Xơ gan Cổ trướng (2)
III. ĐIỀU TRỊ CỔ TRƯỚNG XƠ GAN:
A. VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ CỔ TRƯỚNG TỪ TRƯỚC TỚI NAY:
1. Tình hình điều trị cổ trướng trên thế giới:
Việc điều trị cổ trướng xơ gan quan trọng nhất là chế độ ăn hạn chế muối và dùng
thuốc lợi tiểu theo đường uống.
1.1. Ăn nhạt đơn thuần tối thiểu 88mmol /24 giờ kết quả chỉ có 15% người bệnh
giảm trọng lượng và giảm cổ trướng.
1.2. Chọc tháo dịch cổ trướng người Hy Lạp cổ đại đã biết chọc hút dịch cổ trướng
để điều trị cổ trướng. Mỗi lần chọc tháo khoảng trên 5 lít. Gần đây có những thông
báo có trường hợp chọc tháo 22,5 lít mà vẫn an toàn. (Tuy nhiên điều cần lưu ý là
cần vô trùng thật triệt để, dùng kim nhỏ cho dịch chảy ra từ từ. Tuy vậy cần chú ý
rằng, khi mất đi một lượng dịch lớn cũng có nghĩa là loại bỏ đi một lượng
anbumin trong dịch cổ trướng của người bệnh, những người đang thiếu hụt bổ thể
(protein giảm) và kém dinh dưỡng do gan suy không thể tái tổng hợp bổ thể bình
thường dẫn đến nhiễm khuẩn cho họ. Ngày nay để bổ khuyết cho nhược điểm này,
sau khi hút hết dịch cổ trướng người ta truyền Alverin, Dextran, Plasma, Glucoza
30% vào tĩnh mạch cho bệnh nhân (bù lại lượng albumin mất, vừa giữ nước ở lại
lòng mạch không thoát vào khoang màng bụng nữa, hoặc chỉ thoát một cách chậm
chạp.
1.3. Dùng thuốc lợi tiểu: Có lợi thế là vẫn bảo toàn và bổ xung nồng độ bổ thể
trong huyết thanh cũng như trong dịch cổ trướng. Nhưng theo Montero vẫn muốn
dùng liệu pháp chọc hút dịch để điều trị ban đầu cho cả người có cổ trướng căng
(tense ascites) Và không căng (non – tense ascites). Song ông ta nhấn mạnh cần
thận trọng nhất là với những người phải chọc đi chọc lại vẫn không kết quả mặc
dù đã điều trị rất nghiêm túc.
Khi điều trị cổ trướng tốt nhất là điều trị nội trú
- Vì nghỉ ngơi tại giường về mặt lý thuyết có thể làm giảm renin huyết thanh và
tăng Natri niệu nhưng lại có thể gây loét do nằm.
- Theo dõi được chế độ ăn kiêng cho bệnh nhân
- Theo dõi được điện giải máu, niệu và creatinin máu để bổ xung kịp thời.
- Theo dõi được lượng nước ra, vào để bổ xung hoặc bớt đi kịp thời (hạn chế dịch
khi nồng độ muối HT hạ dưới 120mmol/L)
Nồng độ muối của nước tiểu có thể đo ngay từ lúc nhập viện để tiến hành liệu
pháp lợi tiểu. Nước tiểu là đường thải muối chủ yếu của những người bệnh nhẹ.
Những người không bài tiết được một lượng lớn phân hàng ngày. Muốn biết sự
cân bằng muối cần theo dõi dịch vào (gồm ăn kiêng, bổ xung năng lượng, lượng
muối trong dịch truyền và trong nước uống hàng ngày).Với lượng muối bài xuất
theo nước tiểu hàng ngày. Bài xuất muối trong nước tiểu vượt quá ngưỡng ăn
kiêng là việc biểu hiện của việc giảm trọng lượng (chẳng hạn người bệnh dùng
88mmol trong ngày và bài xuất 100mmol/24 giờ theo nước tiểu là tiên lượng tốt).
Lý tưởng nhất là thu thập lượng nước muối trong nước tiểu cả ngày, nhưng có thể
ước tính bằng nồng độ muối của mẫu với lượng nước tiểu 24 giờ. Một quan niệm
phổ biến là: lượng muối trong nước tiểu không thể giải thích đơn giản chỉ liên
quan đến lượng thuốc lợi tiểu người bệnh đang dùng. Nhưng dù sao nếu nồng độ
muối trong nước tiểu chỉ giảm ít hơn l0mmol/l và lượng nước tiểu chỉ giảm dưới
một lít /24 giờ dù đang dùng thuốc lợi tiểu thì nhất thiết phải tăng liều để gây bài
tiết Na niệu tăng lên. Kiểm tra lượng muối bài tiết qua nước tiểu giúp xác định liều
tối đa (ưu) của thuốc lợi tiểu liều phải được tăng lên đến mức cân bằng muối có
tác dụng. Một cân bằng muối âm tính kèm theo giảm trọng lượng cơ thể 0,5kg/24
giờ (với người bệnh không có phù ngoại vi) và 1,0kg/24 giờ (với người có phù
ngoại vi) là đích hợp lý (liều lượng thuốc lợi tiểu như vậy là có hiệu quả tối ưu).
Do người bệnh phù ngoại vi chịu một cân bằng muối âm tính lớn hơn và giảm
trọng lượng nhanh hơn. Nếu Na niệu cao hơn 88mmol/24 giờ mà người bệnh
không giảm trọng lượng chứng tỏ bệnh nhân không ăn kiêng đúng mức.
Nhiều nghiên cứu cho phép chọn lựa lợi tiểu và sự phối hợp của chúng. Dùng đơn
độc Furosemid kém tác dụng và làm giảm kali nhiều hơn dùng đơn độc
Spironolactol hay kết hợp Furosemid với Spironolactol. Đợt tấn công của thuốc lợi
tiểu không kết hợp với Spironolactol xấp xỉ 2 tuần. Việc dùng kéo dài sẽ dẫn đến
thời gian bán hủy của thuốc tăng lên. Việc điều trị kinh điển tăng dần liều
spironolactol đến liều 400mg (4 viên)/24giờ trước khi bổ xung furosemid không
được thời gian ủng hộ.
Sự kết hợp giữa Spironolactol với Furosemid là công thức hiệu quả nhất để giảm
thời gian nằm viện. (bằng thời gian tấn công của dùng Furosemid đơn thuần) và
giảm bớt các rối loạn do mất cân bằng kali. Liều khởi đầu là l00mg Spironolactol
với 40mg Furosemid uống một lần vào buổi sáng (việc chia đều không được dược
lực học theo thời gian ủng hộ). Với liều ấy chúng không làm giảm trọng lượng hay
tăng bài tiết muối qua đường tiết niệu sau 2 -3 ngày thì phải tăng liều hai loại
thuốc tới 200mg/24 giờ và 80mg/24 giờ tương ứng. Đa số (90%) người bệnh đáp
ứng việc kết hợp như vậy. Nếu cần thiết liều của nước có thể tăng đến 400mg
Spironolactol/24 giờ và 160mg Furosemid/24 giờ (có thể dùng Aminlorid thay
Spironolactol với liều tương ứng) 10mg/24giờ và 40mg/24 giờ). Aminlorid tác
dụng mạnh hơn mà tác dụng phụ lại ít hơn. Theo dõi kali dự trữ với kali thải ra khi
đi tiểu phản ánh trung thành hơn tình trạng mất cân bằng kali. Có thể bổ xung
lượng kali dự trữ bằng cho người bệnh uống clorua kali hoặc ăn các loại thức ăn
giầu kali (chuối, táo…) Furosemid tiêm tĩnh mạch có thể gây giảm tốc độ lọc cầu
thận đột ngột, tốt hơn nên tránh dùng. Prostaglandin và Corticoide ngăn ngừa thải
Natri niệu làm tăng ni tơ máu và còn có thể gây chảy máu tiêu hóa, không nên kết
hợp với chúng.
Phác đồ: Kết hợp hai thuốc Furosemid và Spironolactol kèm theo chế độ ăn kiêng
muối tác dụng với trên 90% người bệnh, cần dược sử dụng cho đến khi có tác
dụng. Những vấn đề khác điều trị cổ trướng trở thành không cần thiết. Tuy nhiên
với số người còn lại (l0%) cần có liệu pháp y học chuẩn mực: chọc hút dịch, tạo
shunt tĩnh mạch mạc treo, siêu lọc cổ trướng ngoại cơ thể có kiểm soát và ghép
gan.
Bổ sung thể tích huyết thanh sau khi chọc hút dịch cổ trướng đang là chủ đề được
bàn cãi. Có thông báo điện giải, creatinin, renin HT ít biến đổi hơn ở người bệnh
được nhận lại albumin sau chọc hút một thể tích dịch lớn so với những người bệnh
không được truyền. Tình trạng bệnh, tình trạng tử vong không ảnh hưởng. Hai