Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
Tổng Quan
12
XƠ PHỔI VÔ CĂN
Đoàn Thị Mai Thương*, Lê Thị Thu Hương*
TÓM TẮT
Xơ phổi vô căn là bệnh phổi mô kẽ đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa tiến triển, mạn tính ở phổi với tổn thương
mô bệnh học đặc hiệu của viêm phổi mô kẽ thông thường. Mặc dù không tìm được nguyên nhân gây bệnh, nhưng
yếu tố di truyền và môi trường được chứng minh có liên quan với xơ phổi vô căn. Chẩn đoán bệnh dựa vào hình
ảnh tổn thương trên chụp cắt lớp điện toán ngực độ phân giải cao phối hợp với hình ảnh mô sinh thiết phổi nếu
có. Trên lâm sàng, khi chẩn đoán xơ phổi vô căn cần loại trừ các nguyên nhân khác của bệnh phổi mô kẽ và có sự
phối hợp của nhiều chuyên khoa. Hiện tại, xơ phổi vô căn không điều trị được nhưng nếu nhận biết bệnh ở giai
đoạn sớm sẽ giúp cải thiện tiên lượng sống còn. Gần đây, liệu pháp làm chậm tiến triển xơ phổi bằng thuốc chống
xơ đem đến nhiều kết quả hứa hẹn.
Từ khóa: xơ phổi vô căn, viêm phổi mô kẽ thông thường, chụp cắt lớp điện toán ngực độ phân giải cao
ABSTRACT
IDIOPATHIC PULMONARY FIBROSIS
Doan Thi Mai Thuong, Le Thi Thu Huong
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 4 - 2020: 12 - 21
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is an interstitial lung disease which is characterized by progressive,
chronic fibrosis of the lungs with a specific radiologic and histopathologic pattern, known as usual interstitial
pneumonia (UIP). Although the etiology of IPF is unknown, genetic predisposition and environmental factors
have been shown to be associated with the disease. The diagnosis of IPF relies on the exclusion of other causes of
interstitial lung disease and the presence of UIP pattern on high-resolution computerized tomography or the UIP
pattern on lung biopsy if available. Thus, the diagnosis of IPF is a multidisciplinary approach involving
pulmonologists, radiologists, and pathologists. Currently, there is no cure for IPF, but early recognition and
intervention of the disease can improve survival prognosis. Antifibrotic drugs have recently been proven to be
effective in slowing down the progression of IPF.
Keywords: idiopathic pulmonary fibrosis, usual interstitial pneumonia, high resolution computed
tomography
TỔNG QUAN
Xơ phổi là một bệnh lý mạn tính của nhu mô
phổi, đặc trưng bởi sự gia tăng sản xuất chất sợi
trong mô kẽ phổi, làm mất đi tính đàn hồi của
phổi, giảm thể tích khí lưu thông, ngăn cản sự
trao đổi khí ở màng phế nang-mao mạch, cuối
cùng dẫn đến suy hô hấp và tử vong. Xơ phổi có
thể được chia làm hai nhóm lớn: nhóm không rõ
nguyên nhân và nhóm có nguyên nhân (còn gọi
là xơ phổi thứ phát)(1).
Xơ phổi vô căn (XPVC): Xơ phổi không rõ
nguyên nhân thường gặp nhất là xơ phổi vô căn
(còn gọi là xơ phổi nguyên phát). Bệnh có tiên
lượng nặng với thời gian sống trung bình là 3
năm nếu không điều trị(1).
Xơ phổi vô căn là một thể trong nhóm bệnh
phổi mô kẽ xơ hóa mạn tính, bệnh không rõ
nguyên nhân, giới hạn tại phổi, có hình ảnh tổn
thương của viêm phổi mô kẽ thông thường
(Usual Interstitial Pneumonia, UIP) trên cắt lớp
điện toán ngực độ phân giải cao (High
Resolution Computed Tomography, HRCT
ngực) hoặc có tổn thương mô bệnh học đặc
*Khoa Nội Hô Hấp – Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thị Thu Hương ĐT: 0909398324 Email: drhuongle@gmail.com
Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
trưng của UIP từ sinh thiết nhu mô phổi(2).
Dịch tễ
Tần suất và tỉ lệ mắc mới của bệnh xơ phổi
vô căn tăng theo tuổi, xảy ra ở độ tuổi từ 60-70
tuổi, rất ít gặp ở <50 tuổi. Gặp nhiều ở nam hơn
nữ(4). Tần suất của XPVC thay đổi từ
0,5-27,9/100.000 người, tỷ lệ mắc mới là
0,22-8,8/100000 người(3).
Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù không rõ nguyên nhân gây bệnh
của XPVC, nhưng có một vài yếu tố nguy cơ
đã được xác định có liên quan như khuynh
hướng di truyền: một số đột biến đã được xác
định ở bệnh nhân bị xơ phổi có tính chất gia
đình, bao gồm đột biến protein bề mặt, gen
mucin và telomerase. Một số trong số này
cũng đã được xác định ở bệnh nhân (BN) bị
XPVC đơn lẻ; hút thuốc lá có mối liên quan
chặt chẽ với XPVC. Tiếp xúc với bụi đá, kim
loại, gỗ và bụi hữu cơ. Trào ngược dạ dày thực
quản có thể góp phần làm tổn thương phổi
qua tình trạng viêm phổi hít vi thể(1).
SINH LÝ BỆNH
Sinh lý bệnh của XPVC rất phức tạp và liên
quan nhiều đền chu trình tổn thương và sửa
chữa bất thường tế bào biểu mô. Ở những người
có đặc tính nhạy cảm di truyền, tổn thương biểu
mô hô hấp do khói thuốc lá, ô nhiễm không khí
hít vào, dịch trào ngược dạ dày-thực quản,
nhiễm trùng và siêu vi sẽ kích hoạt viêm, dòng
thác đông máu, ảnh hưởng cơ chế chống oxy
hóa, kích hoạt đại thực bào, tăng sản xuất tế bào
sợi. Từ đó gây mất cân bằng giữa sản xuất các
yếu tố gây xơ và chống xơ dẫn đến kích hoạt
nhiều loại tế bào khác nhau (tế bào nội mạc, tế
bào biểu mô hô hấp, tế bào sợi) gây tổn thương
chức năng và gia tăng quá trình tạo sợi, xơ hóa.
Các tế bào này tăng tiết chất nền ngoại bào vào
nhu mô phổi, co thắt gây biến dạng cấu trúc
phổi, làm tổn hại quá trình trao đổi khí(5).
Xơ phổi vô căn gây tổn thương ở đường hô
hấp dưới và đa phần (>50%) là tổn thương dạng
viêm phổi mô kẽ thông thường (UIP). Đầu tiên,
những tổn thương xơ không đồng nhất của các
vùng phế nang xen kẽ với vùng phổi bình
thường, biểu hiện mô học là hiện diện đồng thời
các cụm nguyên bào sợi và các vùng xơ hóa,
chứa đầy collagen và không có tế bào. Sau đó
xuất hiện tổn thương dạng tổ ong, là những túi
khí bất thường được bao bọc bởi mô xơ và lót
bởi lớp biểu mô phế quản. Ở vùng phổi cấu trúc
bình thường, bao quanh các cụm nguyên bào sợi
và các tổn thương tổ ong, thấy có sự gia tăng
mật độ mao mạch, có thể do tắc nghẽn tĩnh
mạch. Trong các ổ nguyên bào sợi thì không có
sự hiện diện của mạch máu và trong những
vùng xơ phổi thì mạch máu thưa thớt(5).
Hầu hết các trường hợp XPVC là đơn lẻ,
nhưng cũng ghi nhận một số các trường hợp có
tính gia đình, xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn so với
XPVC, chiếm tỷ lệ <5% tổng số bệnh nhân
XPVC. Một vài bất thường di truyền được tìm
thấy ở các trình tự gen mã hóa các protein như
SFTPA2, SFTPC và MUC5B. Xơ phổi có tính gia
đình có mối liên quan với tỷ lệ mắc mới ung thư
biểu mô phế quản(5).
CHẨN ĐOÁN
Các bước chẩn đoán XPVC
Khi nghi ngờ bệnh nhân bị XPVC cần tiến
hành các bước như sau (Hình 1):
Loại trừ các nguyên nhân có thể xác định
được của bệnh phổi mô kẽ dựa trên bệnh sử,
khám lâm sàng, các xét nghiệm.
Đánh giá kiểu và mức độ ảnh hưởng hô hấp
qua đo chức năng hô hấp.
Chụp HRCT ngực để xác định có bệnh phổi
mô kẽ, xem xét kiểu và phân bố tổn thương.
Hội chẩn liên chuyên khoa về lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh để có chẩn đoán
cuối cùng chính xác nhất.
Tiền sử
Tầm soát các nguyên nhân có thể của bệnh
phổi mô kẽ.
Thuốc: amiodarone, bleomycin, nitrofuratoin
kéo dài, liệu pháp sinh học, xạ trị liệu.
Tiếp xúc tại nhà hoặc ở nơi làm việc với các
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
Tổng Quan
14
dị nguyên gây bệnh phổi tăng nhạy cảm.
Nghề nghiệp tiếp xúc với asbestos, silic, các
khói, hơi, bụi khác.
Tiền căn gia đình có bệnh phổi, bệnh phổi
mô kẽ, xơ gan mật, thiếu máu bất sản, bệnh tủy
xương, triệu chứng gợi ý của bệnh thấp (mỏi
khớp, khô mắt, khô miệng, yếu cơ, tê bì, hội
chứng Raynaud, ngứa), tiền sử hút thuốc lá, trào
ngược dạ dày- thực quản(2).
Hình 1: Các bước chẩn đoán XPVC. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official
ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline (BAL: dịch rửa phế quản-phế nang)
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi: ≥60 tuổi, hầu hết có tiền sử hút thuốc lá.
Bệnh khởi phát từ từ với các triệu chứng khó
thở khi gắng sức, ho khan nhiều tháng. Các triệu
chứng khác như sốt, mỏi cơ, đau khớp hiếm gặp.
Khám lâm sàng: ran nổ hai đáy phổi, ở giai
đoạn sớm của bệnh có thể không có hoặc nghe
chỉ một bên phổi nhưng rất hiếm khi gặp.
Bệnh diễn tiến có thể có tiếng rít cuối kì hít
vào do giãn phế quản co kéo, ngón tay dùi trống
gặp ở 45-75% trường hợp(1).
Tìm triệu chứng của bệnh thấp (đau hoặc
viêm khớp, loét các đầu chi, khô mắt, khô miệng,
mệt mỏi, sốt, rụng tóc, yếu hoặc đau cơ, nhạy
cảm với ánh sáng, hội chứng Raynaud, dạ dày,
giãn tĩnh mạch xa)(1).
Cận lâm sàng
Không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán
XPVC.
Vai trò của cận lâm sàng: xác định hoặc loại
trừ các chẩn đoán khác.
Xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện
Tổng Quan
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
thường quy như: CRP, tốc độ máu lắng kháng
thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng
peptidecitrullinated vòng (anti-CCP) và yếu tố
thấp (RF)(1). Các xét nghiệm chi tiết khác được
thực hiện tùy từng trường hợp
Đo chức năng hô hấp:
Chỉ định: tất cả bệnh nhân nghi ngờ bệnh
phổi mô kẽ.
Xét nghiệm: đo chức năng phổi (phế dung
ký, thể tích phổi, khả năng khuếch tán CO
(DLCO)), đo oxy xung ký mạch.
Vai trò: đánh giá ảnh hưởng thể và mức độ
suy giảm chức năng tại phổi (tắc nghẽn, giới
hạn, hoặc hỗn hợp).
Bệnh nhân XPVC có giảm FVC, nhưng tỉ số
FEV1/FVC trong giới hạn bình thường, giảm
DLCO khi bệnh tiến triển, giảm quãng đường đi
bộ 6 phút(1).
Hình ảnh học
X-quang ngực: tổn thương thường gặp của
XPVC là dạng lưới, không đặc hiệu vì còn gặp
trong bệnh phổi mô kẽ khác và suy tim.
HRCT ngực: tổn thương của XPVC gồm có
mờ chủ yếu ngoại biên, hai đáy phổi kèm hình
ảnh tổ ong, giãn phế quản-tiểu phế quản co kéo.
Tổn thương tổ ong là một cụm các nang khí có
đường kính 3-10mm, nằm dưới màng phổi.
Tổn thương kính mờ chồng lên tổn thương
dạng lưới có thể gặp. Trong đợt cấp của xơ phổi
vô căn, hình ảnh kính mờ hai bên và/hoặc đông
đặc phổi có thể gặp trên nền tổn thương của
viêm phổi mô kẽ thông thường.
Bất thường màng phổi thường ít gặp ở xơ
phổi vô căn, nên nếu có tổn thương màng phổi
nên nghi ngờ chẩn đoán khác hoặc bệnh nhân có
bệnh đồng mắc như viêm khớp dạng thấp,
lupus ban đỏ hệ thống, bệnh phổi asbestos, suy
tim, bệnh phổi do thuốc hoặc ung thư biểu mô
bạch mạch. Tổn thương nốt màng phổi ở thùy
trên phổi thường do bệnh xơ hóa sợi phổi-màng
phổi vô căn(1).
Nội soi phế quản
Không cần làm xét nghiệm phân tích tế bào
dịch rửa phế quản phế nang (BAL) nếu lâm sàng
rất nghĩ xơ phổi vô căn và có kiểu tổn thương
HRCT ngực là UIP.
Nếu lâm sàng gợi ý XPVC, nhưng kiểu hình
HRCT ngực là nhiều khả năng, không xác định,
chẩn đoán khác của xơ phổi vô căn, thì nên làm
phân tích tế bào dịch rửa phế quản phế nang để
loại trừ viêm phổi bạch cầu ái toan, nhiễm
sarcoid hoặc nhiễm trùng(1).
Sinh thiết phổi xuyên phế quản
Chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ có chẩn đoán
khác không phải viêm phổi mô kẽ thông thường(1).
Phẫu thuật sinh thiết phổi
Chỉ định: bệnh nhân mới chẩn đoán bệnh
phổi mô kẽ không rõ nguyên nhân, có kiểu tổn
thương trên HRCT ngực gồm nhiều khả năng,
không xác định viêm mô kẽ thông thường, hoặc
nghi ngờ chẩn đoán khác.
Biến chứng: nguy cơ tử vong (<2%), chảy
máu, tràn khí màng phổi, đau)
Chống chỉ định: các đối tượng có tổng trạng
kém (suy hô hấp) hoặc có bệnh đồng mắc mạn
tính(1).
Mô bệnh học
Kiểu hình của UIP cũng gặp ở những bệnh
lý xơ phổi khác như bệnh lý thấp, viêm phổi
tăng nhạy cảm mạn tính, do thuốc hoặc bệnh
phổi lắng đọng (ví dụ: asbestos).
Kiểu hình mô học đặc trưng và tiêu chuẩn
chẩn đoán chính của viêm phổi mô kẽ thông
thường là hiện diện xen kẽ các vùng mô phổi
bình thường và các tổn thương như xơ hóa,
nguyên bào sợi, tổ ong.
Nếu tổn thương mô bệnh học là u hạt, chủ
yếu xung quanh đường dẫn khí lớn, vùng tổn
thương viêm cách biệt với tổn thương tổ ong thì
nên nghĩ đến chẩn đoán khác(6).
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG KHÔNG CÓ SINH
THIẾT PHỔI
Đặc điểm lâm sàng cơ bản: khởi phát mơ hồ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 4 * 2020
Tổng Quan
16
khó thở ở người lớn >60 tuổi và đặc điểm của
UIP trên HRCT ngực và loại trừ các nguyên
nhân khác của viêm phổi mô kẽ thông thường
(thuốc, tiếp xúc môi trường, bệnh thấp)(6).
CHẨN ĐOÁN NẾU LÀM SINH THIẾT
PHỔI
Đặc điểm của HRCT ngực và mô bệnh học
trong xơ phổi vô căn:
Đặc điểm trên HRCT ngực(2)
Kiểu UIP: tổn thương điển hình bao gồm tổ
ong, giãn phế quản co kéo, giãn tiểu phế quản co
kéo, có thể gặp kính mờ và tổn thương dạng
lưới. Tổ ong là những cụm nang khí thường có
đường kính 3-10mm, nhưng có thể lớn hơn, có
bờ rõ, dày (Hình 2).
Nhiều khả năng UIP: giãn phế quản co kéo,
giãn tiểu phế quản co kéo nhưng không có hình
ảnh tổ ong (Hình 3).
Không xác định UIP: có tổn thương dạng
lưới chủ yếu, kèm có hoặc không có kính mờ
(Hình 4).
Chẩn đoán khác không phải UIP: xơ trung
tâm tiểu thùy ở thùy trên phổi, tổn thương chủ
yếu là kính mờ (Hình 5).
Hình 2: Kiểu hình trên HRCT ngực của viêm phổi mô kẽ thông thường. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic
Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline
Hình 3: Kiểu hình trên HRCT ngực nhiều khả viêm phổi mô kẽ thông thường. Nguồn: Diagnosis of Idiopathic
Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT 2018 Clinical Practice Guideline
Hình ảnh tổ ong tập trung chủ yếu ở
dưới màng phổi và đáy phổi.
Có vài hình ảnh kính mờ nhẹ
E: hình ảnh điển hình của tổ ong (nhiều
chùm nang chứa khí có bờ rõ, đường
kính thay đổi, xếp thành 1 hoặc nhiều
lớp)
E: tổn thương dạng lưới, giãn tiểu phế quản ngoại biên
(chủ yếu ở dưới màng phổi và đáy phổi
Tùy theo tư thế chụp HRCT ngực, tổn thương giãn phế
quản co kéo ngoại biên có thể dạng ống hoặc dạng nang.
Có tổn thương kính mờ nhẹ ở dưới màng phổi cả hai phổi.
Không có hình ảnh tổ ong.
UIP được xác định bằng mô bệnh học.