Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br />
<br />
Nghieân cöùu Y hoïc<br />
<br />
YEÁU TOÁ NGUY CÔ NHIEÃM KHUAÅN BEÄNH VIEÄN<br />
DO VI KHUAÅN GRAM AÂM SINH MEN B-LACTAMASE PHOÅ MÔÛ ROÄNG<br />
TAÏI BEÄNH VIEÄN BEÄNH NHIEÄT ÑÔÙI TÖØ THAÙNG 5/2002 ÑEÁN 2/2004<br />
Nguyeãn Thò Yeán Xuaân*, Nguyeãn Traàn Chính*<br />
<br />
TOÙM TAÉT<br />
Taàn suaát nhieãm vi khuaån sinh men b-lactamase phoå môû roäng (ESBL1) ngaøy caøng gia taêng khaép nôi<br />
treân theá giôùi. Ñieàu trò beänh nhieãm caùc vi khuaån naøy raát khoù khaên do tính ña khaùng thuoác. Ñeå xaùc ñònh yeáu<br />
toá nguy cô nhieãm khuaån beänh vieän (NKBV) do vi khuaån gram aâm sinh ESBL, töø thaùng 5 naêm 2004 ñeán<br />
thaùng 3 naêm 2005, chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu beänh chöùng treân 139 beänh nhaân taïi Beänh vieän Beänh<br />
nhieät ñôùi. Keát quaû cho thaáy nhoùm beänh nhaân nhieãm ESBL(+) coù thôøi gian naèm vieän keùo daøi (p=0.01),<br />
thôøi gian söû duïng cephalosporin phoå roäng keùo daøi (p=0.01) so vôùi nhoùm ESBL(-). Söû duïng cephalosporin<br />
caøng laâu thì nguy cô nhieãm VK sinh ESBL caøng taêng (>5 ngaøy: OR laø 2.4; >14 ngaøy: OR laø 4.1). Qua<br />
phaân tích ña bieán, yeáu toá nguy cô quan troïng nhaát laø thôøi gian naèm vieän treân 14 ngaøy (OR=2,7, p=0.03).<br />
<br />
SUMMARY<br />
FACTORS OF RISK OF EXTENDED-SPECTRUM LACTAMASE GRAM NEGATIVE<br />
BACTERIA INFECTIONS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM MAY 2002<br />
TO FEBRUARY 2004<br />
Nguyen Thi Yen Xuan, Nguyen Tran Chinh<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 143 - 148<br />
<br />
In recent years, the incidence of infection due to extended spectrum b-lactamase (ESBL) producing<br />
gram-negative bacilli has increased in alarming rate in all over the world. Antibiotic multiresistance of<br />
ESBL strains poses significant therapeutic challenges. To determine the risk factors for being infected by<br />
these organisms, a case control study of all nosocomial ESBL-bacilli infections from May/2002 to<br />
Feb/2004 was conducted at the Hospital for Tropical Diseases. The risk factors for ESBL-organisms were<br />
prolonged period of hospitalization (p=0.01), prolonged use of extended spectrum cephalosporin<br />
(p=0.01). The longer use of cephalosporin, the higher risk of ESBL-bacilli infection (>5 days-OR: 2.4;<br />
>14 days-OR: 4.1). By multivariable analysis, we found the independent risk factor for ESBL-gram<br />
negative organisms was the duration of hospitalization longer than 14 days (OR: 2.7, p=0.03).<br />
<br />
ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br />
Chæ moät thôøi gian ngaén sau khi nhoùm<br />
cephalosporin phoå roäng ñöôïc söû duïng, ngaøy caøng coù<br />
raát nhieàu baùo caùo veà söï ñeà khaùng cuûa vi khuaån vôùi caùc<br />
khaùng sinh naøy. Taàn suaát nhieãm khuaån (NK ) do vi<br />
khuaån sinh ESBL gia taêng ñaùng keå trong nhöõng naêm<br />
gaàn ñaây.<br />
Caâu hoûi ñaët ra laø söï gia taêng soá löôïng vaø chuûng<br />
loaïi vi khuaån sinh ESBL theo thôøi gian coù moái töông<br />
<br />
quan vôùi moät soá yeáu toá dòch teã vaø laâm saøng cuûa beänh<br />
nhaân hay khoâng? Yeáu toá nguy cô naøo laøm cho beänh<br />
nhaân deã maéc nhöõng taùc nhaân naøy? Ñeå traû lôøi caâu hoûi<br />
treân, ñaõ coù nhieàu coâng trình treân theá giôùi lieân quan<br />
ñeán vaán ñeà naøy(4,5,8). Tuy nhieân, nhöõng nghieân cöùu<br />
thöïc hieän trong ñieàu kieän thöïc teá laâm saøng taïi Vieät<br />
nam chöa ñöôïc coâng boá roäng raõi.<br />
Treân cô sôû nhöõng nhaän ñònh treân, chuùng toâi tieán<br />
haønh thöïc hieän ñeà taøi vôùi muïc tieâu khaûo saùt caùc yeáu toá<br />
nguy cô nhieãm vi khuaån sinh ESBL trong nhoùm<br />
<br />
* Boä moân Nhieãm ÑHYD TpHCM<br />
<br />
143<br />
<br />
beänh nhaân nhieãm khuaån beänh vieän (NKBV) taïi<br />
BVBNÑ töø thaùng 5 naêm 2002 ñeán thaùng 2 naêm 2004.<br />
Ñònh nghóa ESBL<br />
ESBL laø men b-lactamase coù khaû naêng ly giaûi<br />
caùc cephalosporin phoå roäng (theá heä 3 nhö<br />
ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone) vaø monobactam<br />
(nhö aztreonam), nhöng khoâng aûnh höôûng ñeán<br />
cephamycins (nhö cefoxitin, cefotetan) hay caùc<br />
carbapenem (meropenem hay imipenem).<br />
<br />
ÑOÁI TÖÔÏNG-PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU<br />
Ñoái töôïng nghieân cöùu<br />
<br />
- Tieâu chuaån choïn beänh<br />
<br />
Beänh nhaân ñieàu trò taïi BVBNÑ trong khoaûng thôøi<br />
gian töø thaùng 5/2002 ñeán thaùng 2/2004, vôùi 3 tieâu<br />
chuaån nhö sau:<br />
(1) Veà maët vi sinh: coù keát quaû caáy beänh phaåm<br />
döông tính (nöôùc tieåu, dòch röûa pheá quaûn, maùu, hoaëc<br />
dòch baùng) vôùi vi khuaån gram aâm, töông öùng vôùi<br />
beänh caûnh laâm saøng. Taát caû xeùt nghieäm ñöôïc thöïc<br />
hieän taïi BVBNÑ.<br />
(2) Ñuû tieâu chuaån chaån ñoaùn laø NKBV: NK maéc<br />
phaûi trong thôøi gian naèm beänh vieän vaø laø haäu quaû cuûa<br />
tình traïng naèm vieän. Nhìn chung, ñöôïc xem laø NKBV<br />
khi trieäu chöùng khôûi phaùt sau nhaäp vieän 48h; hoaëc<br />
beänh nhaân coù tieàn söû naèm vieän trong voøng hai tuaàn<br />
tröôùc ñoù vaø vi khuaån phaân laäp ñöôïc phuø hôïp taùc nhaân<br />
töø beänh vieän.<br />
(3) Veà maët laâm saøng: coù beänh caûnh NK theo tieâu<br />
chuaån choïn beänh nhö sau:<br />
- Beänh caûnh NK huyeát: phaûi coù keát quaû caáy maùu<br />
döông tính vaø hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân.<br />
- Beänh caûnh NK tieát nieäu: caáy nöôùc tieåu coù vi<br />
khuaån gram aâm >=105 CFU/ml keøm moät trong ba<br />
daáu hieäu: trieäu chöùng taïi ñöôøng tieåu, hoaëc toaøn thaân<br />
(soát, taêng baïch caàu maùu, neutrophil chieám ña soá)<br />
hoaëc TPTNT baát thöôøng.<br />
- Beänh caûnh NK hoâ haáp: maãu caáy dòch röûa pheá<br />
quaûn döông tính vôùi VK gram aâm keøm theo laâm saøng<br />
cuûa toån thöông pheá quaûn - phoåi hay trieäu chöùng toaøn<br />
thaân vaø coù toån thöông treân X-quang phoåi.<br />
<br />
144<br />
<br />
Tieâu chuaån loaïi tröø<br />
<br />
Khoâng ñuû tieâu chuaån NKBV; maãu caáy coù nhieãm<br />
vi khuaån gram(+) loaïi gaây beänh hoaëc naám; maãu caáy<br />
töø vò trí hôû nhö da, muû tai, pheát hoïng.<br />
Thieát keá nghieân cöùu<br />
Nghieân cöùu theo thieát keá beänh chöùng, tyû leä<br />
nhoùm chöùng: nhoùm beänh laø 1.5:1. Nhoùm chöùng ñöôïc<br />
choïn cuøng khu vöïc ñieàu trò vôùi nhoùm beänh.<br />
Nhoùm beänh hay ESBL(+): nhoùm beänh nhaân vôùi<br />
maãu caáy coù vi khuaån sinh ESBL.<br />
Nhoùm chöùng hay ESBL(-): nhoùm beänh nhaân vôùi<br />
maãu caáy khoâng coù vi khuaån sinh ESBL<br />
Côû maãu<br />
Theo coâng thöùc tính côû maãu cho nghieân cöùu<br />
beänh chöùng:<br />
n=<br />
<br />
{Z 1−α/ 2 [(c + 1) p(1 − p) ] + Z 1− β cp1 (1 − p1 ) + p 2 (1 − p 2 )]}2<br />
c( p1 − p 2 ) 2<br />
<br />
p1=0.24 (4), p2=0.06, caàn côû maãu laø 140, beänh<br />
laø 58, chöùng laø 82. Thöïc teá chæ choïn ñöôïc 57 tröôøng<br />
hôïp beänh.<br />
Bieán soá<br />
Bieán soá neàn<br />
<br />
Tuoåi (trung vò, KBT); phaùi: nam, nöõ; ñòa chæ: tænh,<br />
TPHCM; BMI (trung vò, KBT)<br />
Bieán soá khaûo saùt<br />
Thôøi gian naèm vieän (töø luùc nhaäp vieän ñeán tröôùc khi<br />
laáy beänh phaåm caáy 24h)<br />
<br />
Trung vò, treân vaø döôùi 7 ngaøy, treân vaø döôùi 14<br />
ngaøy, treân vaø döôùi 21 ngaøy.<br />
Beänh maïn tính saün coù<br />
<br />
Coù/khoâng coù tieåu ñöôøng, suy thaän, suy gan, beänh<br />
phoåi maïn tính, suy thaän, suy gan/xô gan, duøng thuoác<br />
öùc cheá mieãn dòch, HIV-AIDS<br />
Tieàn söû söû duïng khaùng sinh (söû duïng khaùng sinh<br />
trong voøng hai thaùng tröôùc, tính ñeán tröôùc khi laáy<br />
beänh phaåm caáy ít nhaát 24 giôø):<br />
<br />
Coù /khoâng coù söû duïng cephalosporin phoå roäng<br />
(ceftriaxone, ceftazidime, cefotaxime, cefoperazone,<br />
<br />
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br />
<br />
Nghieân cöùu Y hoïc<br />
<br />
cefepim), nhoùm fluoroquinolone, metronidazole,<br />
oxacilline,<br />
azithromycine,<br />
amino-glycoside,<br />
vancomycine, penicilline, cefuroxim, nitrofurantoin,<br />
chloramphenicol. Rieâng cephalosporin: thôøi gian söû<br />
duïng trung vò, KBT; thôøi gian söû duïng döôùi vaø treân 7<br />
ngaøy; döôùi vaø treân 14 ngaøy; döôùi vaø treân 21 ngaøy.<br />
Thuû thuaät<br />
<br />
Ñöôøng truyeàn tónh maïch, thoâng tieåu, noäi khí<br />
quaûn (NKQ) hay môû khí quaûn (MKQ), thôû maùy, soá<br />
ngaøy löu caùc thieát bò xaâm laán naøy tính ñeán tröôùc khi<br />
laáy beänh phaåm caáy 24 giôø: coù/khoâng coù.<br />
Vò trí NK<br />
<br />
Ñaëc ñieåm chung<br />
<br />
ESBL(+)<br />
n=57<br />
<br />
ESBL(-)<br />
n=82<br />
<br />
p<br />
<br />
NK maùu, dòch baùng (n, %)<br />
<br />
6 (10.5)<br />
<br />
6 (7.3)<br />
<br />
0.55<br />
<br />
Thoâng tieåu (n, %)<br />
<br />
53 (93)<br />
<br />
77 (93.9)<br />
<br />
0.83<br />
<br />
Thoâng khí cô hoïc,(n, %)<br />
<br />
29 (50.9)<br />
<br />
53 (64.6)<br />
<br />
0.11<br />
<br />
Ñöôøng truyeàn tónh maïch<br />
(n,%)<br />
<br />
50 (87.7)<br />
<br />
78 (95.1) 0.13**<br />
<br />
ESBL (+) ESBL(-)<br />
n=57<br />
n=82<br />
<br />
OR (KTC<br />
p<br />
95%)<br />
1.66 (0.820.16<br />
3.36)<br />
3.85 (0.720.12**<br />
20.57)<br />
1.07 (0.450.88<br />
2.53)<br />
2.17 (0.650.23**<br />
7.17)<br />
1.48 (0.410.74**<br />
5.37)<br />
9.53 (1.120.019**<br />
81.5)<br />
<br />
Baûng 2. Beänh lyù saün coù<br />
Beänh saün coù<br />
Coù >=1 beänh<br />
<br />
24 (42.1) 25 (30.5)<br />
<br />
Coù >= 2 beänh<br />
<br />
5 (8.8)<br />
<br />
Nöôùc tieåu, dòch röûa pheá quaûn, maùu, dòch baùng.<br />
Tieåu ñöôøng<br />
<br />
Xöû lyù soá lieäu<br />
Soá lieäu ñöôïc nhaäp vaø phaân tích baèng phaàn meàm<br />
thoáng keâ SPSS 10.0.<br />
Taàn soá (n) cuûa caùc bieán soá neàn ñöôïc tính theo tyû<br />
leä phaàn traêm. Pheùp kieåm chi bình phöông (cð2) hay<br />
Fisher’ s exact ñeå tính tyû leä. So saùnh trung bình 2<br />
nhoùm vôùi pheùp kieåm T test hay Mann-Whitney U.<br />
Ñaùnh giaù möùc ñoä töông quan baèng tyû soá soá cheânh<br />
(OR) vaø khoaûng tin caäy 95% (KTC 95%). Bieán soá coù<br />
p14 ngaøy<br />
<br />
41 (71.9)<br />
<br />
31 (37.8)<br />
<br />
>21 ngaøy<br />
<br />
19 (33.3)<br />
<br />
19 (22)<br />
<br />
1.73 (0.77- 0.18<br />
3.90)<br />
4.22 (2.03- 40<br />
<br />
33 (57.9)<br />
<br />
47 (57.3)<br />
<br />
0.95<br />
<br />
Phaùi nöõ (n, %)<br />
<br />
23 (40.4)<br />
<br />
35 (42.7)<br />
<br />
0.78<br />
<br />
Cö nguï ôû tænh<br />
<br />
47 (82.5)<br />
<br />
65 (79.3)<br />
<br />
0.64<br />
<br />
BMI, trung vò (KBT)<br />
<br />
20.3 (11.1- 19.5 (11.10.36<br />
28.3)<br />
27.6)<br />
<br />
Naèm ôû caùc khoa saên soùc taêng<br />
cöôøng (n, %)<br />
<br />
57 (100)<br />
<br />
82 (100)<br />
<br />
1<br />
<br />
NK tieát nieäu (n, %)<br />
<br />
24 (42.1)<br />
<br />
45 (54.9)<br />
<br />
0.14<br />
<br />
NK hoâ haáp (n, %)<br />
<br />
27 (47.4)<br />
<br />
31 (37.8) 0.261<br />
<br />
ESBL(-)<br />
n=82<br />
<br />
OR (KTC<br />
p<br />
95%)<br />
1.18 (0.4Coù söû duïng khaùng sinh 51 (89.5) 72 (87.8)<br />
1<br />
3.46)<br />
Soá loaïi khaùng sinh<br />
2.21±1.27 2.22±1.38<br />
0.98<br />
trung bình ± ÑLC<br />
1.68 (0.85Cephalosporin phoå roäng 31 (54.4) 34 (41.5)<br />
0.13<br />
3.33)<br />
0.95 (0.36Quinolone<br />
8 (14.0) 12 (14.6)<br />
0.92<br />
2.50)<br />
1.49 (0.76Aminoglycoside baát kyø 30 (52.6) 35 (42.7)<br />
0.25<br />
2.94)<br />
1.05 (3.96Metronidazole<br />
8 (14.0) 11 (13.4)<br />
0.92<br />
2.81)<br />
<br />
145<br />
<br />
Baûng 5. AÛnh höôûng cuûa thôøi gian söû duïng<br />
cephalosporin phoå roäng ñeán khaû naêng nhieãm ESBL:<br />
Thôøi gian söû<br />
duïng<br />
cephalosporin<br />
phoå roäng<br />
Trung vò (KBT)<br />
>5 ngaøy<br />
Theo<br />
>7 ngaøy<br />
nhoùm<br />
thôøi<br />
>10 ngaøy<br />
gian<br />
>14 ngaøy<br />
<br />
ESBL(+)<br />
n=57<br />
<br />
ESBL(-)<br />
n=82<br />
<br />
OR (KTC<br />
95%)<br />
<br />
11 (1-28)<br />
<br />
6 (1-33)<br />
<br />
25 (43.9)<br />
<br />
20 (24.4)<br />
<br />
20 (31.5)<br />
<br />
13 (15.9)<br />
<br />
16 (28.1)<br />
<br />
9 (11.0)<br />
<br />
12 (21.1)<br />
<br />
5 (6.1)<br />
<br />
2.42<br />
(1.17-5.0)<br />
2.87<br />
(1.28-6.4)<br />
3.17<br />
(1.29-7.8)<br />
4.1 (1.3812.4)<br />
<br />
p<br />
0.01<br />
0.016<br />
0.009<br />
0.010<br />
0.008<br />
<br />
Phaân tích ña bieán<br />
Baûng 6. Phaân tích ña bieán<br />
Bieán soá söû duïng<br />
Thôøi gian naèm vieän >14 ngaøy<br />
Coù söû duïng cephalosporin phoå<br />
roäng >14 ngaøy<br />
<br />
OR, (KTC 95%)<br />
2.77 (1.06-4.66)<br />
-<br />
<br />
P<br />
0.036<br />
-<br />
<br />
BAØN LUAÄN<br />
Nhieàu nghieân cöùu ñaõ ñöôïc thöïc hieän ñeå xaùc ñònh<br />
caùc yeáu toá nguy cô nhieãm vi khuaån sinh ESBL,<br />
nhöng caùc keát luaän coøn raát khaùc nhau. Beân caïnh caùc<br />
lyù do khaùch quan daãn ñeán khaùc bieät trong keát quaû<br />
nhö khaùc veà ñoái töôïng khaûo saùt, moät soá nghieân cöùu<br />
chöa phaân bieät roõ raøng tình traïng vi khuaån cö truù<br />
(colonization) vôùi tình traïng NK thaät söï(8,12). Yeáu toá<br />
nguy cô cuûa tình traïng cö truù vaø tình traïng NK thöïc<br />
söï laø nhö nhau(11) hay khaùc nhau(6) vaø yeáu toá naøo coù<br />
theå bieán ñoåi tình traïng cö truù cuûa vi khuaån trôû thaønh<br />
gaây beänh thöïc söï vaãn coøn nhieàu baøn caõi, caàn theâm<br />
nhieàu nghieân cöùu ñeå xaùc ñònh chaéc chaén.<br />
Phaân boá daân soá maãu khaûo saùt ôû hai<br />
nhoùm ESBL döông vaø aâm<br />
Trong 139 tröôøng hôïp khaûo saùt ñöôïc, caùc ñaëc<br />
ñieåm chung nhö tuoåi, phaùi, BMI, vò trí cö nguï vaø<br />
keå caû vò trí NK ñeàu khoâng khaùc nhau giöõa hai<br />
nhoùm. Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi keát quaû cuûa<br />
moät soá taùc giaû(10). Söï töông ñoàng naøy giuùp loaïi boû<br />
caùc aûnh höôûng coù theå gaây nhieãu ñeán moái lieân<br />
quan giöõa caùc yeáu toá nguy cô vaø tình traïng nhieãm<br />
vi khuaån sinh ESBL.<br />
<br />
146<br />
<br />
Veà beänh lyù maïn tính saün coù<br />
Tyû leä coù ít nhaát moät beänh maïn tính trong nhoùm<br />
ESBL döông laø 42.1%, cao hôn so vôùi nhoùm ESBL aâm<br />
(30.5%). Tuy nhieân, söï khaùc bieät naøy chöa ñuû yù nghóa<br />
thoáng keâ.<br />
Moät soá nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû ngoaøi nöôùc cho<br />
thaáy tyû leä nhieãm ESBL cao hôn ôû beänh nhaân coù beänh<br />
maïn tính (tieåu ñöôøng, beänh phoåi maïn tính, söû duïng<br />
corticoid. Tuy nhieân, caùc coâng trình naøy khoâng phaân<br />
bieät tình traïng vi khuaån cö truù hay beänh thöïc söï hoaëc<br />
chæ taäp trung vaøo phaân tích vaøi taùc nhaân ñaëc bieät<br />
thöôøng gaëp nhö E. coli hay K. pneumoniae(3,5,9).<br />
Trong nghieân cöùu beänh chöùng cuûa Ebbing<br />
Lautenbach vaø coäng söï, nhoùm beänh coù taàn suaát beänh<br />
thaän (suy thaän), tieåu ñöôøng cao hôn nhoùm chöùng,<br />
nhöng khoâng khaùc bieät coù yù nghóa(4).<br />
Veà thôøi gian naèm vieän<br />
Ña soá caùc nghieân cöùu ñeàu coù chung keát quaû laø<br />
thôøi gian naèm vieän caøng laâu, caøng laøm taêng nguy cô<br />
nhieãm ESBL(4,5,7).<br />
Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, giaù trò trung vò cuûa<br />
thôøi gian naèm vieän nhoùm ESBL(+) laø 15 ngaøy so vôùi<br />
nhoùm ESBL (-) laø 12 ngaøy (p=0.011).<br />
Xeùt caùc moác thôøi gian: Vôùi beänh nhaân naèm vieän<br />
quaù 7 ngaøy thì khaû naêng nhieãm ESBL laø 1.73 laàn so<br />
vôùi nhoùm coøn laïi, nhöng chöa coù giaù trò thoáng keâ<br />
(p=0.18). Coøn neáu beänh nhaân naèm vieän treân 14<br />
ngaøy thì nguy cô naøy gaáp 4.22 laàn so vôùi beänh nhaân<br />
naèm vieän döôùi 14 ngaøy (p14 ngaøy).<br />
Keát quaû: thôøi gian naèm vieän laø yeáu toá quan troïng<br />
nhaát (OR=2.77, p=0.03). Coù theå thôøi gian naèm vieän<br />
chæ ñoùng vai troø giaùn tieáp phaûn aùnh tình traïng beänh<br />
naëng, traûi qua nhieàu laàn trò lieäu khaùc nhau ñaëc bieät vôùi<br />
nhieàu loaïi khaùng sinh; hoaëc beänh nhaân coù theå mang vi<br />
khuaån thöôøng truù thuoäc nhoùm vi khuaån sinh ESBL<br />
trong thôøi gian naèm vieän, vaø vôùi ñieàu kieän thuaän lôïi<br />
naøo ñoù, ví duï nhö duøng khaùng sinh, laøm thay ñoåi moâi<br />
tröôøng soáng, vi khuaån trôû thaønh gaây beänh; hoaëc do söï<br />
laây lan cheùo giöõa caùc beänh nhaân vôùi nhau thoâng qua<br />
vieäc chaêm soùc cuûa nhaân vieân y teá. Theo taùc giaû<br />
Mangeney(7) vaø Lautenbach(4), thôøi gian naèm vieän cuõng<br />
laø yeáu toá nguy cô quan troïng (p
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
