AIDS, CHẶNG ÐƯỜNG 20 NĂM
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) được báo cáo lần đầu
tiên cách đây 20 năm dưới tựa đề " Viêm phổi do Pneumocystis - Los
Ageles (MMWR 5/6/1981). Lúc bấy giờ chưa có ai hình dung được qui mô
và mức độ trầm trọng của hội chứng này 20 năm sau sẽ như thế nào. Ðến
tháng 12/2000 trên thế giới đã có 21,8 triệu người chết vì AIDS. Bài này sẽ
điểm lại những cột mốc phát triển quan trọng của đại dịch AIDS trong 20
năm qua.?
Những năm đầu: tình trạng rơi tự do
Bài báo đầu tiên nói trên mô tả 5 thanh niên đồng tính luyến ái mắc
một bệnh viêm phổi hiếm gặp (do Pneumocystis carinii) và các nhiễm khuẩn
khác thường khác; đồng thời tỉ lệ các loại tế bào lymphô của họ cũng bất
thường và chứa cytomegalovirus (CMV). Sau đó vài tháng, có nhiều lô bệnh
nhân khác được báo cáo và đã hình thành những nét cơ bản của một bệnh
dịch. Ban đầu bệnh nhân là những người có sinh hoạt tình dục đồng giới
nam hoặc tiêm chích ma túy, nhưng chẳng bao lâu sau người ta đã xác định
được những đối tượng có nguy cơ cao (người được truyền máu, trẻ nhỏ,
quan hệ tình dục khác giới với người nhiễm bệnh, tù nhân, người châu Phi.)
Trong những năm đầu, có nhiều giả thiết về nguyên nhân của AIDS.
Tác nhân đầu tiên được nghĩ đến là CMV, một siêu vi có tiềm năng làm suy
giảm miễn dịch, và một số tác giả cho rằng siêu vi đã tăng độc lực mà không
rõ lý do. Tuy vậy, giả thiết này không giải thích được cho mọi trường hợp
nên đã bị loại bỏ. Kế đó, amyl nitrit (một loại thuốc) và isobutyl nitrit (một
chất gần gũi với hóa chất khử mùi) là các tác nhân hóa học bị nghi ngờ. Cả
hai hóa chất này đều được dùng làm chất kích dục nhưng đồng thời cũng gây
ức chế miễn dịch. Nhưng sau đó, có những trường hợp AIDS xảy ra trên
người không dùng những hóa chất ấy. Một siêu vi mới đã được nghĩ đến,
nhất là đối với những người hiểu biết về dịch tễ học viêm gan siêu vi B, vì
bệnh này cũng xảy ra trên cùng những nhóm nguy cơ đó. Ðến tháng 5/1983,
một siêu vi được phát hiện trên bệnh nhân AIDS và sau đó đã được chứng
minh là tác nhân gây bệnh. Ðó là một loại retrovirus trên người, được gọi là
HIV (human immunodeficiency virus).
Về điều trị, nhiều " thuốc" đã được thử nghiệm trong những năm đầu
thập niên 80, nhưng sau những phấn khích ban đầu, tất cả đều không thành
công. Cảm giác tuyệt vọng và lo lắng ngày càng tăng đã mở ngõ cho các
lang băm hành nghề. Một trong những phương thuốc lừa bịp điển hình là
MM-1 của một bác sĩ phẫu thuật Ai Cập với giá 75.000 USD.??
Cuối thập niên 80: tiến triển chậm
Khi đã tìm ra được nguyên nhân, bắt đầu có những nghiên cứu tìm các
tác nhân có thể tác động lên enzym phiên mã ngược cần cho HIV dịch mã từ
RNA sang DNA. Năm 1986, Nhóm Nghiên cứu Lâm sàng về AIDS (ACTG)
của Viện y tế Quốc Gia Hoa Kỳ được thành lập và đã thử nghiệm hơn mười
tác nhân trị liệu trên cả người lớn lẫn trẻ em. Công trình nghiên cứu này, với
sự tài trợ của các công ty dược phẩm lớn, đã dẫn đến sự ra đời bản hướng
dẫn khuyến nghị điều trị ba thuốc hiện nay.
Zidovudine (AZT) là một trong những hợp chất đầu tiên được thử
nghiệm (1987), và trở thành thuốc đầu tiên được công nhận để chữa AIDS.
Nhưng chẳng bao lâu sau, bệnh nhân tỏ ra phản đối vì thuốc đắt tiền, độc và
ít hiệu quả. Theo họ, tất cả bệnh nhân dùng AZT đều chết! Ðây là thời kỳ
căng thẳng giữa cộng đồng người bệnh và các cơ quan y tế. Có một sự bất
đồng về sự tiếp cận thuốc nghiên cứu, chọn lựa đề cương, thiết kế nghiên
cứu và cách lý giải kết quả, và trên hết là bước đi và sự chân thật của nghiên
cứu khoa học. Ngay cả khái niệm nền tảng là thử nghiệm đối chứng với giả
dược cũng trở thành điều tranh cãi vì nhiều người cho đó là phi đạo đức.
Trong những năm sau khi công nhận AZT, nghiên cứu tiến bộ rất
chậm; tuy có thêm một số thuốc tương đồng nucleoside được tìm ra và được
so sánh trong nhiều thử nghiệm, nhưng kết quả có nhiều khác biệt. Tiến bộ
thật sự chỉ đạt được trong việc dự phòng các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội, đặc
biệt là viêm phổi P. carinii và nhiễm Mycobacterium avium.??
Giữa thập niên 90: nhiều hy vọng
Trong những năm 90, liệu pháp hoạt tính cao kháng-retrovirus
(HAART) lần đầu tiên xuất hiện và đã cơ bản thay đổi tình hình dịch tễ tại
Hoa Kỳ. Ðến lúc này, giữa cộng đồng người bệnh và cộng đồng y khoa bắt
đầu có sự hợp tác tích cực, đánh dấu cho những nguyên tắc chăm sóc AIDS
hiện nay.
Hiệu quả tiềm năng của những thuốc mới đã được biết từ trước khi có
những nghiên cứu lâm sàng khẳng định (Bảng 1). Bệnh nhân nhiễm HIV
mạn tính được điều trị với thuốc ức chế protease ritonavir có nồng độ RNA
HIV giảm rõ rệt, phản ánh sự gián đoạn khả năng sao chép cao của HIV
(hàng tỉ bản sao mỗi ngày). Số lượng tế bào CD4 của họ cũng tăng, chứng tỏ
khả năng tái tạo tế bào CD4. Hai kết quả này đã ảnh hưởng sâu sắc đến cách
tiếp cận điều trị kháng siêu vi sau đó của bác sĩ lâm sàng.?
Một nghiên cứu lâm sàng theo dõi 180 nam bệnh nhân đồng tính
luyến ái qua xét nghiệm huyết thanh học liên tiếp trong hơn 10 năm (Mellors
JW và cs. 1996) cho thấy tải siêu vi là một yếu tố tiên đoán thời gian sống
sót về lâu dài mạnh hơn là số lượng tế bào CD4, vốn thường được dùng
trong những năm đầu dịch AIDS. Vì vậy, tải siêu vi trở thành thông tin chủ
yếu để quyết định bắt ầu hoặc thay đổi trị liệu. Từ đó, các nhà nghiên cứu đã
tự tin hơn trong các thử nghiệm lâm sàng. và nhiều nghiên cứu cho thấy ít
nhất có 2/3 số bệnh nhân có đáp ứng tốt với liệu pháp ba thuốc. Hoa Kỳ đã
công nhận 15 tác nhân điều trị thuộc ba nhóm thuốc sau: thuốc ức chế
reverse transcriptase (ƯCRT) tương đồng nucleoside, thuốc ƯCRT không-
nucleoside, và thuốc ức chế protease. Việc sử dụng những thuốc có hoạt lực
cao đó đã làm giảm rõ rệt và lâu dài xuất độ AIDS và tử vong liên quan đến
AIDS.
Bảng 1. Các thời điểm quan trọng của đại dịch AIDS kể từ thập niên
1990
THỜI GIAN
SỰ KIỆN ÐƯỢC BÁO CÁO
GHI CHÚ
1991
Công nhận didanosine và zalcitabine
Thuốc thứ hai và thứ ba được công nhận; liệu pháp phối hợp ngày
càng được dùng nhiều hơn
1993
ADIS trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người Mỹ từ 25-44
tuồi
Ở nhóm tuổi này, tử vong do AIDS đã vượt cao hơn tử vong do tai
nạn
12/1/1995
Xác định lại cơ cế nhân đôi của HIV
" Chiến lược (trị liệu) chủ yếu phải nhắm đến phá hủy qua trung gian
siêu vi"
04/5/1995
Tìm ra nguyên nhân siêu vi của sarcoma Kaposi
Phân lập được herpes virus 8 trên người
15/7/1995
Hướng dẫn đầu tiên của Cơ quan Y tế Cộng đồng về đề phòng nhiễm
khuẩn cơ hội
Về sau đã được duyệt lại hai lần
8/1995
Công nhận thuốc ức chế protease đầu tiên, saquinavir
Trong vòng 18 tháng, có thêm 3 thuốc ức chế protease được công
nhận
1996
Giảm tỷ lệ chết do AIDS tại Hoa Kỳ
" Lần đầu tiên, tử vong trên bệnh nhân AIDS đã giảm một cách chắc
chắn"
24/5/1996
Khẳng định độ mạnh tiên lượng của việc xác định tải siêu vi
Sự quan trong của xét nghiệm cận lâm sàng trong xử trí thường qui
1997
Tổng thống Bill Clinton yêu cầu tìm ra văc-xin chống AIDS trong
vòng 10 năm
Hình thành Mạng lưới Thử nghiệm Văc-xin HIV
07/5/1998
Hội chứng loạn dưỡng mỡ lần đầu tiên được công bố
Loạn dưỡng mỡ, tăng lipid-máu, tiểu đường, và các bất thường
chuyển hóa khác được mô tả ngày càng nhiều trên bệnh nhân AIDS.
6/1998
Efavirens được công nhận
Các phác đồ " bảo toàn protease" ra đời
10/1/2000
Hội đồng Bảo an Liên Hiệp Quốc bàn thảo về AIDS
" AIDS đe dọa nền an ninh của chúng ta"
12/2000
TCYTTG ước tính 36m1 triệu người bị nhiễm HIV/AIDS cộng với
21,8 triệu người khác đã chết
5,3 triệu trường hợp nhiễm mới vào năm 2000; mỗi ngày có 14500
trường hợp mới nhiễm
3/2001
Các công ty dược phẩm Mỹ giảm giá thuốc và cho phép sản xuất
thuốc tại châu Phi
Giá thuốc chỉ bằng 1-10% giá tại Mỹ
Nỗ lực lúc này là đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc để cải thiện sự
tuân thủ, phát triển thuốc mới thay thế cho những thuốc không còn hiệu quả
trên một số bệnh nhân, và xử trí nhiều tác dụng phụ đa dạng, đặc biệt là các
rối loạn chuyển hóa, bao gồn loan dượng mỡ. Vẫn còn ý kiến bất đồng về
thời điểm tốt ưu để khởi trị. Gần đây, nhiều chuyên gia gợi ý rằng nguy cơ
tác dụng phụ lâu dài của các phác đồ hiện dùng không ủng hộ cho việc điêu
trị sớm, trái với chiến thuật " đánh sớm, thắng lớn" được tán trợ từ khi có
thuốc ức chế protease. Việc thanh toán siêu vi, đặc biệt là thể tiềm ẩn, vẫn là
trọng tâm nghiên cứu hiện nay.
Cuối thập niên 1990: khủng hoảng toàn cầu
Tuy đã có nhiều tiến bộ, nhưng bộ mặt của đại dịch AIDS toàn cầu
vẫn u ám. Mỗi ngày có hơn 14000 trường hợp nhiễm HIV mới, riêng năm
2000 có 5,3 triệu trường hợp mới nhiễm, trong đó có 600.000 trẻ em dưới 15
tuổi. Tỉ lệ nhiễm mới cao nhất là ở châu Phi hạ Sahara (70% số trường hợp),
tiếp theo là vùng Caribê, Ðông Nam Á, và Ðông Âu. Tại những vùng này,
có hai kiểu dịch AIDS; dịch lây truyền ngang (quan hệ tình dục, dùng chung
kim tiêm) và dịch lây truyền dọc (từ mẹ sang con). Mỗi kiểu cần có cách tiếp
cận khác nhau để kiểm soát và xử trí, nhưng cũng nảy sinh nhiều vấn đề
phức tạp. Ví dụ, bà mẹ được khuyên không cho con bú để tránh lây truyền,
nhưng một bà mẹ không nuôi con bằng sữa mẹ lại bị dị nghị là nhiễm HIV
và có thể bị láng giềng xa lánh.?????
Năm 2000, theo Liệp Hiệp Quốc, AIDS trở thành vấn đề an ninh toàn
cầu vì dịch này phá hoại sức khỏe của toàn bộ số thanh niên có nguy cơ
nhiễm bệnh. Ðây là lần đầu tiên một vấn đề y tế được đưa ra thảo luận tại
Hội đồng Bảo an Liên Hiệp Quốc. Những sự kiện mới đây ở châu Phi có thể
làm thay đổi sâu sắc việc phân phối thuốc kháng-retovirus ở các nước đang
phát triển. Dưới áp lực của dư luận địa phương và quốc tế, một số hãng dược
phẩm đã bán thuốc với giá rẻ cho các nước châu Phi. Ngoài ra thuốc có được
sản xuất dưới tên chung để tiêu thụ tại chỗ như ở Brazil. Cho đến nay, văc-
xin chống HIV vẫn còn đang nghiên cứu và gặp phải một số khó khăn kỹ
thuật như tính không thuần nhất của siêu vi, không có mô hình động vật thí
nghiệm, và vấn đề y đức khi tiến hành thử nghiệm dự phòng trên người.
Vấn đề an toàn truyền máu và cảnh giác với AIDS
Báo động đầu tiên về an toàn trong việc cung cấp máu được lưu ý vào
tháng 7/1982, khi ghi nhận được ba trường hợp hội chứng suy giảm miễn
dịch trên bệnh nhân máu khó động (hemophilia). Từ khi phát hiện được
bệnh nhân AIDS đầu tiên đến khi xét nghiệm sàng lọc ra đời vào tháng
3/1985, HIV đã lây truyền cho ít nhất là 50% trong số 16.000 bệnh nhân
máu khó đông tại Mỹ và cho khoảng 12.000 bệnh nhân khác được truyền
máu. Hệ thống Ngân hàng máu đã bị chỉ trích vì các biện pháp an toàn được
thực thi không đầy đủ và bỏ qua cơ hội can thiệp hữu hiệu để ngăn chặn việc
lây truyền. Hiện nay, công tác sàng lọc tác nhân lây nhiễm để loại bỏ một
đơn vị máu phải cần 10 xét nghiệm, thay vì 2 xét nghiệm (giang mai và
HBsAg) như trước năm 1981. Bài học về lây nhiễm HIV qua truyền máu
còn ảnh hưởng đến nhiều qui trình dự trữ và cung cấp máu, ví dụ đã có kiến
nghị cần có hướng dẫn cụ thể để tránh cấp máu bị nhiễm tác nhân gây bệnh
viêm não xốp ở bò (bệnh " bò điên" do prion gây ra), mặc dù chưa chứng
minh được bệnh này có thể lây qua đường máu.
AIDS đã làm thay đổi tận gốc rễ công tác phát triển thuốc, với nhiều
cải tiến mới trong việc nghiên cứu thử thuốc và giúp bệnh nhân tiếp cận với
thuốc mới. Trước đây, qui trình xét duyệt công nhận thuốc mới của Cục
Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA Hoa Kỳ) trung bình phải mất 34,1
tháng; đến năm 1999, thời gian này rút ngắn còn 12,6 tháng. Mặt khác, bệnh
nhân AIDS đã được tổ chức và hình thành những phong trào hoạt động
phòng chống AIDS với nhiều hình thức vận động có hiệu quả, trong đó có
việc giảm giá thuốc chống retrovirus cho các nước nghèo. Ngày nay, trong
nghiên cứu thử thuốc đã có sự tham khảo ý kiến bệnh nhân về thiết kế
nghiên cứu, và ngày càng có nhiều nghiên cứu dựa vào cộng đồng.
Một điều khá rõ là hiện nay tại các nước phát triển, dịch AIDS đã
được khống chế phần nào. Từ một căn bệnh hiểm nghèo với kết cục tử vong,
AIDS trở thành một bệnh mạn tính có thể kiểm soát được. Thế nhưng tình
hình ở nhiều nước thuộc thế giới thứ ba vẫn không sáng sủa hơn, nếu không
nói là ở ngoài tầm kiểm soát. Ở những nước này, trong khi chờ đợi một văc-
xin chống HIV, việc dự phòng vẫn phải tập trung vào việc giáo dục an toàn
tình dục, sử dụng bao cao su, điều trị người nghiện chích ma túy, kể cả việc
cung cấp bơm tiêm và kim tiêm sạch. Hai mươi năm sau nữa, có lẽ nhân loại
vẫn chưa thoát khỏi đại dịch AIDS, nhưng tình hình có thể thay đổi theo
hướng thuận lợi hơn nếu tìm ra được một văc-xin hữu hiệu và tất cả các
nước đều hành động tích cực hơn ngay từ bây giờ.
