Bài giảng về các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận

Chương trình CME dành cho Bác sĩ đa khoa và chuyên khoa Thận

Các biện pháp bảo tồn và phục hồi chức năng thận

PGS BS TS Trần thị Bích Hương Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Mục lục

1. Biện pháp đánh giá bệnh thận tiến triển 2. Biện pháp bảo tồn chức năng thận 3. Biện pháp hồi phục chức năng thận

Chẩn đoán bệnh thận mạn Là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận

kéo dài ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng

1. Tổn thương thận (kèm hoặc không kèm giảm GFR) ,

xác định bằng - Bất thường trên mô thận ( Sinh thiết thận) - Dấu hiệu của tổn thương thận  Nước tiểu bất thường ( tiểu protein)  Máu bất thường ( hội chứng tổn thương ống thận)  Xét nghiệm hình ảnh bất thường

- Ghép thận

2. GFR<60ml/ph/1,73 m2 kèm hoặc không kèm tổn

thương thận

NKF-KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative (2002) KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (2004)

Diển tiến suy thận mạn là không hồi phục chức năng thận

 Suy thận mạn giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của suy thận mạn mà bn sẽ tử vong nếu không được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo, ghép thận, thẩm phân phúc mạc định kỳ)

 Suy thận mạn là tình trạng giảm độ lọc cầu thận chậm trong nhiều tháng, nhiều năm, và không hồi phục

Hình vi thể: Diễn tiến đến xơ hóa cầu thận (glomeruloslerosis)

A- Cầu thận bình thường

B- Tăng sinh tế bào giang mạch

C- D Xơ hóa cầu thận

Diễn tiến đến xơ hóa ống thận mô kẽ

C- Xơ hóa mô kẽ khu trú

D- Xơ hóa mô kẽ lan tỏa

A- Ống thận mô kẽ bình thường B- ÔTMK xơ hóa nhẹ, teo ÔT, phù mô kẽ

 Toån thöông vaø bong troùc tb ngoøai bì ø

Thay ñoåi huyeát ñoäng hoïc  Pgc SNGFR

 Daõn roäng tb trung moâ

THA toøan thaân

Cytokine Chemokine Phaân töû keát dính  Growth factor

Tieåu ñaïm

 Toån thöông vaø kích hoïat tb noäi moâ

Taäp trung tb vieâm

MAÁT NEPHRON Taêng lipid maùu

Taêng taùi haáp thu vaø gaây toån thöông taïi tb oáng thaän

Phì ñaïi nephron buø tröø

Toång hôïp protein laéng ñoïng ngoïai baøo

Vieâm maïn va ø xô hoùa

Xô chai caàu thaän

Teo oáng thaän Xô hoùa moâ keõ

Brenner B.M, “Hyperfiltration theory”

Chiến lược điều trị bệnh thận mạn

Cardiovascular disease

Hypertension Anemia Malnutrition Bone and mineral disorders

KDOQI 2002

Điều trị theo giai đọan BTM

GÑ GFR

Bieåu hieän LS

Thaùi ñoä xöû trí

ml/ph/ 1.73

>90

Toån thöông thaän, HCTH, Vieâm caàu thaän, HC OÂT, Roái loïan ñi tieåu, baát thöôøng XN hình aûnh

Chaån ñoùan, ñìeàu trò beänh Ñiều trò beänh ñi keøm, laøm chaäm tieán trieån, Giảm nguy cô tim maïch

60-89

Bieán chöùng nheï

+ÖÙoc ñoùan toác ñoä tieán trieån

30-59

Bieán chöùng trung bình

+ Ñaùnh giaù vaø ñieàu trò bieán chöùng

15-29

Bieán chöùng naëng

+ Chuaån bò ñìeàu trò thay theá thaän

<15

Ñieàu trò thay theá thaän (neáu coù hc ureù maùu cao)

Hoäi chöùng ureù maùu cao Beänh tim maïch

Thận là cơ quan lọc máu

 Nephron là một đơn vị thận

có nhiệm vụ lọc máu và tạo ra nước tiểu

 Mỗi ngày 2 thận lọc 150-180L

máu

 Quá trình thành lập nephron chấm dứt khi trẻ sinh ra đời.

 Sau đó, số lượng nephron giảm dần theo thời gian, không thêm nephron mới  Các nephron hoạt động độc

lập để tạo ra nước tiểu

Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate: GFR)

1- Giá trị bình thường của GFR: 100-130ml/ph/1,73 2- GFR THAY ĐỔI theo tuổi, giới, kích thước cơ thể, họat động cơ thể, số nephron lúc sinh 3- GFR GiẢM DẦN theo tuổi 0,5- 1ml/ph/năm sau 30 tuổi

Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83

Caùc xeùt nghieäm ñaùnh giaù Ñoõ loïc caàu thaän

ÑOÄ CHÍNH XAÙC

GÍA TIEÀN, ÑOÄ AN TOØAN & TIEÄN LÔÏI

SCre

1/Scr

Clcre24h

Calculated Clcr

Radio Nuclide Cl

Cl Inuline

Maddox & Brenner ( 2008),The Kidney,V.1,6th ed.,pp 1141

Các yếu tố ảnh hưởng lên tổng hợp créatinine

Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83

Serum creatinine và GFR đo bằng Clearance Inulin

Y=89,43 x X -0,775

“Creatinine blind area”

Shemesh, KI, 28, pp 830-838, 1985

ÑTL CREATININE ÖÔÙC ÑOAÙN

Cockcroft Gault (1975)

ÑTL creatinine (ml/ph) = ( 140 -tuoåi)x Caân naëng (Kg) 72 x creHT( mg%)

x(Tuoåi)-0,203x (0,742 neáu laø nöõ) x x(1,210 neáu laø ngöôøi da ñen)

Neáu laø nöõ, nhaân vôùi 0,85 DTD= (caân naëng x chieàu cao/3600)1/2 ÑTLcreùatinine (ml/ph/1,73m2 da)= ÑTLcreùatinine x 1,73 DTD ÑOÄ LOÏC CAÀU THAÄN ÖÔÙC ÑOAÙN ÑLCT (ml/ph/1,73 m2 da) =186 x (creatinine HT) -1,154 x

KDOQI 2002

Ước đoán GFR bằng công thức CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

Levey AS, et al (2009) Ann Intern Med., 150, pp 604-612.

Đánh giá chức năng thận trên lâm sàng

Khi KHÔNG DÙNG được các công thức ước đóan Dùng công thức tính ĐTL créatinine 24 giờ kinh điển, ,

C= U xV / P

C: Độ thanh lọc créatinine ( ml/ph) U: Nồng độ créatinine trong nước tiểu (mg/dL) P: Nồng độ créatinine trong huyết thanh (mg/dL) V: Thể tích nước tiểu trong 1 phút (ml/ph) Hiệu chỉnh theo 1,73 m2 da

 Do créatinine được bài tiết thêm tại ống thận, nên Độ thanh lọc créatinine > Độ lọc cầu thận Độ thanh lọc créatinine ước đóan > độ lọc cầu thận ước đóan (eClcreatinine > eGFR)

KDOQI 2002

Bệnh thận mạn tiến triển dần đến STMGĐ cuối

GFR giảm sinh lý: 0,5-1 ml/ph/năm GFR giảm “nhanh”: mất 4ml/ph/năm

Suy thận

Nguy cơ bị suy thận tùy thuộc vào 1- Chức năng thận còn lại ở thời điểm phát hiện bệnh thận mạn 2- Tốc độ suy giảm chức năng thận

KDOQI 2002

Vieâm CT maïn

Beänh thaän do ÑTÑ

Jones R.H.,Lancet, 26:1105-1106,1979

Mitch W.E.,Lancet, 18:1326-1328,1976

Yếu tố ảnh hưởng tốc độ tiến triển suy thận

1- Bệnh căn nguyên ĐTĐ, Bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận> Tăng HA bệnh ống thận mô kẽ 2- Yếu tố có thể thay đổi được

 Tiểu đạm  Tăng huyết áp  Tăng đường huyết  Giảm albumine máu  Hút thuốc lá

3- Yếu tố không thay đổi được  Nam  Ngừơi da đen  Lớn tuổi  ĐLCT cơ bản thấp

KDOQI

Kiểm sóat tốc độ tiển triển suy thận -Điều trị bệnh căn nguyên - Điều trị các yếu tố thúc đẩy suy thận

Các yếu tố nguy cơ khởi phát và thúc đẩy BTM tiến triển

Yếu tố khởi phát BTM Yếu tố thúc đẩy tiến triển BTM

Đái tháo đường

Nam

Tăng huyết áp Người lớn tuổi

Bệnh lý tim mạch Chủng tộc

Béo phì/ hội chứng chuyển hóa Di truyền

Tăng uric acid Tăng huyết áp chưa kiểm soát

Hút thuốc lá Đái tháo đường chưa kiểm soát

Bệnh tim mạch

Tổn thương thận cấp- suy thận cấp

Tiếp xúc độc chất: Kháng viêm nonsteroid, thuốc giảm đau, đông dược, ngộ độc chì

Rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì/hội chứng chuyển hóa, tăng uric acid, tình trạng kinh tế thấp, uống rượu, dùng thuốc độc cho thận (kháng viêm nonsteroid, đông dược

Tình trạng kinh tế thấp Tiểu protein

Tốc độc giảm GFR theo bệnh nguyên

Loại bệnh thận

Tốc độ giảm GFR/năm

ĐTĐ2 Bệnh thận IgA Bệnh cầu thận màng Viêm CT mạn THA Bệnh OTMK Thận đa nang

0-12,6 mL/ph 1,4-9,5 mL/ph 1,4 mL/ph 3,2 mL/ph 9,5 mL/ph 2-10 mL/ph 2-5mL/ph 3,8- 5,4 mL/ph

KDOQI

Suy thận cấp trên bệnh thận mạn

1/creatinine HT

1- Giaûm theå tích maùu löu thoâng 2- Taêng huyeát aùp, haï huyeát aùp 3- Söû duïng thuoác caûn quang 4-Duøng thuoác ñoäc cho thaän (aminoglycoside,amphotericine B…) NSAIDS, ngay caû COX2 Cyclosporine, tacrolimus 5- Taéc ngheõn ñöôøng daãn tieåu

Naêm

Suy thận cấp là một trong các nguyên nhân thúc đẩy suy thận tiến trỉên Bn suy thận cấp trên nền suy thận mạn có thể mất vĩnh viền chức năng thận trong đợt STC

Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp

Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22

Diễn tiến tự nhiên của suy thận cấp

 STC trên nền bn không bệnh thận - hồi phục hòan tòan chức năng thận - hồi phục một phần chức năng thận và bn có thể diễn tiến sau đó đến suy thận mạn  STC trên nền bệnh thận mạn đang tiến triển - bn hồi phục chức năng thận một phần và diễn tiến đến suy thận mạn và STM gđ cúôi - bn không hồi phục chức năng thận và điều trị thay thế thận vĩnh viễn

Okusa M et al, AKI Advisor group of ASN, Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: S20-S22

Tổn thương thận cấp làm tăng giai đọan của bệnh thận mạn

USRDS 2010

Albumine nieäu vaø ÑLCT treân bn ÑTÑ type 2

N= 3698 living donors, from 1963-2007, University of Minesota Trước hiến thận: GFR> 80ml/ph/1,73, không THA, không ĐTĐ không CKD, albunine/creatinine niệu <0,02 Tử vong : bằng với dân số chung STMGDCuối : thấp hơn dân số chung (180 TH/1 triệu dân/năm ) (Dân số chung :268 TH/1 triệu dân/năm) Trong số 255 living donors (6,9%), sau hiến thận 12,2 ± 9,2 y Trước hiến thận Scréatinine (mg/dl) eGFR (MDRD) ml/min/1,73 Số bn có Microalbumine niệu

Sau hiến thận 1,1 ± 0,2 63,7 ± 11,9 11,5%

0,9 ± 0,2 84,0 ± 13,8 0

Ibrahim HN, et al, N Engl J Med,;360,459-69, 2009

Tăng GFR kèm tăng albumine niệu sau 20 năm hiến thận

GFR tăng 0,2ml/ph/năm sau hiến thận Thời gian hiến càng lâu, GFR càng tăng, càng dễ xuất hiện albumine niệu

Ibrahim HN, et al, N Engl J Med, 2009;360,459-69

Liên quan giữa Albumine niệu, ĐLCT và nguy cơ tử vong do tim mạch ở bn ĐTĐ

Ninomiya T, et al, J Am Soc Nephrol; 20;1813-1821,2009

Đáp ứng của thận khi mất nephron ( Adaptation of the kidney to nephron loss)

Mất 1 thận

Số nephron mất

Mất 50% nephron

Giai đọan sớm GFR=N x SNGFR

GFR thận còn lại tăng lên bằng 70- 80% GFR của 2 thận

Single Nephron GFR (SNGFR)

Glomerular plasma flow rate

Tăng Bình thường, sau đó tăng huyết áp

Huyết áp tòan thân

Créatinine huyết thanh

Albumine niệu

Tăng 83%: glomerular hyperfiltration

Không tiểu albumine niệu, sau đó microalbumine niệu và tiến triển

Kích thước thận trên siêu âm

Bình thường, sau đó tăng dần

Tăng, giảm dần khi suy thận

Brenner BM , the Kidney 2008

Cơ chế cầu thận đáp ứng khi mất nephron

Bagby S P J. Nutr;137:1066-1072, 2007

GIAÛ THUYEÁT TAÊNG LOÏC CAÀU THAÄN (Glomerular hyperfiltration theory) (Barry M Brenner, 1982)

Phì ñaïi vaø taêng loïc caàu thaän buø tröø vaø Pgc

Maát nephron

THA toøan thaân

Phaù huûy maøng loïc caàu thaän vôùi protein

ANGIOTENSIN II

Xô chai caàu thaän Khu truù töøng vuøng

Xuaát hieän hoùa chaát trung gian gaây taêng sinh/vieâm/xô hoùa

Brenner B.M., The Kidney , 2008

Định lượng albumine niệu

Noàng ñoä albumine nieäu

Tyû leä albumine nieäu/ creatinine nieäu

Thuaät ngöõ

Nt 24h

NT baát kyø

(NT baát kyø)

mg/day

mg/L

mg/g

mg/mmol

Bình thöôøng

<30

<20

<30 Nam <20 Nöõ <30

<3.0 Nam <2.0 Nöõ <3.0

Microalbumin nieäu

30-300

20-200

30-300 Nam 20-200 Nöõ 30-300

3-30 Nam 2-20 Nöõ 3-30

>300

>200

Macroalbumin nieäu

>300 Nam>200 Nöõ>300

>30 Nam>20 Nöõ >30

K-DOQI (2002) Kidney-Disease Outcome Quality Initiatives K-DIGO (2004) Kidney Disease Improving Global Outcomes

Thu thaäp nöôùc tieåu & albumine nieäu

Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Löu giöõ nöôùc tieåu

Tiểu protein: protein >150mg/24h Tiểu albumine: > 30mg/24h

Nöôùc tieåu 1 thôøi ñieåm

Protein niệu , Albumine niệu Créatinine niệu créatinine niệu

Mẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu bất kỳ,

Tiểu protein: Protein >200 mg/g Créatinne Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g Créatinine Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/g

Tieåu ñaïm & toác ñoä giaûm ÑLCT

MDRD (n=585), GFR:38,6 0,4 *

Proteinuria 

1-3

1,7  0,3

4,9  0,5

8,3  0,7

 decline GFR *

REIN (N-352), GFR:43,8  1*

Proteinuria 

2-3

3-4.5

2,5  0,04

4,6  0,1

6,5  0,1

 decline GFR*

: g/24g *:ml/ph/1,73 m2/year

Wilmer W.A.,JASN,14:3217-3232,2003

Lieân quan giöõa möùc ñoä tieåu ñaïm vaø nguy cô suy thaän treân bn ÑTÑ type 2: töø n/c IDNT

Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005

Giảm đạm niệu làm giảm tiến triển bệnh thận Ramipril Efficacy In Nephropathy study: REIN

Ramipril 1,5-5mg/d

Ramipril có hiệu quả làm chậm tiến triển suy giảm ĐLCT trên bn bệnh thận không do đái tháo đường

Ruggenent P et al, The Lancet, 1998, 352:1252-56

Tiểu protein trên dipstick càng cao, nguy cơ suy thận càng cao

Clark W et al, J Am Soc Nephrol 22:1729-1736,2011

Thước đo đánh giá diễn tiến BTM

1- Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR= estimated GFR theo công thức MDRD) hoặc Độ thanh lọc creatinine ước đoán theo Cockcroft Gault) Bình thường: 100-120ml/ph/1, 73 m2 Tốc độ mất chức năng thận sinh lý 0,5-1ml/ph/năm Tốc độ mất chức năng thận nhanh: 4ml/ph/ năm 2- Albumine niệu ( tỷ lệ albumine/creatinine niệu), protein niệu ( tỷ lệ protein /creatinine niệu)

Biomarkers của bệnh thận tiến triển

CKD progression

Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821

Dấu ấn sinh học của bệnh thận tiến triển

CKD progression

Fasset R et al, Kidney International (2011) 80, 806–821

Biện pháp laøm chaäm tieán trieån BTM

1- Treân bn ÑTÑ, kieám soùat toát ñöôøng huyeát ( HbA1C< 7g%) 2- Neáu bn THA, kieåm soaùt toát HA <130/80 mmHg neáu ñaïm nieäu <1g/24h <125/75mmHg neáu ñaïm nieäu >1g/24h 3- Duøng thuoác UCMC hoaëc UCTT 4- Giaûm muoái <2,4g/ngaøy Haïn cheá ñaïm trong khaåu phaàn 0.6-0.8g/Kg/d, 5- Giaûm lipid maùu: statin, LDL-C <100mg% or <70mg% treân bn beänh tim maïch 6- Ñieàu trò thieáu maùu, Hb 11-12g/dL 7- Giaûm caân ñeán caân naëng lyù töôûng 8- Boû huùt thuoác laù

So sánh Chế độ ăn giảm muối và các biện pháp điều trị khác

Giảm NMCT

Giảm TBMMN

Giảm Tử vong do mọi NN

Giảm Bệnh mạch vành

Ngưng hút thuốc lá

4,3%

3,7%

11,9%

4,4%

2,6-4,1% 5,9-9,6% 7,6-12,0% 5,0-7.8%

Giảm 3g muối/ngày (1200mg Na/ngày)

Giảm cân

2%

5,3%

8%

0,7%

0,3% 5,3% 2,9% 0,9%

Dùng statin phòng ngừa tiên phát

Bibbin Domingo K et al, N Engl. J Med (2010),362, 590-9

Điều trị hạ HA bằng thúôc 4,1% 9,3% 13,1% 9,3%

Hồi phục chức năng thận ở bn BTM

 Nếu là tổn thương thận cấp- suy thận cấp, được phát hiện sớm và điều trị tích cực  Nếu là những thay đổi cấp về huyết động

học của thận: tăng HA, suy tim, tăng đường huyết

 Nếu tổn thương mạn tính của thận còn ở giai đoạn sớm, và được điều trị tích cực, kiên trì

Hoài phuïc beänh thaän do ÑTÑ type 1 REMISSION OF DIABETIC NEPHROPATHY POST PANCREATIC TRANSPLANTATION

Fioretto P. et al,New England Journal Medicine,39:69-75,1998

“Khoa LS hoài phuïc beänh thaän maïn” “Remission Clinic”

Neáu bn BTM coù tieåu ñaïm >1g/24h 1- Khôûi phaùt vôùi UCMC lieàu thaáp, taêng daàn ñeàn lieàu toái öu ñeå ñaïm HA muïc tieåu <120/80mmHg vaø ñaïm nieäu <0,3g/24h

2- Neáu chöa ñaït ñöôïc, phoåi hôïp UCTT ôû lieàu bằng ½ lieàu

toái ña, vaø taêng daàn töø töø

3- Sau ñoù, phoåi hôïp theâm lôïi tieåu ñeå kieåm soùat HA vaø

phoøng ngöøa taêng kali maùu

4- Neáu chöa ñaït HA muïc tieâu, phoài hôïp theâm Non DHP

CCB

5- Kieåm soùat lipid, neáu LDL >100mg%, duøng theâm statin 6- Neáu bn ÑTÑ, kieåm soùat ñöôøng huyeát HbA1C<7% 7- Thay ñoåi loái soáng :boû huùt thuoác laù, giaûm caân thöøa.

Ruggenetti P et al, Lancet 357:1601-1608, 2001

Thuốc ức chế men chuyển

Duration of

Drug Generic (Trade)

Initial Dose

Usual Dose

Name

(Mg)

Response (H)

Maximum Dose (Mg)

12.5 12.5-50 6-12 Captopril (Capoten)

150

5 10–40 12–24 Enalapril (Renitec,

40

Vasotec)

Benazepril (Lotensin)

10–20

40

Quinapril (Accupril)

20–80

80

Ramipril (Altace)

2.5

2.5–20

40

Trandolapri (Mavik) 1 2–4 24

8

Perindopril ( Coversyl) 4 4-8 24

8

Imidapril (Tanatril, TA 10 10-40 24

40

6366)

Lisinopril (Zestril, Prinivil)

20–40

40

Brenner BM, The Kidney 2008

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

200

200–400

Drug Generic (Trade) Name Initial Dose (mg) Usual Dose (mg) Maximum Dose (mg) Duration of Response (H)

400

Eprosartan (Tevetan)

150 150–300 300 24

Losartan (Cozaar)

50–100

Irbesartan (Avapro, Aprovel)

100

12–24

Valsartan (Diovan) 80 80–160 300 24

8 8–32 32 24

40–80

Candesartan (Atacand)

80

Telmisartan (Micardis)

20–40

40

Olmesartan (Benicar)

Brenner BM, The Kidney 2008

Tác dụng ngoại ý trong 2 nghiên cứu

RENAAL N=1513

IDNT N=1715

Taêng creùatinin phaûi ngöng thuoác

1 bn nghi heïp ÑM thaän

1.5% losartan 1.2% placebo

Taêng K+ phaûi ngöng thuoác

1.1% losartan 0.5% placebo

1,9% Irbesartan 0,5% amlodipine 0,4% placebo

Bn nguy cô cao taêng kali:  ÑTÑ (hyporenin hypoaldosterone syndrome: 43-63%)  Lôùn tuoái  suy tim maát buø, giaûm theá tích tuaàn hoøan,  Beänh thaän maïn  Duøng keøm thuoác taêng kali ( NSAID, trimethoprim, lôïi tieåu giöõ Ka, UC beta,..), khaãu phaán aên nhieáu kali

Palmer B. N Engl J Med. 2004,351,585

Các bước cần làm khi gặp Tăng kali trên bn dùng ACEI

sang dùng ACEI bài tiết qua gan

1- Tầm soát nguyên nhân tăng Kali: thức ăn nhiều Kali, truyền máu, tán huyết, toan chuyển hóa, suy thận cấp, sai lầm trong kỹ thuật lấy máu gây tán huyết , thuốc gây tăng Kali 2- Ngưng các thuốc gây tăng Kali: ức chế beta, kháng viêm Nonsteroid, Ức chế COX-2, heparine, insuline, cyclosporine A, lợi tiểu giữ Kali, trimethoprim, lithium 3- Dùng chế độ ăn giảm kali 4- Nếu bn THA, phù: lợi tiểu thải Kali như thiazides, furosemide 5- Nếu toan chuyển hóa, bù NaHCO3 và điều trị nguyên nhân 6- Nếu đang dùng ACEI, giảm liều dùng ACEI, có thể chuyển 7- Phòng ngừa tăng kali tái phát: Theo dõi Kali máu nếu Kali máu >4,5mMol/L và giữ sao cho Kali máu <5,5mMol/L

KDOQI 2002 Palmer B. N Engl J Med. 2004,351,585