ThS.Bs. Lê Minh Huy
1. Kể tên và nêu rõ đặc điểm 2 dị tật bẩm sinh
của thực quản.
2. Nêu rõ đặc điểm tổn thương thực quản trong
bệnh co thắt tâm vị.
3. Mô tả và phân tích tổn thương của bệnh
xước thực quản; túi thừa thực quản
và viêm thực quản.
MỤC TIÊU
4. Mô tả tổn thương của carcinom thực quản.
1. MÔ HỌC
Thực quản có niêm mạc là thượng mô lát tầng không sừng hoá, đoạn gần tâm vị có tuyến giống tuyến tâm vị.
Cơ thực quản: cơ vân ở 1/3 trên và cơ trơn 2/3 dưới. Không có thanh mạc.
Có 2 cơ vòng trên và dưới. Cơ vòng dưới đóng mở theo lượng gastrin.
cơ vân ở 1/3 trên
cơ trơn 2/3 dưới.
Thực quản: qua nội soi
Nhìn từ dạ dày
Chỗ tiếp giáp biểu mô gai-trụ
thượng mô lát tầng không sừng hoá
Cơ thực quản
Không có thanh mạc
Niêm mạc dạ dày lạc chỗ
Nhiều mảng niêm mạc dạ dày lạc chỗ
1. DỊ TẬT BẨM SINH
1. DỊ TẬT BẨM SINH
Hiếm gặp, nếu có thường phát hiện ngay sau sinh: trẻ nôn khi bú.
Các dị tật này gồm:
- Chít hẹp và dò thực quản
- Vô tạo thực quản.
1. DỊ TẬT BẨM SINH
- Chít hẹp và dò thực quản
- Vô tạo thực quản.
lỗ dò với khí quản
80-90% chít hẹp thực quản có
gây nôn sặc, nghẹt thở, rối
tử vong.
loạn điện giải, viêm phổi và
Đặt mesh bít lỗ dò
Dò trên b/n viêm phổi tái đi tái lại
Carcinom tế bào gai + dò
Dò xuyên cơ
2. CO THẮT TÂM VỊ
Do thiếu tế bào hạch thần kinh của đám rối Auerbach.
Triệu chứng:
nuốt nghẹn tăng dần
nôn
suy dinh dưỡng
Khoảng 5% trường hợp diễn tiến thành ung thư.
viêm phổi hít
3. MÀNG THỰC QUẢN
Màng thực quản trên (Web)
- dạng một vòng xiết ở đoạn trên cung động mạch chủ. -phụ nữ > 40 tuổi, -hội chứng Plummer-Vinson..
3. VÒNG THỰC QUẢN
Vòng thực quản dƣới (Ring)
- Gờ cao vài mm lòng thực quản.
- Trên: phủ thượng mô lát tầng,
- Nơi giáp ranh thượng mô lát tầng - trụ.
- Giữa: mô sợi liên kết giàu mạch máu, tế bào
- Dưới: mô tuyến trụ cao,
viêm.
- Nuốt nghẹn tăng dần xen khoảng thời gian
-Bệnh sinh chưa rõ.
không triệu chứng.
Schatzki Ring
Schatzki Ring
4. THOÁT VỊ HOÀNH
Thoát vị cuốn
phần tâm vị cuốn ngược lên bao quanh thực quản
đoạn cuối thực quản dãn rộng hình chuông đỉnh ở tâm vị, kéo một phần tâm vị trượt lên lồng ngực
Thoát vị trƣợt (chiếm 90%).
THOÁT VỊ TRƯỢT (Sliding Hernia) :
– Tần suất tuỳ từng khảo sát – Gần ¼ dân số người lớn (tỉ lệ lớn). – Thoát vị nhỏ thường gặp (một phần tâm vị) – Thoát vị lớn ít gặp hơn (3-5cm dạ dày đi qua) . – Kích thước thoát vị không tỷ lệ với trào ngược
THOÁT VỊ CẠNH THỰC QUẢN :
Do yếu cơ vùng khe hoành + áp lực lồng ngực thấp
kéo một phần dạ dày lên ngực.
Thoát vị trượt + thoát vị cạnh thực quản > thoát vị kết
hợp.
Hiếm khi có trào ngược nhưng có thể chảy máu túi
thoát vị.
Các triệu chứng
Đường Z nằm cao < 35cm
Có hình ảnh ngấn cơ hoành nằm sâu
Hình ảnh túi khi quặt ngược
Các dấu hiệu: trào ngược, vòng Schatzki- Ring
Vòng Schatzki
Hiatal Hernia
Thoát vị trƣợt
Thoát vị cuốn
Thoát vị loại kết hợp
NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC:
Do lỏng lẻo mô liên kết nâng đở ->thoát vị tăng theo
tuổi.
Ngoài ra còn do :
– Do trào ngượclập đi lập lại; – Do tăng áp lực ổ bụng
Các yếu tố thúc đẩy như :xơ cứng bì, bệnh collagen,
gùlưng,viêm cứng cột sống
Sơ sinh : hết nôn trớ sau 6-9 tháng tuổi, chổ nối dd-tq bình thường ở tuổi trưởng thành .
Biến chứng thiếu máu, xoắn thắt nghẹt, nhồi máu, viêm loét chợt
KHẢO SÁT NỘI SOI:
Nội soi:
– xác định chính xác chỗ nối dd-tq ưu điểm – khảo sát tốt tình trạng trào ngược – Cho phép sinh thiết trong TQ Barrett, teo hẹp TQ – Can thiệp chảy máu, phát hiện các tổn thương đi kèm.
Chú ý: Quặt ngược máy khảo sát tránh bỏ sót vùng đáy vị
ĐIỀU TRỊ
1. TV trượt: Không cần điều trị Khuyên bệnh nhân béo phì nên giảm cân Tránh ăn nhiều ở người bình thường. Có thai nên dùng antacid trước khi ngu Dùng kháng H2 cho người chán ăn và cả người
không viêm trào ngược .
Loét niêm mạc điều trị giống viêm trào ngược. 2. TV cạnh thực quản : nên phẫu thuật
Vai trò của nội soi
– Nôi soi can thiêp khi chảy máu, cắt vòng Schatzki nếu cĩ hẹp
phối hợp.
– Theo dõi tổn thương nghi ngờ chuyển ác tính và cắt niêm mạc
– Định hướng tốt cho nhà lâm sàng trong điều trị, giảm được các nguy cơ biến chứng đe dọa mạng sống cuả người bệnh trong tương lai
– Nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng
5. XƢỚC THỰC QUẢN - HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS
ở những người nghiện rượu, nôn mửa,
HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS
các vết xước từ vài mm đến vài cm dọc theo thực quản gần tâm
vị.
Vết xước có thể nông ở niêm mạc hoặc đôi khi xuyên thấu thủng
thực quản gây nôn máu ồ ạt, tử vong.
Mallory-Weiss
Mallory-Weiss
Mallory-Weiss
6. DÃN TĨNH MẠCH
Các tĩnh mạch thực quản phình to, ngoằn ngoèo.
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Thường ở 1/3 dưới thực quản, trong lớp dưới niêm mạc, đẩy lớp niêm mạc nhô vào lòng thực quản, nên dễ bị viêm nhiễm.
Khi phình mạch vỡ, xuất huyết, có thể gây tử vong.
6. DÃN TĨNH MẠCH
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Tĩnh mạch thực quản phình to, ngoằn ngoèo.
DÃN TĨNH MẠCH
BÌNH THƢỜ NG
6. DÃN TĨNH MẠCH
Thường ở 1/3 dưới thực quản
6. DÃN TĨNH MẠCH
Thường ở 1/3 dưới thực quản
6. DÃN TĨNH MẠCH
trong lớp dưới niêm mạc, đẩy niêm mạc vào lòng thực quản, dễ bị viêm nhiễm.
Giãn tĩnh mạch (suy tĩnh mạch)
7. XƠ CỨNG THỰC QUẢN
Bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì,
Gây tổn thương nhiều bộ phận.
Ở ống tiêu hóa:
– teo lớp cơ trơn,
– teo và loét lớp niêm mạc. :
– lớp dưới niêm mạc bị xơ,
Bệnh tiến triển gây xơ cứng và hẹp dần đến đại tràng.
Tiên lượng rất xấu.
7. XƠ CỨNG THỰC QUẢN
Xơ cứng thực quản ở đoạn cuối
8. TÚI THỪA THỰC QUẢN
8. TÚI THỪA THỰC QUẢN
Túi có kích thước 2-4 cm, được lót bởi lớp niêm mạc và một ít
Những túi thừa ở 1/3 trên và 1/3 dưới thực quản thường do sự tăng áp lực trong lòng thực quản trong các bệnh thoát vị rốn hoành, co thắt tâm vị, vòng thực quản.
Những túi thừa ở 1/3 giữa thường là hậu quả của viêm thực quản.
sợi bao quanh.
8. TÚI THỪA THỰC QUẢN
không có biểu hiện lâm sàng khi kích thước còn nhỏ.
Khi đủ lớn, có ứ đọng thức ăn trong túi, có thể gây nuốt nghẹn, ọe, cảm giác nặng sau cổ
biến chứng viêm phổi hít, loét túi thừa, xuất huyết, nôn máu.
Túi thừa Zencker
Chỗ mũi tên chỉ là miệng thực quản
Esophageal Diverticulum
Esophageal Diverticulum
Túi thừa trong niêm mạc
9. VIÊM THỰC QUẢN
9. VIÊM THỰC QUẢN
Gây nuốt nghẹn, cảm giác đau sau xƣơng ức, nôn máu
(do xuất huyết).
9. VIÊM THỰC QUẢN
Nguyên nhân:
- Trào ngƣợc dịch vị: là nguyên nhân thƣờng gặp nhất.
- Đặt ống thông mũi-dạ dày lâu ngày.
- Uống nhầm hoặc tự tử bằng hóa chất.
- Tăng urê huyết.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Nhiễm nấm: Candida
- Nhiễm virus: Cytomegalovirus, virus Herpes simplex
- Tia xạ (ngực, trung thất)
9. VIÊM THỰC QUẢN
- Uống nhầm hoặc tự tử bằng hóa chất:
Bn này uống acid sulfuric
9. VIÊM THỰC QUẢN
Nhiễm nấm: Candida
9. VIÊM THỰC QUẢN
Nhiễm virus Herpes
simplex
Viêm sau xạ trị
9. VIÊM THỰC QUẢN
Nhiễm virus
Herpes simplex
Nhân tế bào to,
dạng kính mờ
nhiều nhân, có
9. VIÊM THỰC QUẢN
VIÊM THỰC QUẢN CẤP TÍNH
Tổn thƣơng nhẹ:
- sung huyết,
- phù nề
- tế bào viêm ở lớp dƣới niêm.
9.1. VIÊM DO TRÀO NGƢỢC
Do trào ngược dịch vị từ dạ dày lên.
Khoảng 10% viêm thực quản diễn tiến thành carcinom.
- Do trào ngược thực quản kéo dài.
9.2. THỰC QUẢN BARRETT
- Chuyển sản tuyến của thượng mô gai một đoạn >3cm
thượng mô tuyến ung thư
thượng mô gai bình thường
thượng mô gai chuyển sản tuyến
thượng mô tuyến nghịch sản
- Tăng nguy cơ ung thư lên 30 – 40 lần.
9.2. THỰC QUẢN BARRETT
THƢỢNG MÔ TUYẾN
THƢỢNG MÔ GAI
9.2. THỰC QUẢN BARRETT
9.2. THỰC QUẢN BARRETT
9.2. THỰC QUẢN BARRETT
Loét thực quản
Loét thực quản
U LÀNH
ít gây triệu chứng lâm sàng thƣờng chỉ phát hiện
tình cờ do mổ tử thi
Các loại u khác là u sợi, u mỡ, u mạch máu, u sợi thần
kinh, u mạch limphô,
10. U LÀNH
U thường nhỏ đường kính dưới 3 cm, Hầu hết có trong vách, dưới niêm mạc, đặc và màu xám.
Loại u thƣờng nhất : U CƠ TRƠN LÀNH TÍNH
U CƠ TRƠN LÀNH TÍNH
U nhú gai
10. U LÀNH
U nhú (tế bào gai)
POLÍP TĂNG SẢN
10. U LÀNH
U tuyến ống
UNG THƢ
11. UNG THƢ
Ung thƣ thực quản đứng hàng thứ 5 ở giới nam.
Có xuất độ cao:
– ở những ngƣời có tiền căn viêm thực quản (nhất là viêm do
trào dịch vị),
– bệnh co thắt thực quản,
– hẹp thực quản,
– túi thừa thực quản.
- Hút thuốc, uống rƣợu, ăn uống các chất cay, nóng
- U thƣờng đƣợc phát hiện trễ nên khó điều trị khỏi
xuất độ khoảng 10% các ung thƣ ống tiêu hóa.
Tuổi thƣờng gặp nhất là 50 tuổi.
Nam gấp 4 lần nữ.
Ngƣời da đen gấp 4 lần ngƣời da trắng.
3 vùng có xuất độ mắc bệnh cao:
– Đông Bắc Iran
– vùng Transkei ở Bắc phi
– vùng Nam Trung quốc.
Đại thể:
Ung thư thực quản bắt đầu từ ung thư tại chỗ.
50% trường hợp tổn thương bắt đầu ở 1/3 dưới.
30% ở 1/3 giữa và 20% ở 1/3 trên.
Lúc đầu, tổn thương nhỏ có dạng mảng cứng, gồ lên
màu trắng xám ở niêm mạc.
Lan rộng theo trục thực quản, rồi làm hẹp lòng thực quản.
Carcinom tế bào gai
Carcinom tuyến
50% trường hợp bắt đầu ở 1/3 dưới.
30% ở 1/3 giữa và 20% ở 1/3 trên.
tổn thương lúc đầu nhỏ có dạng mảng cứng, gồ lên màu trắng xám ở niêm mạc.
Sau đó lan rộng theo trục thực quản, rồi làm hẹp lòng thực quản.
DẠNG SÙI 60%
DẠNG LOÉT 25%
DẠNG ĂN CỨNG 15%
Vi thể
Đa số ung thư thực quản lan rộng xung quanh.
thân tạng.
Di căn tạng: gan và phổi.
Di căn mạch limphô: hạch cổ, hạch khí phế quản, hạch dạ dày và
VI THỂ
Carcinôm tế bào gai
Carcinôm tuyến
Mêlanoma
Carcinôm tế bào nhỏ
Carcinôm tế bào gai
Carcinôm biệt hóa theo hướng tế bào gai Có thể kèm ung thư tại chỗ
Carcinom tại chỗ
Vi thể
CARCINOM TẾ BÀO GAI 85- 90%
CARCINÔM TẾ BÀO GAI biệt hóa vừa
CARCINÔM TẾ BÀO GAI biệt hóa kém
Carcinôm tuyến
1/3 dưới thực quản Thường kèm thực quản Barrett
Vi thể CARCINOM TUYẾN 5- 10%
CARCINOM TUYẾN BIỆT HÓA VỪA
CARCINOM TUYẾN NHẦY
CARCINOM TUYẾN BIỆT HÓA KÉM
CARCINOM GAI-TUYẾN
Vi thể
Đa số ung thư thực quản lan rộng xung quanh.
Di căn mạch limphô: hạch cổ, hạch khí phế quản, hạch dạ dày và thân tạng.
Di căn tạng: gan và phổi.
Carcinom tế bào nhỏ
Lymphoma
Mêlanoma
Hiếm gặp Thường xảy ra ở 60s Nam chiếm ưu thế Thường ở đoạn xa của thực quản Thường có dạng polip, có sắc tố ở bề mặt Tiên lượng rất xấu
Mêlanoma
Diễn tiến
Lan rộng bằng đường tiếp cận
Cho di căn đến hạch cổ:
1/3 giữa cho di căn hạch khí phế quản,
/3 dưới cho di căn hạch dạ dày và thân tạng.
Di căn tạng thường nhất là đến gan và phổi.
Lan rộng trực tiếp đến thanh quản, khí quản, tuyến
giáp, thần kinh quặt ngược, màng bao tim.
Đánh giá ung thư thực quản
•4 giai đoạn
•I: tổn thương khu trú ở thực quản, ngắn hơn 5cm.
•II: tổn thương khu trú ở thực quản, dài hơn 5cm, kèm hạch có
thể cắt bỏ được.
•III: tổn thương trên 10cm, ăn lan cấu trúc lân cận và không thể
mổ cắt được tổn thương và hạch.
•IV: tổn thương như ở giai đoạn III kèm thủng dò hoặc di căn
xa.
Tiên lượng
Tiên lượng xấu,
70% bệnh nhân sống không quá 1 năm sau chẩn đoán
và chỉ có 5-10% sống thêm 5 năm
Chẩn đoán :
Dựa vào triệu chứng lâm sàng,
X quang thực quản có cản quang,
nội soi thực quản, sinh thiết qua nội soi.
Điều trị
Chủ yếu bằng phẫu thuật.
Hóa trị chỉ có tác dụng bổ túc cho phẫu trị.
Xạ trị không có kết quả
