Bài giảng Cài đặt ban đầu máy thở theo bệnh lý

CÀI ĐẶT BAN ĐẦU MÁY THỞ THEO BỆNH LÝ THEO BỆNH LÝ

BS. ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI BV NHI ĐỒNG 1

Đánh giá BN

Tùy theo bệnh nền, BN được phân loại theo cơ chế bệnh sinh của 1 trong 3 nhóm sau:

Phổi bình thường Compliance ↓ Resistance ↑

Hen suyễn Hen suyễn COPD Viêm tiểu phế quản

Viêm phổi Viêm phổi Phù phổi cấp ARDS Ngạt nước Bệnh màng trong

Chấn thương đầu Chấn thương đầu CT cột sống cổ Viêm não-màng não XHNMN Ngộ độc thuốc Guillain-Barre

dangthanhtuan65@gmail.com

IBW ở người lớn

• Tính Ideal Body Weight (IBW): đơn vị kg

– Nam = 50 + 0.91 [cao (cm) - 152.4]

• Trẻ em:

– Nữ = 45.5 + 0.91 [cao (cm) - 152.4]

– Cân nặng theo tuổi

– Cân nặng theo chiều cao

dangthanhtuan65@gmail.com

VT theo IBW ở Người lớn

273 287 301 314 328 342 356 370 383 397 397 411 425 439 452 466 480 494 508 521

400 418 437 455 474 492 510 529 547 566 566 584 602 621 639 658 676 694 713 731

VT/IBW - Male VT/IBW-Female 6 ml/kg8 ml/kg ht-cm 6ml/kg 8ml/kg 150 364 300 155 382 314 158 401 328 160 419 341 163 438 355 165 369 456 168 474 383 170 493 397 173 511 410 175 175 539 424 539 424 178 548 438 180 566 452 182 585 466 185 479 603 188 622 493 191 640 507 193 658 521 196 535 677 198 695 548

dangthanhtuan65@gmail.com

Thở máy ngắn hạn: hậu phẫu

• BN hậu phẫu thường có chức năng hô hấp tốt

do đã khám sàng lọc trước mổ

• Thời gian thở máy là để cơ thể BN hóa giải

thuốc mê, thuốc giảm đau – an thần thuốc mê, thuốc giảm đau – an thần

• Khi BN tự thở lại → chuyển sang SIMV, giảm

tần số thở dần dần để cai máy

dangthanhtuan65@gmail.com

Thở máy ngắn hạn: hậu phẫu

Thông số

Cài đặt

Mode Kiểu thở

FiO2 Tần số Tỉ lệ I/E VT PEEP A/C, SIMV Thể tích (VC) nếu >10kg Áp lực (PC) nếu < 10kg Áp lực (PC) nếu < 10kg 30 – 40 % Bình thường theo tuổi 1/2 8 – 10 mL/kg Bình thường (4 – 5 cm H2O)

dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 1

• Bệnh nhân nam 12 tuổi, 30 kg, sau mổ viêm

phúc mạc do thủng tạng rỗng.

• Cài đặt thông số ban đầu ?

dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 1

dangthanhtuan65@gmail.com

Bệnh lý thần kinh cơ

• Bệnh lý TK cơ khởi phát nhanh: Hc Guillain-

Barre và nhược cơ.

• Bệnh TK-cơ khởi phát tăng dần: SMA – spinal muscular atrophy (hc Werdnig-Hoffmann) muscular atrophy (hc Werdnig-Hoffmann) • Ngoài ra: dùng thuốc ức chế TK-cơ liều cao,

tổn thương tủy sống cổ. • Phổi thường bình thường. • Thở máy kéo dài, nguy cơ xẹp phổi, cần VT cao

dangthanhtuan65@gmail.com

Bệnh lý thần kinh cơ

Thông số

Cài đặt

Mode Kiểu thở FiO2 FiO Tần số Tỉ lệ I/E VT PEEP Kiểu lưu lượng A/C Thể tích (VC) 30 – 40 % 30 – 40 % Bình thường theo tuổi 1/2 10 - 12 mL/kg 4 – 6 cmH2O Dòng vuông

dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 2

• Bệnh nhân nữ 6 tuổi, 18 kg, bị bệnh hội chứng

G-B.

• Cài đặt thông số ban đầu ?

dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 2

dangthanhtuan65@gmail.com

Ngừa xẹp phổi trong thở máy dài

• VT cao: 12 – 15 ml/kg, kèm theo tần số thở

thấp. Thường áp dụng trong Chấn thương cột sống cổ.

• VC + sigh: VT cao 1,5 – 2 lần (Ti và Te kéo dài • VC + sigh: V cao 1,5 – 2 lần (Ti và Te kéo dài tương ứng), 1 nhịp sigh/mỗi 100 nhịp hoặc mỗi 6 - 10 phút. Hiện ít dùng.

• PEEP = 5 – 6 cmH2O. • Chủ yếu: làm ẩm đủ, xoay trở hút đàm, VLTL

hô hấp

dangthanhtuan65@gmail.com

Tăng áp lực nội sọ

• ALTMN (CPP) = HATB – ALNS • LLTMN liên quan với CPP, PaO2 và PaCO2

dangthanhtuan65@gmail.com

Các biện pháp giảm áp lực nội sọ

• Tăng thông khí: PaCO2 = 30 – 35 mmHg (25 – 30 ?) • Giảm MAP (mean airway pressure) • Tư thế đầu cao 30o • An thần – giãn cơ • An thần – giãn cơ • Lợi tiểu thẩm thấu hoặc lợi tiểu quai • Steroide: không thường qui cho BN CTSN • Barbiturate: giảm tiêu thụ oxy TB não • Kiểm soát HA: tránh ↑↓ HA • Kiểm soát thân nhiệt: tránh ↑ thân nhiệt, hạ thân nhiệt • Phẫu thuật

dangthanhtuan65@gmail.com

Tăng áp lực nội sọ

Tăng thông khí

Giảm mPaw

Giảm PaCO2

Co mạch não

Vt thấp (8-10 ml/kg) (8-10 ml/kg) PIP < 30cmH2O PEEP thấp I/E = ½ Không pause

↓ Tưới máu não

dangthanhtuan65@gmail.com

Tăng áp lực nội sọ

Thông số Cài đặt

Mode Kiểu thở FiO2 FiO2 Tần số

Tỉ lệ I/E VT PEEP A/C Thể tích (VC) 40 – 60 % 40 – 60 % Cao hơn bình thường theo tuổi, giữ PaCO2 = 30 – 35 mmHg 1/2 (không pause) 8 – 10 mL/kg (Peak < 30 cmH2O) 0 – 5 cmH2O

dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 3

• Bệnh nhân nam 15 tuổi, 40 kg, bị chấn thương

đầu sau tai nạn giao thông.

• CT scan: dập não. • Cài đặt thông số ban đầu ? • Cài đặt thông số ban đầu ?

dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 3

dangthanhtuan65@gmail.com

Cơn hen cấp

• Tăng kháng lực đường thở, gây ra bẫy khí và gây căng chướng phế nang (emphysema).

• R ↑ nên τ ↑ ⇒ cần kéo dài Te • Tần số thở thấp và VT thấp để tránh auto-PEEP • Tần số thở thấp và V thấp để tránh auto-PEEP

(chấp nhận ứ CO2)

• Sử dụng PEEP chống auto-PEEP khi cần • Dùng thuốc dãn phế quản TM và phối hợp khí

dung qua máy thở nếu có điều kiện

dangthanhtuan65@gmail.com

Cơn hen cấp

Thông số Cài đặt

Mode Kiểu thở FiO2 FiO2 Tần số

Tỉ lệ I/E

VT PEEP A/C Ban đầu VC, khi ổn chuyển sang PC Có thể > 60 % để giữ PaO2 >60 mmHg Có thể > 60 % để giữ PaO2 >60 mmHg Thấp hơn bình thường theo tuổi, Chấp nhận ứ PaCO2 (pH > 7,1 – 7,2) 1/2, chuyển dần sang 1/3 – 1/4 nếu có bẫy khí (auto-PEEP) 4 – 8 mL/kg (Pplateau < 30 cmH2O) 50 – 75 % của auto-PEEP dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 4

• Bệnh nhân nam 5 tuổi, 15 kg, bị lên cơn hen

nguy kịch đã đặt NKQ giúp thở cấp cứu.

• XQ: ứ khí 2 phế trường. • Cài đặt thông số ban đầu ? • Cài đặt thông số ban đầu ?

dangthanhtuan65@gmail.com

Ca lâm sàng 4

dangthanhtuan65@gmail.com

Tổn thương phổi cấp ALI/ARDS

Mô tả Trong vòng 1 tuần

Tiêu chuẩn Thời gian X quang ngực Thâm nhiễm 2 phổi, không giải thích được bằng tràn dịch, u hoặc xẹp phổi được bằng tràn dịch, u hoặc xẹp phổi Suy hô hấp không giải thích được bằng suy tim hay quá tải dịch

ARDS Definition Task Force. JAMA. 2012;307(23):2526-33.

Nguyên nhân của phù Oxygen hóa PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O Nhẹ: 200 < PaO2/FiO2 < 300 Trung bình: 100 < PaO2/FiO2 < 200 Nặng: PaO2/FiO2 < 100

dangthanhtuan65@gmail.com

ARDS tại phổi so với ngoài phổi

ARDS tại phổi ARDS ngoài phổi

• Nhiễm trùng huyết • Bụng: viêm phúc mạc,

thiếu máu mạc treo ruột • Viêm phổi: VK, virus • Viêm phổi hít dịch vị • Dập phổi do chấn

thương thương

Tổn thương trực tiếp biểu mô phế nang

Tổn thương gi(cid:22)n (cid:23)ếp biểu mô mạch m(cid:22)u do c(cid:22)c hóa chất trung gian gây viêm

dangthanhtuan65@gmail.com

• Thuyên tắc mỡ • Tổn thương hít khí độc, Chết đuối • Viêm tụy cấp • Viêm tụy cấp • Chấn thương • Truyền máu • Sau mổ tim: CPB

Tổn thương phổi cấp ALI/ARDS

Thông số

Cài đặt

Mode Kiểu thở FiO2 FiO2 Tần số Tỉ lệ I/E

PEEP

dangthanhtuan65@gmail.com

A/C Áp lực (PC) Có thể > 60 % để PaO2 > 60 mmHg Có thể > 60 % để PaO2 > 60 mmHg Cao hơn bình thường theo tuổi 1/2, chuyển dần sang 1/1.5 – 1/1 nếu thiếu oxy máu với FiO2 > 60% 6 – 8 mL/kg (Pplateau < 30 cmH2O) Chấp nhận PaCO2 = 50 – 60 mmHg > 10 cmH2O (tỉ lệ theo mức FiO2)