ PHÁT SINH VIÊM PHỔI.
Đặt ống thông nội khí quản và đặt ống thông mũi-dạ dày.
Hút thuốc (làm giảm chức năng thanh thải lông-dịch nhầy và đại thực
bào).
Nhiễm trùng virus (làm thương tổn biểu mô hô hấp).
Tuổi cao (giảm chức năng thanh thải lông-dịch nhầy, giảm chức năng
miễn dịch).
Suy giảm miễn dịch (HIV, ung thư huyết học, hóa học liệu pháp).
4/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI.
Viêm phổi điển hình (typical pneumonia) với triệu chứng ho sinh đờm có
mủ, khó thở, và sốt. Dưới 50% các bệnh nhân với viêm phổi cộng đồng
(community-acquired pneumonia) có thể sinh đờm, và không có một dấu hiệu
lâm sàng nào đủ đáng tin cậy để xác lập hay loại bỏ chẩn đoán. Viêm phổi vi
khuẩn (bacterial pneumonia) có thể được loại bỏ nơi những trẻ lớn tuổi hơn và
người trưởng thành, căn cứ trên bệnh sử và sự vắng mặt các bất thường về dấu
hiệu sinh tồn và thính chẩn ngực. Các nhũ nhi có thể có sốt liên kết với cáu
kỉnh, nhịp thở nhanh (tachynea), tim nhịp nhanh, co rút liên sườn (intercostal
retractions), cánh mũi phập phồng (nasal flaring), hay grunting. Có thể không
có ho. Những người già hay những bệnh nhân suy kiệt có thể có những triệu
chứng không đặc hiệu và những dấu hiệu như lú lẩn hay suy thoái chức năng
cơ bản, hơn là những triệu chứng cổ điển.
Viêm phổi không điển hình (atypical pneumonia) gây nên bởi Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, và Legionella. Viêm phổi không điển
hình khởi đầu âm ỉ hơn và bao gồm không có sự sản xuất đờm, tăng bạch cầu,
và sự đông đặc (consolidation) trên phim chụp ngực. Ho và đau họng là những
triệu chứng nổi bật, và những bệnh nhân này có thể có những biểu hiện ngoài
phổi, như viêm da, các biến chứng thần kinh (đau đầu, viêm màng não vô
trùng), các biến chứng tim (viêm ngoại tâm mạc, viêm cơ tim), viêm gan, và
bệnh thận. Nhiều công trình nghiên cứu đã không nhận thấy những tiêu chuẩn
lâm sàng hay X quang giúp phân biệt viêm phổi điển hình với không điển hình.
5/ SO SÁNH VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA VỚI VIÊM PHỔI DO
PHẾ CẦU KHUẨN (PNEUMOCOCCUS).
Streptococcus.pneumoniae Khung cảnh lâm sàng Bình luận
Quyết định điều trị như bệnh
nhân ngoại trú (không có
bệnh tim mạch).
Macrolide thế hệ mới
(azithromycin hay
clarithromycin) hay
doxycycline.
Erythromycin
không có hiệu quả
chống lại
H.influenzae
Quyết định điều trị như bệnh
nhân ngoại trú(với bệnh tim
mạch)
Bêta-lactam : (thuốc uống
cefpodoxime,
cefuroxime,amoxcillin-
clavunate, hay
cefpodoxime đường ngoài
ruột) + macrolide hay
doxycycline hay
fluoroquinolone chống phế
cầu khuẩn (dùng đơn dộc).
Doxycycline mang
lại sự che chở
thích đáng đối với
H.influenzae
Quyết định điều trị như bệnh
nhân nội trú(không có bệnh
tim mạch).
Azithromycin tĩnh mạch
đơn độc hay doxycycline
và một bêta-lactam hay
fluoroquinolone chống phế
cầu khuẩn (dùng đơn độc)
Quyết định điều trị như bệnh
nhân nội trú (với bệnh tim
mạch hay ở trong một nhà
dưỡng lão)
Bêta-lactam tĩnh mạch
(cefotaxime,
ceftriaxone,ampicilin-
sulbactam) + macrolide
tĩnh mạch hay thuốc uống
hay fluoroquinolone chống
phế cầu khuẩn dùng đơn
độc
Doxycycline có
thể thay thế cho
macrolide
Quyết định điều trị ở ICU
Bêta-lactam chống
pseudomonas tĩnh mạch
(cefepime, imipenem,
meropenem, piperacillin-
tazobactam) + quinolone
chống pseudomonas tĩnh
mạch (ciprofloxacin)
aminoglycoside
tĩnh mạch +
macrolide tĩnh
mạch hoặc
fluoroquinolone
không chống
pseudomonas tĩnh
mạch, có thể thay
thế cho
ciprofloxacin.
21/ HAI KHÁNG SINH MACOLIDE MỚI CÓ KHÁNG KHUẨN PHỐ
RỘNG ĐỐI VỚI NHỮNG NGUYÊN NHÂN SAU ĐÂY CỦA VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG : STREPOCOCCUS PNEUMONIAE,
HEMOPHILUS INFLUENZAE, LEGIONELLA PNEUMOPHILIA,
MORAXELLA CATARRHALIS VÀ MYCOPLASMA PNEUMONIAE ?
Azithromycin và clarithromycin
22/ TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN CÓ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI
CÁC TÁC NHÂN GÂY BỆNH KHÔNG ĐIỂN HÌNH ?
Các tác nhân gây bệnh không điển hình (atypical pathogen) không có thể được
điều trị bằng liệu pháp bêta-lactam nhưng đòi hỏi một macrolide, tetracycline
hay quinolone. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng các tác nhân gây
bệnh không điển hình là những nguyên nhân thông thường của viêm phổi và
thường gây nên nhiễm trùng đồng thời với tác nhân gây bệnh vi khuẩn
(bacterial pathogen). Ngoài ra, bằng cớ gợi ý rằng sự đồng nhiễm với tác nhân
gây bệnh không điển hình làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng
bởi phế cầu khuẩn. Dưới ánh sáng của những điều được tìm thấy này, guideline
mới nhất của American Thoracic Society, Canadian Thoracic Society, và
Infectious Disease Society of America đều khuyến nghị điều trị dựa theo kinh
nghiệm (empirical tratment) đối với nhiễm trùng gây nên bởi tác nhân gây bệnh
không điển hình
23/ AI CÓ THỂ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ?
Không có guideline vững vàng nào về nhập viện. Nhiều yếu tố liên kết với một
tỷ lệ tử vong gia tăng hay tiến triển lâm sàng có biến chứng đã được nhận diện,
và sự hiện diện hay vắng mặt của chúng hướng dẫn quyết định nhập viện.
Những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhất và được khuyến nghị để điều trị ngoại
trú là những bệnh nhân dưới 50 tuổi, không có bệnh kèm theo quan trọng(ung
thư, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận, bệnh gan, và nhiễm
trùng HIV) và thiếu những dấu hiệu vật lý sau đây : trạng thái tâm thần bị biến
đổi, mạch lớn hơn 125 đập/phút, tần số hô hấp lớn hơn 30 hơi thở/phút, huyết
áp tâm thu dưới 90mmHg, và nhiệt độ dưới 35 độ C hay lớn hơn 40 độ C. Nhập
viện nên được xét đến đối với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, những
bệnh nhân đã thất bại trong điều trị kháng sinh ngoại trú, những bệnh nhân
không thể uống thuốc kháng sinh, những bệnh nhân có pulse oxymetry khí