Bài giảng Chẩn đoán và điều trị Migraine - BS. Lê Văn Nam

Chẩn đoán và điều trị Chẩn đoán và điều trị Migraine Migraine

Bs Lê văn Nam Bs Lê văn Nam

11

Đại cương Đại cương

 Migraine là bệnh nhức nửa đầu từng cơn theo nhịp Migraine là bệnh nhức nửa đầu từng cơn theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ. mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ.  Tỉ lệ 18% nữ và 6% nam Tỉ lệ 18% nữ và 6% nam  Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t ) Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t )  Bệnh diễn tiến từng đợt và kéo dài suốt đời Bệnh diễn tiến từng đợt và kéo dài suốt đời  Bệnh có tính gia đình Bệnh có tính gia đình  Tuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng tới đời sống Tuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân bệnh nhân

22

Phân loại Phân loại

 Phân loại theo International Headache Society (IHS ) Phân loại theo International Headache Society (IHS )  Nhức đầu thứ phát: do một bệnh lý cụ thể như viêm Nhức đầu thứ phát: do một bệnh lý cụ thể như viêm màng não, tăng áp lực nội sọ màng não, tăng áp lực nội sọ  Nhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu Nhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu mà không có tổn thương thực thể, có hai loại thường mà không có tổn thương thực thể, có hai loại thường gặpgặp

 Nhức đầu migraine Nhức đầu migraine  Nhức đầu căng cơ Nhức đầu căng cơ  Migraine gồm hai loại chính Migraine gồm hai loại chính  Migraine có tiền triệu (aura) Migraine có tiền triệu (aura)  Migraine không có tiền triệu Migraine không có tiền triệu  Các loại ít gặp Các loại ít gặp  Migraine có biến chứng Migraine có biến chứng  Tương đương migraine Tương đương migraine

33

Migraine có tiền triệu Migraine có tiền triệu

 Gặp trong 10% các trường hợp migraine Gặp trong 10% các trường hợp migraine  Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về mắt xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về mắt  Ám điểm chói sáng Ám điểm chói sáng  Bán manh đồng danh Bán manh đồng danh  Các tiền triệu ít gặp hơn Các tiền triệu ít gặp hơn  Tê tay và mặt một bên Tê tay và mặt một bên  Mất ngôn ngữ thoáng qua Mất ngôn ngữ thoáng qua  Khi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuất Khi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuất hiện với các đặc tính điển hình hiện với các đặc tính điển hình

44

Đặc tính cơn đau migraine Đặc tính cơn đau migraine

 Khởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bên Khởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bên  Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động mạch thái dương đập mạnh mạch thái dương đập mạnh  Cường độ tăng dần và dữ dội Cường độ tăng dần và dữ dội  Thời gian cơn đau từ 4-72 giờ Thời gian cơn đau từ 4-72 giờ  Các triệu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán: Các triệu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:  Sợ ánh sáng Sợ ánh sáng  Sợ tiếng động Sợ tiếng động  Buồn nôn Buồn nôn  ÓiÓi  Bệnh nhân thường vào nơi tối và yên tĩnh để bớt đau Bệnh nhân thường vào nơi tối và yên tĩnh để bớt đau

55

Tiền triệu (aura) : ám điểm chói sáng

66

77

Triệu chứng của cơn nhức đầu migraine

Migraine không có tiền triệu Migraine không có tiền triệu

 Các cơn đau có đặc tính giống như migraine có tiền Các cơn đau có đặc tính giống như migraine có tiền triệu nhưng cường độ đau thường ít hơn triệu nhưng cường độ đau thường ít hơn  Tuy không có tiền triệu nhưng bệnh nhân có thể có một Tuy không có tiền triệu nhưng bệnh nhân có thể có một số triệu chứng báo trước số triệu chứng báo trước  Chán ăn Chán ăn  Trầm cảm … Trầm cảm …  Trong cơn đau thường có hiện tượng tăng cảm giác Trong cơn đau thường có hiện tượng tăng cảm giác đau vùng da đầu đau vùng da đầu  Trên cùng một bệnh nhân có thể có cả hai loại cơn có Trên cùng một bệnh nhân có thể có cả hai loại cơn có và không có tiền triệu và không có tiền triệu

88

Chẩn đoán migraine không tiền triệu Chẩn đoán migraine không tiền triệu

 Bệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau kéo dài từ 4-72 Bệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau kéo dài từ 4-72 giờ với các đặc tính chất: giờ với các đặc tính chất:  Có tối thiểu 2 trong 4 đặc tính sau Có tối thiểu 2 trong 4 đặc tính sau

 Đau một bên Đau một bên  Đau theo nhịp mạch Đau theo nhịp mạch  Cường độ vừa hay dữ dội Cường độ vừa hay dữ dội  Tăng đau khi gắng sức (lên xuống cầu thang) Tăng đau khi gắng sức (lên xuống cầu thang)

 Có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng Có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng

 Buồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng động Buồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng động

99

Chẩn đoán migraine có tiền triệu Chẩn đoán migraine có tiền triệu

 Có ít nhất hai cơn đau có cùng đặc tính như Có ít nhất hai cơn đau có cùng đặc tính như migraine không tiền triệu kèm theo ít nhất 3 trong migraine không tiền triệu kèm theo ít nhất 3 trong 4 tính chất sau: 4 tính chất sau: • Có các tiền triệu xuất hiện và biến mất hoàn toàn Có các tiền triệu xuất hiện và biến mất hoàn toàn • Tiền triệu kéo dài trên 4 phút và dưới 60 phút Tiền triệu kéo dài trên 4 phút và dưới 60 phút • Xuất hiện cơn nhức đầu sau khi có tiền triệu trong Xuất hiện cơn nhức đầu sau khi có tiền triệu trong vòng 60 phút vòng 60 phút

1010

Sinh lý bệnh của migraine Sinh lý bệnh của migraine

 Có 3 cơ chế xảy ra tương ứng với 3 vùng giải phẩu Có 3 cơ chế xảy ra tương ứng với 3 vùng giải phẩu được cho là nguyên nhân gây cơn đau: được cho là nguyên nhân gây cơn đau: • Hiện tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu trong Hiện tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu trong và ngoài não và ngoài não • Sự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân não Sự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân não • Sự hoạt hóa hệ thống thần kinh tam thoa-mạch máu gây Sự hoạt hóa hệ thống thần kinh tam thoa-mạch máu gây phóng thích các chất vận mạch và gây đau do viêm vô trùng phóng thích các chất vận mạch và gây đau do viêm vô trùng  Tuy nhiên cho tới nay chưa rõ cơ chế chính xác của Tuy nhiên cho tới nay chưa rõ cơ chế chính xác của bệnh bệnh  Có thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus Có thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus gây kích hoạt các hiện tượng trên gây kích hoạt các hiện tượng trên

1111

Chẩn đoán migraine Chẩn đoán migraine

 Dựa vào bệnh sử: Dựa vào bệnh sử: • Đặc tính cơn đau: cơn đau có đủ đặc tính theo tiêu Đặc tính cơn đau: cơn đau có đủ đặc tính theo tiêu chuẩn của IHS chuẩn của IHS

 Lâm sàng: Lâm sàng: • Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinh Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinh  Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt • Tất cả các loại nhức đầu thứ phát khác Tất cả các loại nhức đầu thứ phát khác  Cận lâm sàng Cận lâm sàng • Không có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các Không có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các cận lâm sàng như CT Scan, MRI … chủ yếu để chẩn cận lâm sàng như CT Scan, MRI … chủ yếu để chẩn đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu thứ phát đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu thứ phát

1212

Điều trị migraine Điều trị migraine

 Gồm có điều trị cắt cơn đau và điều trị ngừa cơn đau Gồm có điều trị cắt cơn đau và điều trị ngừa cơn đau  Điều trị cắt cơn (điều trị cấp tính) Điều trị cắt cơn (điều trị cấp tính) • Làm giảm ngay cơn đau Làm giảm ngay cơn đau • Được áp dụng trong mọi trường hợp migraine Được áp dụng trong mọi trường hợp migraine  Điều trị ngừa cơn (điều trị mãn tính), bệnh nhân được Điều trị ngừa cơn (điều trị mãn tính), bệnh nhân được dùng thuốc lâu dài làm cơn đau không xuất hiện dùng thuốc lâu dài làm cơn đau không xuất hiện • Khi số cơn nhiều : trên 3 cơn mổi tháng Khi số cơn nhiều : trên 3 cơn mổi tháng • Các trường hợp số cơn tuy ít nhưng khó cắt cơn Các trường hợp số cơn tuy ít nhưng khó cắt cơn  Bệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt cơn Bệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt cơn và ngừa cơn và ngừa cơn

1313

Điều trị cắt cơn Điều trị cắt cơn

 Bệnh nhân được sử dụng bốn nhóm thuốc chính lúc Bệnh nhân được sử dụng bốn nhóm thuốc chính lúc có cơn đau có cơn đau • Các thuốc giảm đau Các thuốc giảm đau • Các thuốc kháng viêm không corticoid Các thuốc kháng viêm không corticoid • Các thuốc chống nôn ói Các thuốc chống nôn ói • Các thuốc đặc hiệu của migraine Các thuốc đặc hiệu của migraine

1414

Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau

 Các thuốc giảm đau thông thường với liều phù hợp Các thuốc giảm đau thông thường với liều phù hợp có thể hiệu quả trong đa số các trường hợp có thể hiệu quả trong đa số các trường hợp • Acetaminophen 600-1000 mg Acetaminophen 600-1000 mg • Ibuprofen 1200mg Ibuprofen 1200mg • Aspirine 1000mg Aspirine 1000mg • Naproxen 500-750mg Naproxen 500-750mg  Nếu không hiệu quả có thể lập lại sau 2 giờ và sử Nếu không hiệu quả có thể lập lại sau 2 giờ và sử dụng liều tối đa cho phép dụng liều tối đa cho phép

1515

Thuốc chống nôn Thuốc chống nôn

 Được sử dụng nếu có bệnh nhân có triệu chứng nôn Được sử dụng nếu có bệnh nhân có triệu chứng nôn ói nhiều trong cơn đau đầu migraine ói nhiều trong cơn đau đầu migraine • Domperidone uống 10mg/20 phút trước khi dùng các thuốc Domperidone uống 10mg/20 phút trước khi dùng các thuốc khác khác • Metoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít Metoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít được sử dụng được sử dụng

 Thuốc chống nôn còn có tác dụng làm các thuốc giảm Thuốc chống nôn còn có tác dụng làm các thuốc giảm đau hấp thu nhanh do làm điều hòa nhu động dạ dày đau hấp thu nhanh do làm điều hòa nhu động dạ dày  Do đó có thể được sử dụng ngay cả khi không có Do đó có thể được sử dụng ngay cả khi không có triệu chứng nôn triệu chứng nôn

1616

Thuốc đặc hiệu của migraine Thuốc đặc hiệu của migraine

 Đây là các thuốc có tác dụng co mạch Đây là các thuốc có tác dụng co mạch  Chỉ sử dụng khi cơn đau không đáp ứng với thuốc giảm đau Chỉ sử dụng khi cơn đau không đáp ứng với thuốc giảm đau hay kháng viêm không corticoid hay kháng viêm không corticoid  Chống chỉ định Chống chỉ định • Cao huyết áp Cao huyết áp • Thiểu năng vành Thiểu năng vành • Viêm động mạch Viêm động mạch  Thuốc gồm hai nhóm là Ergotamine và Triptan Thuốc gồm hai nhóm là Ergotamine và Triptan  Ergotamine tartrate 2-4mg/uống Ergotamine tartrate 2-4mg/uống  Zomitriptan 2.5mg-5mg/uống Zomitriptan 2.5mg-5mg/uống  Nhóm thuốc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch Nhóm thuốc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch gây thiếu máu chi, cơ tim …) gây thiếu máu chi, cơ tim …)

1717

Các thuốc điều trị ngừa cơn Các thuốc điều trị ngừa cơn

 Phải sử dụng tối thiểu 3-6 tháng, một số các thuốc Phải sử dụng tối thiểu 3-6 tháng, một số các thuốc không rõ cơ chế tác dụng không rõ cơ chế tác dụng • Ức chế beta Ức chế beta • Chống trầm cảm ba vòng Chống trầm cảm ba vòng • Ức chế calci Ức chế calci • Kháng viêm không corticoides Kháng viêm không corticoides • Kháng serotonin và kháng histamin Kháng serotonin và kháng histamin • Thuốc chống động kinh Thuốc chống động kinh

1818

Ức chế beta Ức chế beta

 Các thuốc ức chế beta được sử dụng là: Các thuốc ức chế beta được sử dụng là: • Propranolol Propranolol  Liều sử dụng 20-60mg/ngày hoặc cao hơn tùy trường Liều sử dụng 20-60mg/ngày hoặc cao hơn tùy trường hợphợp  Cần tôn trọng chống chỉ định Cần tôn trọng chống chỉ định • Suy tim, block nhánh, nhịp tim chậm, HA thấp, hen Suy tim, block nhánh, nhịp tim chậm, HA thấp, hen  Thường xuyên khám lại bệnh nhân để phát hiện tác Thường xuyên khám lại bệnh nhân để phát hiện tác dụng phụ dụng phụ

1919

Chống trầm cảm ba vòng Chống trầm cảm ba vòng

 Amitriptyline là thuốc được đánh giá là hiệu quả nhất Amitriptyline là thuốc được đánh giá là hiệu quả nhất  Liều 10-25 mg/ngày hoặc cao hơn uống vào buổi tối Liều 10-25 mg/ngày hoặc cao hơn uống vào buổi tối  Thích hợp cho điều trị ngừa cơn khi bệnh nhân có thêm Thích hợp cho điều trị ngừa cơn khi bệnh nhân có thêm triệu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bệnh kéo dài triệu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bệnh kéo dài  Tác dụng phụ Tác dụng phụ • Ngầy ngật, khô miệng Ngầy ngật, khô miệng  Chống chỉ định Chống chỉ định • U xơ tiền liệt tuyến U xơ tiền liệt tuyến • Tăng nhãn áp Tăng nhãn áp

2020

Thuốc ức chế calci Thuốc ức chế calci

 Có tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch não Có tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch não  Flunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tối Flunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tối  Chống chỉ định Chống chỉ định • Trầm cảm Trầm cảm • Bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson Bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson  Tác dụng phụ Tác dụng phụ • Ngầy ngật Ngầy ngật  Hiệu quả điều trị tương đương propranolol và chống Hiệu quả điều trị tương đương propranolol và chống trầm cảm ba vòng trầm cảm ba vòng

2121

Thuốc chống động kinh Thuốc chống động kinh

 Thường được sử dụng trong trường hợp migraine ở Thường được sử dụng trong trường hợp migraine ở trẻ em trẻ em  Valproate Na với liều 400-600 mg/ngày Valproate Na với liều 400-600 mg/ngày  Tác dụng phụ Tác dụng phụ • Run tay, rụng tóc, tăng cân Run tay, rụng tóc, tăng cân  Chú ý theo dõi chức năng gan khi sử dụng lâu dài Chú ý theo dõi chức năng gan khi sử dụng lâu dài

2222

Tránh các yếu tố khởi phát cơn Tránh các yếu tố khởi phát cơn

 Tránh các thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai có Tránh các thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai có estrogen estrogen  Sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ Sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ  Tránh các căng thẳng tâm lý Tránh các căng thẳng tâm lý  Tránh các thức ăn gây tăng cơn Tránh các thức ăn gây tăng cơn • Rượu, bia Rượu, bia • Monosodium glutamate (bột ngọt) Monosodium glutamate (bột ngọt)

2323

Tâm lý liệu pháp Tâm lý liệu pháp

 Một số các trường hợp migraine giảm cơn khi điều trị Một số các trường hợp migraine giảm cơn khi điều trị do tác dụng placebo do tác dụng placebo  Phải giải thích rõ cho bệnh nhân về khả năng điều trị Phải giải thích rõ cho bệnh nhân về khả năng điều trị • Điều trị lâu dài khi dùng thuốc ngừa cơn Điều trị lâu dài khi dùng thuốc ngừa cơn • Độc tính của một số thuốc cắt cơn Độc tính của một số thuốc cắt cơn  Nếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bệnh nhân cần Nếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bệnh nhân cần kiên nhẩn để tuân thủ điều trị kiên nhẩn để tuân thủ điều trị  Migraine là bệnh không nguy hiểm Migraine là bệnh không nguy hiểm

2424