12/29/2020
Chiến lược điều trị Migraine
PGS.TS CAO PHI PHONG
2020
Giới thiệu
“Chiến lược điều trị migraine” dựa trên các hướng dẫn và nguyên tắc hiện hành điều trị phòng ngừa và cấp Migraine.
Hy vọng sẽ hữu ích trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp trong điều trị cấp tính và phòng ngừa, cải thiện kết quả bệnh nhân Migraine
Nguồn: Đồng thuận hiệp hội đau đầu Hoa Kỳ (AHS Consensus Statement, 2018)
1
Migraine là một vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng hơn 10% dân số , nguyên nhân hàng thứ hai trong số những người sống bất lực trên toàn thế giới.
12/29/2020
I
I
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ lưu hành là ~ 12% và cao nhất ở tuổi trung niên (30 - 49 tuổi). Migraine liên quan đến gánh nặng tài chính đáng kể, chi phí hàng năm ước tính ~ 27 tỷ đô la.
E N A R G M
Cập nhật sinh lý bệnh
2
12/29/2020
Rối loạn chức năng thần kinh nguyên phát (primary neuronal dysfunction) Migraine là bệnh thần kinh riêng biệt liên quan nhiều yếu tố và cơ chế bệnh học
Nhiều ytnc Migraine
Nhiều cơ chế cơn tấn công Migraine
• Hoạt hóa một số
Di truyền
đường khác nhau cho triêu chứng migraine
Môi trường
Biến dưỡng
• Thay đổi kết nối và chức năng não
Kích thích tố
• Hoạt hóa các đường
Thuốc
• Hình ảnh lâm sàng cơn tấn công thay đổi trên cơ sở di truyền, giải phẫu và yếu tố chuyên biệt khác của bênh nhân
khác nhau • Phóng thích
neuropeptides
Rối loạn thị giác, cảm giác hoặc ngôn ngữ,triệu chứng thân não.
(5-60 phút)
(≤ 48 giờ)
(4-72 giờ)
(≤ 48 giờ)
Mặc dù không phải các giai đoạn đều có ở mọi bệnh nhân hoặc với mọi cơn, sự đa dạng liên quan đến Migraine có thể ảnh hưởng đến một số khía cạnh cuộc sống bệnh nhân.
Các giai đoạn lâm sàng cơn tấn công Migraine
3
12/29/2020
Con đường sinh học nào là cơ sở các triệu chứng liên quan đến Migraine?
• Sinh lý bệnh phức tạp của Migrain đang được hiểu rõ hơn.
• Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy một số vùng giải phẫu và con đường
phân tử là nguyên nhân của các triệu chứng đa diện (multifaceted symptoms) trong tất cả các giai đoạn của Migraine
“Sự hoạt hóa các vùng khác nhau góp phần các triệu chứng liên hệ migraine”
1. Tiền triệu:
Sự kích hoạt vùng dưới đồi, cũng như các peptide thần kinh liên quan đến chức năng cân bằng nội môi, có thể góp phần vào các triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu
4
12/29/2020
Sự kích hoạt hypothalamus góp phần triệu chứng prodrome
PRODROME
Hypothalamus bao gồm chức năng - Xử lý cảm giác nông - Kiểm soát chu kỳ thức-ngủ - Ăn - Khát - Thức tỉnh - Điều hòa tự động và nội tiết
NC cho thấy hoạt hóa hypothalamus xảy ra trước khởi phát đau migraine Hypothalamus có thể kiểm soát không đau đầu như - Buồn nôn và nôn - Thay đổi thèm ăn - Mệt mỏi
Sinh lý
Migraine
Neurons hypothalamic điều hòa nội môi có thể cơ sở chắc chắn cho tiền triệu migraine
2. Aura :
Ức chế lan tỏa vỏ não (CSD) được coi là sinh lý bệnh chính sau giai đoạn aura
5
12/29/2020
Sinh lý bệnh sau giai đoạn Aura của cơn migraine
AURA
• Gây sóng chậm lớn khử cực chạy dài trong
chất xám ức chế hoạt động của vỏ.
CSD
• Kết quả thay đổi hoạt động tiếp hợp TK, ion
ngoại bào, dòng chảy của máu và biến dưỡng
Tăng kích thích và tăng chức năng kết nối một số vùng của não bao gồm vỏ và tiểu não được chứng minh trong bệnh nhân aura
CSD (cortical spreading depression): 1. Gây ra migraine aura 2. Hoạt hóa hệ thống tam thoa- mạch máu 3. Thay đổi tính thấm hàng rào máu não
3. Đau đầu:
Nhiều neuropeptide có liên quan đến sự nhạy cảm của hệ thống tam thoa - mạch máu trung ương và ngoại vi, góp phần gây ra triệu chứng đau và không đau trong giai đoạn đau đầu
6
12/29/2020
Tạo tình trạng tăng nhạy cảm và duy trì đau
ĐAU ĐẦU
Đau trải qua khi neurons trigeminovascular được hoạt hóa và tiếp sức tín hiệu đau migraine từ ngoại biên đến hệ TKTƯ
Lập lại hoạt hóa hệ thống trigeminovascular nhiều lần kết quả tình trạng tăng nhạy cảm và duy trì đau
Phản hồi từ não nhạy cảm có thể
Tăng cường tín hiệu đau
Góp phần triệu chứng migraine Sợ ánh sáng, tiếng động và cutaneous/mechanical allodynia
4. Sau cơn:
Có một số điểm tương đồng các triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu và sau cơn. Tuy nhiên, sinh lý bệnh chính xác vẫn chưa chắc chắn
5. Giữa các cơn:
Một số vùng của não vẫn được kích hoạt bất thường sau khi chấm dứt đau đầu, bao gồm vùng khứu giác, não giữa và vùng dưới đồi
7
12/29/2020
Trigeminovascular system
(3)
(1)
(2)
Sensitizationn
Con đường hướng tâm (Ascending pathways) )
Đường điều chỉnh ly tâm (Modulation of trigeminovascular nociceptive transmission– descending projections)
TCC nhận đường điều chỉnh ly tâm trực tiếp và gián tiếp.
1. Trực tiếp từ vỏ cảm giác bản thể nguyên phát (S1) và insular (Ins) trong khi gián tiếp từ S1 phóng chiếu thông qua vùng dưới đồi (hypo).
2. Mạch corticothalamic cục bộ điều chỉnh trigeminothalamic. Phóng chiếu trực tiếp vùng dưới đồi tới TCC, gián tiếp qua locus coeruleus (LC) và periaqueductal grey/rostral ventromedial medulla (PAG/RVM).
Mạng lưới phức tạp điều chỉnh TCC, cung cấp ủng hộ và chống cảm thụ thể (pro- và anti- nociceptive drive)
8
12/29/2020
Neuropeptide có thể góp phần đau và nhạy cảm đường dẩn
CGRP gây đau đầu và các triệu chứng khác
Các phân tử khác có thể liên hệ đau
- Xuất hiện nhiều vùng giải phẩu liên quan migraine - CGRP (và thụ thể của nó) gia tăng trong cơn
migraine, và trở về bình thường sau điều trị triptan - Truyền CGRP có thể gây cơn giống migraine ở bn
migraine
- Chấp thuận điều trị đích CGRP hay thụ thể của nó hiệu
quả giảm cơn migraine
Neuropeptides có thể giữ vai trò chức năng quan trọng trong viêm nhiễm do thần kinh và nhạy cảm trigeminovascular và hệ thống khác.
Vai trò serotonin trong migraine
■ Một số tác giả cho rằng serotonin :
- tác động trực tiếp của nó lên mạch máu sọ não, - con đường kiểm soát cơn đau trung tâm, - phóng chiếu lên vỏ não của nhân serotonergic thân não.
■ Serotonin thấp dẫn đến sự thiếu hụt trong hệ thống ức chế đau ly tâm serotonin, tạo điều kiện hoạt hóa con đường trigeminovascular nociceptive kết hợp với CSD
Thực tế, thuốc chống trầm cảm ba vòng, ngăn chặn tái hấp thu serotonin, phòng ngừa migraine hiệu quả. SSRI hơn không hiệu quả.
Hoạt hóa thụ thể serotonin hiệu quả điều trị cấp Migraine, nhưng gây ra migraine là không rõ ràng?
9
12/29/2020
ĐIỀU TRỊ MIGRAINE
- Điều trị ưu tiên dựa trên cơ sở người bệnh
- Sự phát triển các loại thuốc mới, phác đồ điều trị mới rất cần thiết trong điều trị Migraine cấp và phòng ngừa.
- Sự thích hợp về “hiệu quả và chi phí” điều trị vô cùng quan trọng để kê đơn
Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ, đã thiết lập các thông số lâm sàng để bắt đầu và tiếp tục các phương pháp điều trị cấp tính và phòng ngừa mới
10
Điều trị phòng ngừa
12/29/2020
• Giảm tần suất tấn công, mức độ nghiêm trọng, thời gian và bất lực (disability) • Cải thiện khả năng đáp ứng và tránh leo thang trong sử dụng điều trị cấp tính • Cải thiện chức năng và giảm thiểu bất lực • Giảm sự tin cậy vào dung nạp kém, không hiệu quả hoặc điều trị cấp không mong muốn • Giảm chi phí chung liên quan đến điều trị Migraine • Cho phép bệnh nhân tự quản lý bệnh của mình để tăng cường ý thức kiểm soát cá nhân • Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) • Giảm khổ sở liên quan đến đau đầu và triệu chứng tâm lý
Mục tiêu của điều trị phòng ngừa Migraine là:
Chỉ định điều trị phòng ngừa.
• Cơn xảy ra đáng kể hàng ngày mặc dù điều trị cấp tính • Tần số cơn (≥ 4 MHDs per month)
• Chống chỉ định, thất bại hoặc lạm dụng các phương pháp điều trị cấp tính, với việc sử dụng
quá mức được định nghĩa là:
• 10 ngày trở lên mỗi tháng đối với các dẫn xuất ergot, triptans, opioids, thuốc giảm đau kết hợp và sự kết hợp của các loại thuốc từ các nhóm khác nhau mà không lạm dụng từng cái một. • 15 ngày trở lên mỗi tháng đối với thuốc giảm đau non-opioid, acetaminophen và thuốc chống
viêm không steroid (NSAID bao gồm cả aspirin)
• Tác dụng không mong muốn với điều trị cấp tính • Bệnh nhân ưa thích
Khuyến cáo thời điểm điều trị phòng ngừa không thay đổi. Bệnh nhân Migraine xem xét điều trị phòng ngừa trong bất kỳ tình huống nào sau đây:
11
12/29/2020
Phòng ngừa được xem xét trong migraine không phổ biến, bao gồm:
• Migraine liệt nửa người (hemiplegic migraine), • Migraine có aura thân não (migraine with brainstem aura) • Migraine có aura kéo dài, trước đây bị migraine nhồi máu (migrainous infarction), ngay cả khi có tần suất cơn thấp.
As measured by scores on the Migraine Disability Assessment scale
Identifying Patients for Preventive Treatment – Modified Criteria
12
12/29/2020
Xây dựng kế hoạch điều trị phòng ngừa đường uống
• Điều trị trên cơ sở bằng chứng • Bắt đầu thấp và chuẩn độ • Đưa ra một thăm dò đầy đủ • Tối ưu hóa lựa chọn thuốc • Tuân thủ điều trị
1. Điều trị phòng ngừa dựa trên bằng chứng.
• • •
thuốc chống động kinh (divalproex sodium, valproate sodium, topiramate); thuốc chẹn beta (metoprolol, propranolol, timolol); frovatriptan (dự phòng ngắn hạn Migraine kinh nguyệt).
•
Các thuốc phòng ngừa migraine: thuốc chống trầm cảm (amitriptyline, venlafaxine); thuốc chẹn beta (atenolol, nadolol); và thuốc ức chế thụ thể angiotensin (candesartan).
Một ngoại lệ, valproate natri và topiramate do nguy cơ dị tật bẩm sinh, không được dùng cho phụ nữ có khả năng sinh con không sử dụng phương pháp ngừa thai đáng tin cậy.
Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN), các thuốc đường uống sau đây đã có hiệu quả và nên được phòng ngừa :
13
Treatments With Evidence of Efficacy in Migraine Prevention (Adapted from Silberstein et al
12/29/2020
• Bắt đầu liều Thấp và Chuẩn độ từ từ đến khi đáp ứng đích, đạt được liều tối đa hoặc
đích, hoặc vấn đề dung nạp xuất hiện.
• Khi đáp ứng một phần dưới mức tối ưu hoặc tác dụng phụ hạn chế liều, kết hợp các
thuốc từ các nhóm thuốc khác nhau có thể hữu ích
• Đặt liều đích ban đầu (ví dụ,100 hoặc 200 mg topiramate) và khuyên bệnh nhân dừng
chuẩn độ nếu đạt được liều tối đa,
2. Bắt đầu Thấp và Chuẩn độ.
14
12/29/2020
• Một đợt điều trị ít nhất 8 tuần với liều đích hoặc hiệu quả thông thường để tối ưu hóa
khả năng đáp ứng điều trị.
• Trước khi xác định được mức độ không hiệu quả, tuân thủ phòng ngừa tối thiểu 8
tuần với liều điều trị đích
• Nếu không có đáp ứng với điều trị sau 8 tuần ở liều đích hay hiệu quả thông thường
thay đổi điều trị phòng ngừa được khuyến cáo.
Những bệnh nhân có đáp ứng một phần nên được tư vấn lợi ích tích lũy có thể xảy ra trong vòng 6 đến 12 tháng nếu tiếp tục sử dụng thuốc
3. Điều trị đầy đủ thời gian.
• Migraine có thể cải thiện độc lập với việc điều trị. . • Nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục thuyên giảm khi dùng liều thấp hơn hoặc ngừng thuốc. • Sau khi kiểm soát được thiết lập, ngừng hoặc giảm dần phải là quyết định giữa bệnh
nhân và bác sĩ lâm sàng.
(ngừng sớm có thể trầm trọng và không kiểm soát ngay cả khi bắt đầu điều trị đã từng có hiệu quả)
Khi nào ngưng điều trị dự phòng ?
15
12/29/2020
• Lựa chọn điều trị nên dựa trên bằng chứng hiệu quả; kinh nghiệm nhà cung cấp; khả
năng chịu đựng; ưa thích của bệnh nhân; phân loại đau đầu; bệnh đi kèm .
• Thuốc dùng chung; yếu tố sinh lý (ví dụ, nhịp tim, huyết áp); thói quen cơ thể; và mang
thai hoặc khả năng mang thai ở phụ nữ.
• Thuốc hiệu quả đối với tình trạng bệnh đi kèm hoặc tránh làm trầm trọng thêm bệnh đi
kèm hoặc tương tác với các thuốc điều trị phối hợp.
• Tránh điều tri đặc biệt là valproate natri và topiramate ở phụ nữ mang thai, cho con bú
• Thận trọng migraine mãn hoặc thất bại điều trị trước đó.
4. Tối ưu hóa lựa chọn thuốc
4. Tuân thủ điều trị.
• Tỷ lệ tuân thủ: 26 đến 29% sau 6 tháng và 17 đến 20% sau 12 tháng
(Nghiên cứu tuân thủ 14 loại thuốc phòng ngừa Migraine mãn tính (N = 8688)
• Giáo dục điều chỉnh liều, kỳ vọng điều trị, và tác dụng phụ cải thiện sự tuân thủ.
• Sở thích của bệnh nhân là quan trọng và đưa ra quyết định chung
• Tiềm năng xuất hiện tác dụng phụ khi điều trị cần được xem xét
Tuân thủ phòng ngừa lâu dài rất kém, do hiệu quả dưới mức tối ưu và dung nạp.
16
12/29/2020
Nên thiết lập kỳ vọng thực tế cho người bệnh
• Giảm 50% tần suất ngày bị đau đầu hoặc migraine • Giảm đáng kể thời gian cơn xác định bởi bệnh nhân • Giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của cơn xác định bởi bệnh nhân • Cải thiện đáp ứng với điều trị cấp • Giảm thiểu bất lực liên quan đến migraine và cải thiện chức năng trong các lĩnh vực quan trọng của cuộc sống
Phát triển điều trị phòng ngừa đường tiêm chích
Bất kỳ điều nào sau đây có thể xác định thành công trong phòng ngừa migraine
• Năm 2018, có 4 liệu pháp phòng ngừa tiêm cho Migraine trên thị trường ở Hoa Kỳ:
• OnabotulinumtoxinA được chấp thuận cho migraine mãn tính, • Erenumab, fremanezumab, và galcanezumab được chấp thuận cho migraine cấp
và mãn.
2008, AAN đã kết luận độc tố botulinum có lẽ không hiệu quả trong việc điều trị migraine từng đợt. Ngược lại, có bằng chứng cho thấy tiêm độc tố botulinum loại A (onabotulinumtoxinA) có hiệu quả để điều trị migraine mãn tính
- onabotulinumtoxinA - 3 kháng thể đơn dòng (mAbs)
17
12/29/2020
LỰA CHỌN PHÒNG NGỪA
• Tại thời điểm 2018, erenumab, fremanezumab và galcanezumab được sử dụng
trong phòng chống migraine, và dự kiến phê chuẩn cho eptinezumab
• Những thuốc này có thể được tiêm mỗi 4 tuần (fremanezumab, galcanezumab) bằng cách tiêm dưới da (SC) hoặc 12 tuần một lần bằng SC (fremanezumab) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) (eptinezumab).
Kết luận về an toàn lâu dài sẽ đòi hỏi kinh nghiệm lâm sàng từ việc sử dụng trong các quần thể bệnh nhân lớn, không đồng nhất
Điều trị Migraine cấp
• Khỏi nhanh chóng và lâu dài đau đầu và các triệu chứng liên quan không tái phát • Phục hồi chức năng hoạt động • Nhu cầu tối thiểu đối với các liều thuốc lặp lại hoặc cấp cứu • Tự chăm sóc tối ưu và giảm sử dụng tài nguyên tiếp theo (ví dụ: khám phòng cấp cứu,
chẩn đoán hình ảnh….)
• Tối thiểu hoặc không có tác dụng không mong muốn
- Điều trị cấp giảm đau, các triệu chứng liên quan và bất lực . - Điều trị cấp dưới mức tối ưu gia tăng bất lực liên quan Migraine và tiến triển bệnh.
Mục tiêu
18
12/29/2020
Chỉ định điều trị cấp tính.
• Tất cả bệnh nhân Migraine nên điều trị cấp.
Use Evidence- Based Treatments
• Các nguyên tắc sau đây có thể giúp cải thiện kết quả ở bệnh nhân Migraine
Xây dựng kế hoạch điều trị.
• NSAID (bao gồm cả aspirin), thuốc giảm đau non-opioid, acetaminophen hoặc kết hợp
giảm đau với caffeine (acetaminophen + caffeine) cho cơn từ nhẹ đến trung bình
• Thuốc đặc hiệu (triptans, dihydroergotamine [DHE]) cho cơn vừa hoặc nặng và cơn nhẹ
đến trung bình đáp ứng kém với NSAID hoặc kết hợp caffein.
(Các phương pháp điều trị cấp được coi là hiệu quả hoặc có thể hiệu quả dựa trên đánh giá của chuyên gia Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ năm 2015 về bằng chứng từ các NC có kiểm soát)
Sử dụng bằng chứng – cơ sở điều trị.
19
12/29/2020
(Sử dụng opioid có thể gây migraine mãn tính hàng ngày và gây trở ngại cho điều trị phòng ngừa khác)
• Không dùng opioid và barbiturat để điều trị cấp tính hoặc dự phòng migraine.
Điều trị cắt cơn thường hiệu quả hơn nếu: - sớm trong giai đoạn đau đầu; - một liều duy nhất lớn tốt hơn các liều nhỏ lặp đi lặp lại. - không hiệu quả vì kém hấp thu sau ứ trệ dịch vị do migraine.
Sumatriptan và dihydroergotamine, đồng vận thụ thể 5-HT1B / 1D ít đặc hiệu hơn, ức chế giải phóng các peptit vận mạch, thúc đẩy co mạch, không ảnh hưởng đến mạch máu,
Đánh giá điều trị migraine cấp
20
12/29/2020
Chọn thuốc không qua đường uống cho buồn nôn hoặc nôn nghiêm trọng.
• Sumatriptan 3, 4, hoặc 6 mg SC, intranasal và inhaled powder formulations • Ketorolac intranasal và intramuscular (IM). • Dihydroergotamine SC và intranasal spray. • Cân nhắc IV DHE và thuốc chống nôn đối với đau đầu kháng trị. • Ngoài ra, thuốc chống nôn, như prochlorperazine suppositories (cho cả đau đầu và
buồn nôn), có thể hữu ích.
Metoclopramide (IV), và IV hoặc (IM) chlorpromazine và prochlorperazine có thể được dùng đơn trị liệu cho migraine cấp. Những loại thuốc này chống nôn chủ yếu vì đối kháng thụ thể dopamine. Ngoài ra, tác dụng giảm đau hiệu quả
Sử dụng không qua đường uống bao gồm:
Sự tính toán cho các vấn đề về khả năng dung nạp và an toàn
• Dung nạp và an toàn ở bệnh nhân có bệnh cùng tồn tại. Ví dụ, NSAID có thể gây
ra tác dụng phụ nghiêm trọng về đường tiêu hóa và tim mạch;
• Tránh sử dụng các dẫn xuất triptans và ergotamine ở bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tăng huyết áp không kiểm soát và các yếu tố nguy cơ mạch máu khác.
Việc không tính vấn đề dung nạp và an toàn trong kê đơn có thể khiến bệnh nhân trì hoãn hoặc từ bỏ điều trị cấp hoàn toàn.
21
12/29/2020
• Khi điều trị cấp ban đầu không giảm, BN có thể đòi hỏi thuốc cấp cứu. Tùy thuộc điều trị
ban đầu, lựa chọn cho cấp cứu ngoại trú bao gồm SC sumatriptan, tiêm DHE hoặc intranasal spray, hoặc corticosteroid (ví dụ, dexamethasone, IM ketorolac);
Cân nhắc đề xuất một phương pháp tự thực hiện cấp cứu cho những bệnh nhân bị cơn nặng và có tiền sử không đáp ứng hoặc đáp ứng thay đổi với điều trị cấp
Cân nhắc việc tự thực hiện cấp cứu (Consider Self-Administered Rescue)
Tránh lạm dụng thuốc.
Bệnh nhân lạm dụng thuốc, điều trị phòng ngừa có thể tăng liều thuốc, thay đổi điều trị phòng ngừa hoặc bổ sung điều trị phòng ngừa khác bao gồm nhưng không giới hạn ở các thuốc đã được thiết lập.
• Bệnh nhân Migraine cần điều trị cấp thường xuyên nên hướng dẫn hạn chế điều trị trung bình 2 ngày đau đầu mỗi tuần và vượt quá giới hạn này nên được đề nghị điều trị dự phòng.
22
12/29/2020
A) Đau đầu xảy ra ≥ 15 ngày / tháng ở bệnh nhân có rối loạn đau đầu từ trước B) Thường xuyên lạm dụng > 3 tháng của 1 hoặc nhiều loại thuốc có thể được dùng để điều trị cấp và / hoặc triệu chứng đau đầu, với việc lạm dụng thuốc được định nghĩa là:
◘ 10 hoặc nhiều ngày / tháng đối với các dẫn xuất ergot, triptan, opioid, thuốc giảm đau kết hợp và sự kết hợp của các loại thuốc từ các nhóm khác nhau không được sử dụng quá liều lượng riêng lẻ ◘ 15 hoặc nhiều ngày / tháng đối với thuốc giảm đau nonopioid, acetaminophen và NSAID (bao gồm cả aspirin)
C) Không được giải thích tốt hơn bởi một chẩn đoán khác
CÁC THUỐC MỚI
Tiêu chuẩn đau đầu do lạm dụng thuốc (Medication Overuse Headache) ICHD-3
• Ubrogepant và rimegepant: đối vận (antagonists) thụ thể CGRP phân tử nhỏ, • Lasmiditan: đồng vận thụ thể serotonin (5-HT1F) chọn lọc (selective serotonin (5-
HT)1F receptor agonists), không co mạch
Không giống như các dẫn xuất triptans và dẫn xuất ergotamine, các thuốc mới không dẫn đến co thắt mạch máu
Các tác nhân mới sẽ tốn kém hơn cho các chương trình bảo hiểm y tế và bệnh nhân so với các triptans đường uống hiện có
Thuốc đối kháng thụ thể CGRP mang lại hứa hẹn về các lựa chọn điều trị trong tương lai cho các Migraine cấp tính.
Các thuốc mới với cơ chế tác dụng mới điều trị Migraine cấp tính:
23
12/29/2020
KẾT LUẬN
• Bệnh nhân cơn nghiêm trọng, bất lực hoặc cơn thường xuyên, cũng như không thể chịu đựng hoặc không đáp ứng với điều trị cấp, là những ứng cử viên cho điều trị phòng ngừa.
• Quyết định bắt đầu điều trị nên dựa trên tần suất của các cơn riêng lẻ, số ngày trung
bình bị Migraine hoặc đau đầu vừa hoặc nặng và mức độ bất lực.
• Việc lựa chọn phương pháp điều trị nên dựa trên bằng chứng về hiệu quả, kinh nghiệm của nhà cung cấp, khả năng dung nạp, sự ưa thích của bệnh nhân, phân nhóm đau đầu, bệnh kèm theo và bệnh đồng thời, thuốc đồng thời và khả năng sinh con
Điều trị phòng ngừa
Các nguyên tắc điều trị phòng ngừa bằng đường uống bao gồm
• Điều trị dựa trên bằng chứng với liều thấp, chuẩn độ đến khi đạt được lợi ích lâm sàng,
• Mỗi lần điều trị trong 2 đến 3 tháng, tránh lạm dụng các phương pháp điều trị cấp tính.
• Đo lường hiệu quả và khả năng dung nạp dựa trên bệnh nhân đưa ra trong quan hệ đối tác.
24
12/29/2020
Điều trị cấp
• Điều trị cấp tính dựa trên bằng chứng có sẵn, bao gồm triptans, dẫn xuất
• Cá nhân hóa việc lựa chọn thuốc, bằng chứng về hiệu quả, tác dụng phụ của
ergotamine, NSAID (bao gồm cả aspirin), thuốc giảm đau nonopioid và giảm đau kết hợp.
Cervical non-invasive vagus nerve stimulation effectively relieves pain in migraine sufferers. A recent meta-analysis demonstrated that cervical non-invasive vagus nerve stimulation (nVNS) is a safe and effective method for acute pain relief in migraine and cluster headache
• Kích thích dây thần kinh phế vị không xâm lấn (Noninvasive vagus nerve stimulation) được
chấp thuận để điều trị Migraine cấp tính,
• Kích thích từ xuyên sọ đơn, kích thích thần kinh trên hốc mắt là những lựa chọn điều trị không dùng thuốc có thể hiệu quả trong điều trị cấp tính và phòng ngừa migraine, đặc biệt ở những người dung nạp kém, không hiệu quả, hoặc không ưa thích.
thuốc, chống chỉ định cụ thể của bệnh nhân và tương tác thuốc nên được xem xét.
25
Cognitive behavioral therapy is a psycho-social intervention that aims to improve mental healt
• Các phương pháp điều trị hành vi phòng ngừa Migraine (grade A), bao gồm:
CBT(cognitive behavioral therapy), phản hồi sinh học (biofeedback) và các liệu pháp thư giãn(relaxation therapies) nên được xem xét trong điều trị Migraine.
• Những phương pháp cũng có thể sử dụng ngoài điều trị thuốc, đặc biệt cho phụ nữ
mang thai / cho con bú, chống chỉ định với một số phương pháp điều trị.
• Ngoài ra, tất cả BN Migraine hưởng lợi từ giáo dục và hướng dẫn lối sống liên quan đến
Migraine
12/29/2020
CÂU HỎI ?
26
