Bài giảng Các liệu pháp mới trong điều trị migraine

CÁC LIỆU PHÁP MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ MIGRAINE

TS LÊ VĂN TUẤN BỘ MÔN THẦN KINH – ĐHYD TPHCM

Ước tính >10% dân số toàn cầu mắc bệnh migraine2

Tỉ lệ hiện mắc toàn cầu của bệnh đau nửa đầu2

Châu Âu

Bắc Mỹ

11.4%

9.7%

Châu Phi

Châu Á & Úc

10.4%

10.1%

Trung / Nam Mỹ

16.4%

Tỉ lệ hiện mắc toàn cầu:   Tỉ lệ mắc trong đời:   Đau đầu: 47%3 Đau nửa đầu: >10%1,2 Đau đầu: 66%3 Đau nửa đầu: 14%3

1. Vos T, và cs. Lancet. 2016;388(10053):1545-1602. 2. Woldeamanuel YW, Cowan RP. J Neurol Sci. 2017;372:307-315. 3. Stovner LJ, và cs. Cephalalgia. 2007;27:193-210.

Bệnh đau nửa đầu nằm trong 10 nguyên nhân hàng đầu về số năm sống trong tình trạng mất năng lực24

Các giai đoạn của đau nửa đầu và triệu chứng đi kèm*49,63,265,266

Tiền chứng

Hậu chứng

Nhức đầu

Tiền triệu (20% số trường hợp)

Các triệu chứng khác gồm có:  Nhạy cảm khác thường với ánh sáng, âm thanh, và mùi vị

 Đầu lâng lâng và ngất  Buồn nôn và nôn  Thay đổi thị giác  Cảm giác ngứa ran/kiến bò ngoài da  Rối loạn ngôn ngữ

† n ạ o đ i a g c ặ o h g n ứ h c u ệ i r t ộ đ g n ờ ư C

 Đau đầu  Thường chỉ một bên  Xu hướng đau theo nhịp mạch  Có thể tăng nặng do hoạt động thể  Ngáp nhiều lần  Thèm ăn  Cứng/đau cổ  Mệt  Ngáp nhiều lần  Thèm ăn  Cứng/đau cổ  Mệt lực bình thường  Có thể kết hợp với loạn cảm đau ngoài da

Thời gian

* Bệnh nhân đau nửa đầu có thể không trải qua tất cả các giai đoạn và triệu chứng đã nêu, và không phải tất cả các triệu chứng có thể có đã liệt kê. † Chỉ để minh họa. ‡ Thời gian của mỗi triệu chứng.

265. Figure adapted from Blau JN. Lancet. 1992;339:1202-1207. 266. Charles A. Headache. 2013;53:413-419.

49. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33:629-808. 63. Russo AF. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2015;55:533-552.

Vài giờ đến vài ngày 4-72 giờ 5-60 phút‡ Vài giờ đến vài ngày

Phân loại đau nửa đầu là từng đợt hoặc mạn tính phụ thuộc vào tần suất cơn49,50

 Mức tần suất tùy tiện ≥15 ngày/tháng thường được dùng để phân biệt EM và CM50

Đau nửa đầu từng đợt (92% số bệnh nhân đau nửa đầu52)

Đau nửa đầu mạn tính (8% số bệnh nhân đau nửa đầu52)

 Đau đầu (kiểu căng thẳng và/hoặc migraine) xảy ra ≥15 ngày/tháng trong ≥3 tháng50 và

 Đau đầu (không được điều trị hoặc điều trị không thành công) xảy ra <15 ngày/tháng50

 Đau đầu có những đặc điểm của migraine trong ≥8 ngày/tháng50

Tần suất cao nhất → Nhu cầu chưa được đáp ứng cao nhất Tăng gánh bặng cho bệnh nhân và xã hội50,51

 

EM có thể chuyển dạng sang CM* ở tỷ lệ 2.5% mỗi năm50,51 CM thường chuyển tiếp qua EM (tỷ lệ chuyển đổi trong 2-năm là 26%)50,51

“

Sự tiến triển của

” còn được gọi là mạn tính hóa hoặc chuyển dạng

sang CM = đau nửa đầu

; EM = đau nửa

mạn tính

” . từng đợt

49. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;33:629-808. 50. Katsarava Z, và cs. Curr Pain Headache Rep. 2012;16:86-92. 51. Lipton RB and Silberstein SD. Headache. 2015;55(Suppl 2):103-122. 52. Buse DC, và cs. Headache. 2012;52:1456-1470.

Mục tiêu điều trị đau nửa đầu Hướng dẫn AAN/AHS

Mục đích điều trị của AAN và AHS đối với liệu pháp cấp thời và dự phòng

Cấp thời42,44

Dự phòng43,44

Điều trị các cơn một cách nhanh chóng và nhất quán không tái diễn

Giảm tần suất, độ dài thời gian, hoặc độ nặng của cơn đau đầu

Phục hồi khả năng hoạt động của bệnh nhân

Nâng cao tính đáp ứng với điều trị cấp thời

Giảm thiểu việc sử dụng thuốc dự phòng và giải nguy

Cải thiện khả năng hoạt động của bệnh nhân

Giảm tình trạng mất năng lực

Tối ưu hóa việc tự chăm sóc và giảm sử dụng nguồn lực về sau

Giảm chi phí chăm sóc sức khỏe

Có hiệu quả kye đối với việc quản lý chung

6. Mục đích của các liệu pháp cấp thời và dự phòng tuy khác nhau nhưng bổ túc cho nhau

Có rất ít hoặc không có biến cố bất lợi

AAN = Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ; AHS = Hội Đau đầu Hoa Kỳ.

42. Marmura MJ, và cs. Headache. 2015;55:3-20. 43. Silberstein SD. Continuum. 2015;21:973-989. 44. Silberstein SD. Neurology. 2000;55:754-762.

Khuyến nghị điều trị cấp thời

Hướng dẫn AAN/AHS

Mức độ chăm sóc phụ thuộc vào mức mất năng lực và triệu chứng:279

Độ năng của đau nửa đầu Điều trị hàng thứ nhất

Chăm sóc phân tầng

Nhẹ đến trung bình NSAID hoặc phối hợp các thuốc giảm đau chứa caffeine

NSAID, triptan, dẫn chất ergotamine, opioid, và phối hợp nhiều thuốc42

Các nhóm thuốc có hiệu quả

Những lưu ý chính

Hiệu quả, tác dụng phụ tiềm năng, biến cố bất lợi tiềm năng, chống chỉ định của từng bệnh nhân, và tương tác thuốc-thuốc42

Thận trọng

Có thể gây dung nạp/lệ thuộc thuốc (barbiturate hoặc opioid), loét tiêu hóa hoặc bệnh thận (NSAID), hoặc migraine diễn biến xấu từ nhức đầu do lạm dụng thuốc (MOH)42

Để đề phòng MOH, nhiều chuyên gia hạn chế điều trị cấp thời trong 2 thuốc nhức đầu/tuần mợt cách đều đặn; bệnh nhân MOH nên dùng liệu pháp dự phòng44

MOH: đau đầu do lạm dụng thuốc 42. Marmura MJ, và cs. Headache. 2015;55:3-20. 44. Silberstein SD. Neurology. 2000;55:754-762.

Trung bình đến nặng Thuốc đặc hiệu cho migraine (ví dụ triptan)

Tóm tắt các liệu pháp đau nửa đầu cấp thời và mức chứng cứ lâm sàng44

Thuốc điều trị cấp thời dùng cho đau nửa đầu



Nhóm 1a Nhóm 2b Nhóm 3c Nhóm 4d Nhóm 5e

Đặc hiệu:   

Dexamethasone IV Hydrocortisone IV

 

Acetaminophen PO Chlorpromazine IM Granisetron IV Lidocaine IV

 



  

Butalbital + aspirin + caffeine PO Ergotamine PO Ergotamine + caffeine PO Metoclopramide IM, PR



Naratriptan PO Rizatriptan PO Sumatriptan SC, IN, PO Zolmitriptan PO DHE SC, IM, IV, IN DHE IV + thuốc chống nôn



Không đặc hiệu: 

 

   



  

Acetaminophen + aspirin + caffeine PO Aspirin PO Butorphanol IN Ibuprofen PO Naproxen sodium PO Prochlorperazine IV

 

Acetaminophen + codeine PO Butalbital, aspirin, caffeine + codeine PO Butorphanol IM Chlorpromazine IM, IV Diclofenac potassium PO Ergotamine, caffeine + pentobarbital + Bellafoline PO Flurbiprofen PO Isometheptene CPD, PO Ketorolac IM Lidocaine IN Meperidine IM, IV Methadone IM Metoclopramide IV Naproxen PO Prochlorperazine IM, PR

a = ≥2 nghiên cứu mù đôi, đối chứng giả dược và cảm nghĩ lâm sàng về tác dụng; b = 1 nghiên cứu mù đôi, đối chứng giả dược và cảm nghĩ lâm sàng về tác dụng; c = bằng chứng xung khắc hoặc không nhất quán; d = không hiệu quả so với giả dược; e = không đủ bằng chứng. AAN = Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ; IM = tiêm bắp; IN = tra mũi; IV = tiêm tĩnh mạch; PO = uống; PR = đặt hậu môn 44. Silberstein SD. Neurology. 2000;55:754-762.

Tóm tắt các nhóm thuốc điều trị dự phòng45 Hướng dẫn AAN/AHS

Phân loại thuốc điều trị dự phòng đau nửa đầu tại Hoa Kỳ

Mức A: Thuốc có hiệu quả đã được chứng minh (≥2 nghiên cứu loại I)

Mức C: thuốc có thể có hiệu quả (1 nghiên cứu loại II)

Mức B: Thuốc có khả năng hiệu quả (1 nghiên cứu loại I hoặc 2 nghiên cứu loại II)

lisinopril

  

divalproex natri natrivalproate topiramate

candesartan

metoprolol propranolol

clonidine guanfacine

   

frovatriptan

naratriptan zolmitriptan

   Thuốc chống động kinh* • • • Thuốc chẹn β* • • Triptan*† • Thuốc chống trầm cảm* amitriptyline • venlafaxine • Thuốc chẹn β* atenolol • nadolol • Triptan*† • •

nebivolol pindolol



cyproheptadine

Theo một khảo sát quốc tế năm 2010 trên 1165 bệnh nhân EM và CM, thuốc điều trị dự phòng được dùng nhiều nhất là thuốc chống trầm cảm, tiếp theo là thuốc chẹn β và thuốc chống động kinh

* Những thuốc khác nhau trong một nhóm liên quan với các mức chứng cứ khác nhau . † Chỉ được khuyên dùng để điều trị dự phòng ngắn hạn đối với migraine kinh nguyệt . ACE = enzyme chuyển đổi angiotensin; AAN = Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ; AHS = Hội Đau đầu Hoa Kỳ. 45. Blumenfeld AM, và cs. Headache. 2013;53:644-655.

 Thuốc ức chế ACE* • Thuốc chẹn thụ thể angiotensin* • Thuốc đối kháng alpha* • • Thuốc chống động kinh* carbamazepine • Thuốc chẹn β* • • Thuốc kháng-ntihistamine* •

80783 tham gia nghiên cứu 16789 (20,8%) chẩn đoán migraine 1476 (8,8%) migraine mạn 40,8% hiện đang tư vấn chuyên gia đau đầu 24,6% có chẩn đoán chính xác 44,4% có điều trị cấp và phòng ngừa

8707 BN Duy trì điều trị đầu tiên: 25% lúc 6 tháng, 14% lúc 12 tháng Khoảng ½ ngưng lúc 60 ngày