Bài giảng Cảnh giác dược trên các đối tượng bệnh nhân đặc biệt

CẢNH GIÁC DƯỢC TRÊN CÁC

ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

MỤC ĐÍCH CẢNH GIÁC DƯỢC

 Cải thiện chăm sóc và an toàn bệnh nhân trong mối liên

quan đến sử dụng thuốc và tất cả can thiệp y tế, cận y tế.

 Cải thiện sức khỏe cộng đồng và tính an toàn trong mối liên

quan đến sử dụng thuốc.

cung cấp thông tin kịp thời.

 Phát hiện những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và

MỤC ĐÍCH CẢNH GIÁC DƯỢC

của thuốc để ngăn ngừa tác hại và phát huy tối đa lợi ích

 Đóng góp vào đánh giá lợi ích, tác hại, hiệu quả và nguy cơ

của thuốc.

 Khuyến khích sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả

(bao gồm cả chi phí).

 Thúc đẩy hiểu biết, giáo dục và huấn luyện lâm sàng về

Cảnh giác dược và thông tin đối với cộng đồng.

Nội dung chính

 Phụ nữ có thai

 Phụ nữ cho con bú

Trẻ em

Người cao tuổi

Phụ nữ có thai

1

Tổng quan

Tất cả các thuốc nên tránh sử dụng trong thai kỳ trừ khi

“cần thiết”.

Trong thực hành, không dễ dàng để biết điều trị nào là

thật sự cần thiết, hay thuốc nào là lựa chọn thích hợp.

Đòi hỏi một tiếp cận cân bằng:

 Quá thận trọng có thể bỏ qua lợi ích trị liệu

 Thiếu cẩn trọng có thể gây hại cho đứa trẻ do hậu

quả phơi nhiễm thuốc.

Tổng quan

Lợi ích của điều trị cần được cân bằng với nguy cơ khi

không cho thuốc

 Trong khi lợi ích của điều trị có thể rõ ràng thì nguy

cơ chưa biết hay không thể định lượng cũng rất lớn.

 Đối với tình trạng nhẹ, nguy cơ hầu như luôn luôn

vượt qua những lợi ích (nhỏ nhặt).

Các giai đoạn thai kỳ

12 ngày sau thụ thai

Ngày thứ 13-56 sau thụ thai

Ngày thứ 57 đến khi sinh

Gần đến ngày sinh

Phôi

Trẻ sơ sinh

Bào thai

Trứng ➥túi phôi

Tử vong

Dị tật bẩm sinh

Độc bào thai Nhiễm độc thời

kỳ chu sinh

Bác sĩ sản khoa cần đếm số tuần vô kinh (thời gian mang thai tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng), Nhà dược lý và nhà phôi học cần quan tâm đến phôi thai hoặc bào thai và tính số tuần sau khi thụ thai.

Chi tiết các giai đoạn thai kỳ

Các thanh màu tím: các giai đoạn nhạy cảm cao ; Các thanh màu xanh: các giai đoạn ít nhạy cảm hơn

TA (truncus arteriosus): thân chung động mạch; ASD (atrial septal defect): thông liên nhĩ; VSD (ventricular septal defect): thông liên thất

Lịch sử

Thalidomid: • Là thuốc an thần • Đưa ra thị trường từ # 1950 • Tác nhân gây quái thai được biết đến nhiều nhất trong lịch sử y học • Liên quan tới 12 000 ca dị tật bẩm sinh (ngắn chi) • Các dị tật khác:

Điếc, dị tật tai ngoài, u mạch máu trên mặt, hẹp thực quản và tá tràng, các dị tật trên tim (tứ chứng Fallot) & không phát triển thận

ADR điển hình

THALIDOMIDE Một loại thuốc an thần rất hữu hiệu

Trước khi đưa ra thị trường

Thử nghiệm lâm sàng OK

Phản ứng phụ & ADR OK

Thalidomide

• Không gây khuyết tật nếu uống trước ngày thứ 34

sau kinh chót và thường không gây khuyết tật nếu sử dụng sau ngày thứ 50 • Thời kỳ nhạy cảm: 35 - 49

• Nếu uống trong suốt thời kỳ nhạy cảm: những

khuyết tật nặng của tai, tay, chân, dị dạng bên trong thường dẫn đến chết sớm (40% chết trước 1 tuổi).

– Ngày 35 – 37: không có tai và điếc – Ngày 39 – 41: không có tay – Ngày 43 – 44: ngắn chi với 3 ngón – Ngày 46 – 48: ngón tay cái với 3 khớp

Diethylstilbestrol (DES)

• 1938: Estrogen tổng hợp không có cấu trúc steroid • Chỉ định: ngừa sảy thai và sanh non • 1940 – 1970: Hoa Kỳ: > 3 triệu PNCT sử dụng • Thế hệ đầu tiên (uống DES):

Nguy cơ ung thư vú

• Thế hệ thứ hai:

 Con gái của những bà mẹ uống DES: ung thư tuyến dạng tế bào sáng ở âm đạo/ cổ tử cung, bất thường đường sinh sản, tăng nguy cơ vô sinh, sảy thai;

 Con trai của những bà mẹ dùng DES: u nang mào tinh, suy sinh dục, dị tật tinh hoàn ẩn và lỗ tiểu thấp • Thế hệ thứ ba:

Khả năng sinh sản? Dị tật lỗ tiểu thấp? Dị tật thực quản?

Vấn đề

– # 80% phụ nữ được kê toa hay thuốc OTC trong lúc

mang thai.

điều trị).

– Sử dụng 3 – 8 thuốc khác nhau (từ toa thuốc và/ hoặc tự

– Đối với PNCT: nguy cơ của sử dụng thuốc ở phía bên

kia lợi ích trong lĩnh vực của dược trị liệu.

Nguyên nhân của những rối loạn phát triển

• Không rõ:

65%

• Bệnh lý Gen:

20%

• Bệnh lý nhiễm sắc thể :

• Yếu tố giải phẫu: Bất thường dây rốn, song thai, thiểu ối

• Tình trạng mẹ: Đái tháo đường, nhược giáp, tiểu phenylketon, giang

mai; nhiễm CMV, Listeria, Rubella, toxoplasmosis, thủy đậu 4%

• Các tác nhân hóa học và vật lý: sản phẩm y khoa, lạm dụng thuốc

(alcohol), tia phóng xạ, nhiệt, chất hóa học trong môi trường 4%

Dị tật thai và thuốc

• Ở Anh, tỷ lệ dị tật tự nhiên lúc sinh là 2-3% # 1/40 trẻ sinh

• Tần suất dị tật tăng gần 5% ở tuổi 4 – 5.

ra có dị tật.

• Thuốc được cho là nguyên nhân của < 1% dị tật bẩm sinh.

• Phần lớn dị tật bẩm sinh không rõ nguyên nhân.

Dị tật thai và thuốc

• Thuốc gây quái thai không gây ra các khuyết tật trong tất

cả các bào thai phơi nhiễm trong giai đoạn thai kỳ.

mang thai tiếp theo trên cùng một người mẹ.

• Thuốc gây hại một bào thai có thể không có hiệu lực ở lần

Thuốc và bào thai

Quan điểm: nhau thai bảo vệ thai và hoạt động như một

màng lọc.

Năm 40:

- nhiễm rubella có liên quan đến dị tật bẩm sinh

- thảm họa bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki:

những bà mẹ mang thai sống sót sinh ra một số lớn trẻ em

bị dị tật

Nhau thai không phải là màng lọc mà chỉ là một cái rổ

Thuốc và bào thai

•Bất cứ vật gì (virus, bức xạ, thuốc....) có kích thước đủ nhỏ

đều có thể qua “cái rổ” nhau thai.

•Hầu hết các thuốc trọng lượng phân tử thấp (< 600 angstrom)

(1 angstrom = 1.0 × 10-10 meters) đều qua được nhau thai.

•Gần như tất cả các thuốc đều qua nhau thai để vào thai nhi.

insulin và heparin)

(ngoại trừ những thuốc có trọng lượng phân tử rất cao như

Thuốc và bào thai

• Thuốc không ion hóa tan trong lipid qua nhau thai nhanh hơn

• Trong thực hành, tất cả các thuốc đều nên xem như có khả

so với các loại thuốc khác.

năng ảnh hưởng để bào thai

• Ảnh hưởng của phơi nhiễm thuốc phụ thuộc:

– Thời gian phơi nhiễm

– Liều thuốc

– Bệnh lý của mẹ đồng thời

– Nhạy cảm di truyền

Thời gian phơi nhiễm thuốc

Phơi nhiễm # 12 ngày sau khi thụ tinh – thời kì từ thụ tinh đến khi túi phôi đến gắn vào thành tử cung: • Tổn thương tất cả hoặc hầu hết các tế bào  tử vong • Nếu chỉ một vài tế bào bị tổn thương  phát triển bình thường

➥ Quy luật “Tất cả hoặc không còn gì”

• PNCT sử dụng thuốc trong 2 tuần đầu sau khi thụ thai có

thể yên tâm.

không hoàn toàn đúng với thuốc.

Hạn chế • Quy luật này áp dụng cho trường hợp nhiễm xạ: có thể

• Không chắc chắn thời gian thụ thai.

• Thuốc phải được loại trừ hoàn toàn trước thời gian này (không áp dụng cho thuốc có thời gian bán hủy kéo dài)

Thời gian phơi nhiễm thuốc

Phơi nhiễm trong giai đoạn phát triển phôi (ngày thứ 13 -56):

Giai đoạn hình thành các hệ cơ quan thai nhi

➥ Giai đoạn quan trọng nhất trong sự sinh quái thai

Có nguy cơ cao hơn khi sử dụng một số thuốc

- Acid valproic /carbamazepin trong giai đoạn đóng ống thần kinh (# ngày 18 – 28) có thể dẫn tới dị tật nứt đốt sống

- Lithium (# tuần thứ 3 – 8) có thể dẫn đến những dị tật trên tim

- Quinolon (# tuần thứ 3): không chắc chắn về khả năng gây các bất thường về hệ xương (sự hình thành hệ cơ xương chưa bắt đầu)

Thời gian phơi nhiễm thuốc

Phơi nhiễm từ ngày thứ 57 đến khi sinh Nguy cơ dị tật giảm, trừ một số hệ cơ quan (niệu-sinh dục, hệ TKTW), nhưng có nguy cơ độc bào thai/trẻ sơ sinh

➥ Ảnh hưởng nhiều đến chức năng các cơ quan

- Thuốc ức chế men chuyển liên quan đến ít nước ối và/hoặc bệnh khó tiểu ở trẻ sơ sinh, giảm sản phổi và các khiếm khuyết liên quan đến cốt hóa xương sọ, bào thai chậm phát triển, thai/trẻ SS chết. - Aminoglycosid (streptomycin, kanamycin) ± dẫn đến giảm chức năng

thận thai nhi hoặc điếc bẩm sinh.

- Thuốc kháng viêm không steroid sau 26 tuần ± dẫn đến đóng ống

động mạch sớm.

- Danazol có thể gây ra nam hóa bào thai nữ sau 8 tuần. - Warfarin có thể gây xuất huyết nội sọ trong tam cá nguyệt thứ 2 và 3

hoặc những bất thường về hình thái

Thời gian phơi nhiễm thuốc

Phơi nhiễm thuốc gần lúc sinh

• Khả năng thải trừ thuốc kém của trẻ sơ sinh • Tích lũy một số thuốc trong vòng tuần hoàn thai

➥ Bão hòa hoặc hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh

Thuốc chẹn beta có thể gây hạ glucose máu, chậm nhịp tim, thích ứng khó khăn trong thời kỳ chu sinh

Benzodiazepin có thể gây ra hội chứng nhão cơ (neonatal impregnation) và hội chứng cai thuốc (co giật …) ở trẻ sơ sinh

Liều lượng và đa thuốc

• Tính sinh quái thai phụ thuộc liều

– Khuyết tật ống thần kinh và sodium valproate

có tương quan với • Tổng liều dùng hàng ngày • Liều của một lần cho • Nồng độ đỉnh đạt được

– Liều chỉ là yếu tố nguy cơ tương đối – Những đứa trẻ bình thường được sinh ra từ những bà mẹ nhận liều cao valproate và ngược lại.

Liều lượng và đa thuốc

• Nguy cơ khuyết tật gia tăng với tiếp xúc nhiều

loại thuốc

– VD: thuốc chống động kinh

• Tần suất 4% cho 1 thuốc

• Tần suất 23% đối với sử dụng ≥ 4 thuốc

• Tránh sử dụng nhiều thuốc bất cứ khi nào có thể

Một vài thuốc gây quái thai

ACE ức chế men chuyển Rối loạn chức năng thận và hạ huyết áp ở

trẻ sơ sinh, giảm sọ hóa xương,

hypocalvaria và loạn sản ống thận

Alcohol Hội chứng rượu bào thai

Aminoglycosides Điếc, tổn thương tiền đình

Androgens (e.g. danazol) Nam hóa thai nhi nữ

Anti-cancer drugs Nhiều khuyết tật, xảy thai

Carbamazepine

Khuyết tật ống thần kinh

Anti-thyroid drugs Bướu cổ ở thai nhi

Một vài thuốc gây quái thai

Cocaine Khuyết tật hệ tim mạch, hệ thần kinh TW

Diethylstilboestrol Ung thư biểu mô âm đạo sau khi tiếp xúc trong

tử cung

Lithium Khuyết tật hệ tim mạch (Ebstein’s anomaly)

Phenytoin Hội chứng hydantoin thai

Retinoids Sọ và mặt, tim, dị tật hệ thần kinh trung ương

Sodium valproate Dị tật ống thần kinh

Thalidomide Dị tật ngắn chi, suy thận, bệnh tim bẩm sinh

Warfarin Xuất huyết nội sọ tam cá nguyệt thứ 2, 3

Đánh giá an toàn thuốc trên PNCT

• Báo cáo tự nguyện về các dị tật (=không rõ nguyên nhân): 2- 4 %

• Hạn chế về phương pháp nghiên cứu

• Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát (chuẩn vàng)

không bao giờ được tiến hành trên thực tế do vấn đề đạo đức

• Các nghiên cứu dịch tễ không thiết lập được mối quan hệ nhân quả: số lượng nghiên cứu ít, số lượng PNCT phơi nhiễm thuốc ít và khó khăn khi giải thích kết quả

• Các nghiên cứu trên động vật: khó ngoại suy kết quả trên người

Tác động gây quái thai trên các loài khác nhau; có những thuốc có thể gây bất thường trên động vật nhưng lại an toàn trên người (ví dụ: các corticoid)

• Thường là các nghiên cứu dựa trên các ca bệnh

Khó thiết lập quan hệ nhân quả

Đánh giá an toàn thuốc trên PNCT

thai khó có thể dễ dàng xác định.

• Hầu hết các dị tật bẩm sinh rất hiếm và nguy cơ gây ra quái

• Phụ nữ điều trị thuốc chống co giật có 2-3 lần tăng nguy cơ

dị tật , # 10% nguy cơ của việc có một em bé bất thường.

– ... Hay ít nhất 90% cơ hội có một đứa trẻ bình thường

• Trong số # 2.000 loại thuốc, hóa chất và các tác nhân môi

trường có gây quái thai ở động vật, < 50 thuốc được chứng

minh là gây ra quái thai cho người.

Phân loại nguy cơ ở PNCT

 Nguy cơ gây quái thai và độc bào thai của các thuốc

• Nguy cơ cao: thalidomid, các thuốc gây độc tế bào (cytostatics),

các retinoid (30%)

• Nguy cơ trung bình (8-15%): lithium, carbamazepin, Natri

valproat, warfarin

• Nguy cơ thấp

• Không có nguy cơ

 Phân loại nguy cơ

• Có nhiều thang phân loại khác nhau

Thang phân loại của FDA – Hoa Kỳ

MỨC ĐỘ

DIỄN GIẢI

NC trên PNCT cho thấy không có nguy cơ đối với bào thai trong suốt thai kỳ (acid folic, vitamin B6)

NC trên động vật không có nguy cơ và chưa có NC trên PNCT. Hoặc NC trên động vật cho thấy có nguy cơ nhưng NC trên PNCT không chứng minh được có nguy cơ đối với thai trong suốt thai kỳ (prednisone, insulin)

NC trên động vật cho thấy có nguy cơ nhưng chưa NC nào trên PNCT. Hoặc Chưa có NC nào trên động vật và chưa có NC nào trên PNCT (fluconazol, ciprofloxacin)

NC trên PNCT chứng minh có nguy cơ đối với thai nhi. Nhưng trong một vài trường hợp lợi ích điều trị tỏ ra cao hơn nguy cơ (trường hợp đe dọa tính mạng hoặc bệnh nghiêm trọng mà các thuốc an toàn hơn không có tác dụng) (phenytoin, lithium)

Các NC trên người hoặc NC trên động vật hoặc PNCT chứng minh có nguy cơ gây bất thường cho thai. Thuốc được chống chỉ định cho phụ nữ có thai hoặc sắp có thai (isotretinoin).

Thang phân loại của Pháp

Dữ liệu công bố về PNCT

Dữ liệu trên động vật

phơi nhiễm với thuốc

Không có khả năng gây dị tật Dữ liệu không thuyết phục

/có khả năng sinh quái thai

Có bằng chứng về khả năng gây quái thai hoặc

Chống chỉ định

độc bào thai

Được cho là có khả năng hoặc nghi ngờ có khả

Không khuyên dùng

năng gây quái thai hoặc độc bào thai

< 300 PNCT đã phơi nhiễm thuốc trong giai đoạn

Sử dụng thận trọng cho PNCT Không khuyên dùng

ba tháng đầu thai kỳ mà không cho thấy có sự

tăng nguy cơ dị tật thai nhi

300 - 1000 PNCT đã phơi nhiễm thuốc trong ba

Có thể sử dụng trong khi mang

Sử dụng thận trọng cho

tháng đầu thai kỳ mà không cho thấy có sự tăng

thai

PNCT

nguy cơ dị tật thai nhi

> 1000 PNCT đã phơi nhiễm thuốc trong ba

Có thể sử dụng trong khi mang

Có thể sử dụng khi mang

tháng đầu thai kỳ mà không cho thấy có sự tăng

thai

nguy cơ dị tật thai nhi

Tư vấn về sử dụng thuốc trên PNCT

 Tổng hợp y văn về khả năng có thể làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh

và hoặc các bất thường trong quá trình phát triển  Tập trung vào những NC trên số lượng lớn phụ nữ  Tập trung vào những NC tổng quan về nguy cơ từ các NC khác Đưa ra ý kiến về nguy cơ khi sử dụng thuốc trên PNCT

 Khuyên PNCT nên giữ lại thai hay không ?

 Chỉ khuyên không giữ lại thai trong trường hợp thuốc đã được biết

đến có khả năng gây quái thai (ví dụ: isotretinoin)

 Trong hầu hết các trường hợp, nên làm an lòng các bà mẹ mang thai

 Khuyên tiếp tục dùng thuốc hay không ?

 Cần đảm bảo cân bằng giữa nguy cơ cho trẻ và lợi ích điều trị cho bà

mẹ (thường không dễ dàng, ví dụ: các thuốc chống động kinh)

 Nếu có thể nên khuyên đổi sang thuốc có nguy cơ thấp hơn

 Khuyến cáo theo dõi hình ảnh SA và chẩn đoán tiền sinh chặt chẽ

hơn tập trung vào một hệ cơ quan nào đó nếu cần

Các nguyên tắc kê đơn thuốc trên PNCT

khi cần thiết.

• Tránh tất cả các loại thuốc, nhất là trong 3 tháng đầu, trừ

• Tránh dùng những thuốc mới hoặc những thuốc không

được thử trên phụ nữ có thai.

• Ưu tiên các thuốc đã được sử dụng rộng rãi một thời

• Tránh dùng nhiều thuốc đồng thời tối đa có thể. • Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian điều trị

gian dài.

ngắn tối đa.

thuốc.

• Đánh giá thường xuyên yêu cầu cần tiếp tục điều trị bằng

• Không nên giảm liều không theo khuyến cáo khi vẫn cần

được điều trị hiệu quả.

Các nguyên tắc kê đơn thuốc trên PNCT

• Trong thực tế, không dễ để biết điều trị nào là thực sự cần thiết hay một

thuốc nào đó là lựa chọn thích hợp

• Đòi hỏi một tiếp cận cân bằng:

– Quá thận trọng có thể bỏ qua một điều trị hiệu quả

– Thiếu thận trọng có thể gây hại cho trẻ do hậu quả của phơi nhiễm

thuốc.

• Lợi ích của điều trị cần thiết được cân bằng với nguy cơ khi không kê toa

thuốc .

Phụ nữ cho con bú (PNCCB)

2

Sử dụng thuốc trên PNCCB

• Nồng độ thuốc tự do trong huyết tương mẹ

• Sự vận chuyển thuốc từ huyết tương mẹ vào sữa mẹ

• Khuyếch tán phân tử thụ động • Các thuốc không ion hóa qua nhanh hơn • Tính ưa dầu

• Lượng thuốc đi vào trẻ sơ sinh hoặc trẻ bú mẹ

Nồng độ trong sữa Thể tích sữa Tuổi

• Đặc điểm dược động học ở trẻ sơ sinh

• Chức năng gan và thận chưa hoàn thiện

Khả năng gây độc tính phụ thuộc:

Tư vấn sử dụng thuốc trên PNCCB

• Tổng hợp y văn về

• Các loại thuốc vào trong sữa mẹ và ảnh hưởng có thể xảy ra của

thuốc trên trẻ bú mẹ.

• Ảnh hưởng của thuốc đến sự tạo sữa (ví dụ: các thuốc lợi tiểu)

• Sử dụng thuốc trong nhi khoa

• Đưa ra ý kiến về nguy cơ phơi nhiễm thuốc trong thời kỳ cho con bú

• Đưa ra lời khuyên tiếp tục hay không việc điều trị bằng thuốc

• Đánh giá lợi ích / nguy cơ ở cả mẹ và trẻ

• Một số thuốc tuyệt đối chống chỉ định cho PNCCB

(ergotamin, methotrexat, các thuốc chống ung thư, các thuốc phóng xạ)

• Khuyên bệnh nhân đổi sang thuốc có nguy cơ vào sữa mẹ thấp hơn39

Tư vấn sử dụng thuốc trên PNCCB

• Đưa ra lời khuyên tạm thời ngừng cho cho con bú đến khi thuốc

được thải trừ hết khỏi huyết tương người mẹ, khi cần thiết (ví dụ: các

thuốc cản quang)

• Đưa ra lời khuyên nên cho sữa hay không

• Khuyến cáo theo dõi trẻ trên lâm sàng chặt chẽ hơn, khi cần thiết

Các nguyên tắc chung

• Ưu tiên thuốc có thời gian bán thải ngắn

• Ưu tiên thuốc có chất chuyển hóa không còn hoạt tính

• Ưu tiên thuốc có tỷ lệ gắn protein cao

• Ưu tiên thuốc có độ hòa tan thấp trong lipid

• Ưu tiên thuốc có trọng lượng phân tử cao



• Ưu tiên thuốc có sinh khả dụng đường uống thấp

• Nên sử dụng thuốc ngay sau khi cho con bú (ví dụ: paracetamol)

• Tránh sử dụng thuốc nếu không cần thiết

• Tránh sử dụng các thuốc mới nếu có thể

• Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian ngắn nhất có thể

Tỷ lệ thuốc vào sữa thấp

Lời khuyên dành cho bà mẹ cho con bú

- Luôn hỏi bác sỹ nếu có kế hoạch dùng thuốc khi cho con bú

- Hầu hết các thuốc có trong máu sẽ đi vào sữa mẹ ở một

mức độ nào đó, mặc dù ở nồng độ thấp.

- Sức khỏe của trẻ có thể bị ảnh hưởng khi phơi nhiễm với

thuốc trong sữa.

đối tượng chức năng thận còn kém.

- Nguy cơ cao nhất đối với trẻ sinh non, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ -

- Gây nguy cơ thấp nhất cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh 6 tháng

tuổi trở lên.

Lời khuyên dành cho bà mẹ cho con bú

- Hầu hết các thuốc an toàn để uống khi đang cho con bú.

Có nên ngừng cho con bú khi đang dùng thuốc?

- Đối với bệnh mãn tính, lợi ích của tiếp tục điều trị trong khi

- Chuyển sang một loại thuốc thay thế an toàn. Hoặc nên tạm

cho con bú cao hơn nguy cơ tiềm ẩn.

ngừng / ngừng cho con bú tùy thuộc vào thời gian điều trị.

thức cho trẻ đáp ứng nhu cầu của bé.

- Nếu cần phải ngừng cho con bú - cần lựa chọn sữa công

Lời khuyên dành cho bà mẹ cho con bú

Khi người mẹ đang uống thuốc, theo dõi sát bé có

bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng bất thường để

báo bác sĩ:

- sự thay đổi trong thói quen ăn, ngủ

- đỏ mặt hoặc nổi mẩn

-....................................

Những thuốc an toàn đối với bà mẹ đang cho con bú

Acetaminophen

Giảm đau

Ibuprofen

Naproxen

Kháng sinh

Fluconazole

Clotrimazole

Miconazole

Penicillins (amoxicillin, ampicillin...)

Cephalosporins

Kháng histamines

Loratadine (Claritin....) Fexofenadine (Allegra)

Giảm xung huyết

Nước muối nhỏ mũi Thuốc chứa pseudoephedrine (Sudafed, Zyrtec D..) —

sử dụng với thận trọng vì pseudoephedrine có thể làm giảm sữa.

Thuốc ngừa thai

Thuốc ngừa thai chứa progestin, như Minipill Thuốc ngừa thai có chứa estrogen và progestin không

ảnh hưởng đến sản xuất sữa.

Tuy nhiên, cân nhắc chờ khoảng sáu đến tám tuần -

trước khi sử dụng loại thuốc tránh thai.

Thuốc dạ dày – ruột

Omeprazole

Famotidine

Cimetidine

Chống trầm cảm

Paroxetine

Sertraline

Fluvoxamine

Chống táo bón

Docusate sodium

Trẻ em

3

Sử dụng thuốc ở trẻ em

• Phân loại quốc tế về các nhóm tuổi ở trẻ em

o Trẻ sơ sinh sinh non

o Trẻ sơ sinh sinh đủ tháng (0 - 28 ngày)

o Từ trẻ sơ sinh tới khi biết đi (> 28 ngày - 23 tháng)

o Trẻ nhỏ (2 - 11 tuổi)

o Thiếu niên (12 - 16 hoặc 18 tuổi)

Sử dụng thuốc ở trẻ em

• Ở mỗi độ tuổi đều có sự thay đổi các đặc điểm

sinh lý học

o Tỷ số khối cơ thể, hình thái học và cấu tạo

o Chuyển hóa

o Sự phát triển và trưởng thành các hệ cơ quan

➥ Đặc điểm dược động học và dược lực học của thuốc ở

TE và NL có thể khác nhau

từ dữ liệu trên người lớn

➥ Dữ liệu về an toàn thuốc ở trẻ em không thể ngoại suy

Sử dụng thuốc ở trẻ em

Các đặc điểm dược động học

• Hấp thu

 Cấu tạo đường tiêu hóa (độ acid dạ dày, diện tích bề mặt

ruột, các vi khuẩn đường ruột…) ± ảnh hưởng đến hấp thu thuốc, nhất là trong giai đoạn mới sinh và đầu thời thơ ấu  Chức năng hàng rào máu não chưa hoàn thiện ở trẻ sơ sinh  Hấp thu thuốc qua da ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tăng, ± tăng

• Thể tích phân bố ở trẻ SS & trẻ nhỏ > nhóm TE lớn hơn > NL.

nguy cơ gây ra tác động toàn thân

• Khả năng gắn protein huyết tương ở trẻ sơ sinh và trẻ sinh non < NL (bình thường sau 1 năm); → tăng nồng độ thuốc tự do trong máu

Sử dụng thuốc ở trẻ em

Các đặc điểm dược động học

• Hệ enzym chuyển hóa chưa hoàn thiện :

➥ Giảm độ thanh thải và kéo dài thời gian bán thải của một số thuốc trong huyết tương ở giai đoạn sơ sinh. ➥ Sau tháng đầu tiên, các hoạt động chuyển hóa dần dần

đạt mức như ở người lớn.

• Thải trừ tại thận: tỷ lệ lọc cầu thận giảm khoảng 30% ở trẻ

sơ sinh (đạt mức bình thường sau hai tuần)

➥ giảm độ thanh thải và tăng thời gian bán thải của một

số thuốc ở trẻ sơ sinh.

➥ Hiệu chỉnh liều theo tuổi & CN (hoặc diện tích bề mặt cơ thể)

Sử dụng thuốc ở trẻ em

Các đặc điểm dược lực học

• theo quá trình tăng trưởng và hoàn thiện cơ thể

Trẻ em đặc biệt nhạy cảm với một số thuốc:

o Điều trị dài ngày corticosteroid và ức chế tăng trưởng

o Tetracyclin và biến màu men răng vĩnh viễn

o Quinolon và tác động lên hệ cơ xương và sự tăng trưởng

o Các opioid và ức chế hô hấp

o Acid valproic và sự phát triển tâm thần vận động

o Các thuốc chống ung thư và ung thư thứ phát

Sử dụng thuốc ở trẻ em

Các đặc điểm dược lực học

Trẻ em đặc biệt nhạy cảm với một số thuốc:

• theo những nhóm trẻ đặc biệt

o Vaccin phòng rotavirus và chứng lồng ruột

o Prostaglandin E2 duy trì độ mở của ống động mạch và

sốt/tiêu chảy

dõi trong thời gian dài để phát hiện

Một số ADR có thời gian tiềm tàng dài, cần phải theo

Vấn đề sử dụng thuốc ở trẻ em

• Một số thuốc chưa được phê duyệt

• Không có dạng bào chế và liều thích hợp để sử dụng cho TE

• Dùng liều không đúng do thiếu dữ liệu tin cậy

• Sai sót trong sử dụng thuốc do không theo hướng dẫn: thuốc

• Cách dùng thuốc có thể dẫn đến rủi ro

cho người lớn dùng cho trẻ em

VD: thuốc uống chống chỉ định với TE < 6 tuổi

thể gây khó chịu do kích thích dây thần kinh phế vị.

VD: đưa vitamin D quá nhanh và trực tiếp vào hầu họng có

• Ngộ độc thuốc (vô tình)

Vấn đề sử dụng thuốc ở trẻ em

 Các loại thuốc được sử dụng không nhãn mác và không có giấy

phép.

 Thuốc không kê toa, thuốc thảo dược truyền thống sử dụng không

dựa trên bằng chứng và thường là không phù hợp.

 Hàng giả và thuốc kém chất lượng đang lan tràn.

 Lạm dụng các đơn thuốc không y tế, hợp pháp và bất hợp pháp

xảy ra ở thanh thiếu niên.

 Thuốc mới có chỉ định dành cho trẻ em, nhưng không có bằng

chứng về lợi ích và nguy cơ lâu dài (các tác nhân sinh học)

Người cao tuổi

4

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

 Các bệnh mắc kèm dẫn đến dùng nhiều thuốc đồng thời và

khả năng tương tác thuốc tăng

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

 Thay đổi về chức năng các cơ quan

Suy giảm chức năng thận dần dần >> suy thận:

Giảm khả năng chuyển hóa qua gan

Kéo dài thời gian bán thải và tăng nồng độ cân bằng

Hiệu chỉnh liều dựa trên độ thanh thải creatinine hoặc thay

Nguy cơ quá liều đối với thuốc có khoảng điều trị hẹp

đổi chế độ ăn ở bệnh nhân bệnh thận (creatinine huyết

thanh không phản ánh sự suy giảm chức năng thận)

Sử dụng thuốc ở người cao tuổi

• Thay đổi về chức năng nhận thức

Thường nhạy cảm hơn với các thuốc ức chế thần kinh trung ương: nguy cơ quá liều, thường cần hiệu chỉnh liều

Nguy cơ sai sót trong sử dụng thuốc

Là đối tượng bệnh nhân rất dễ xảy ra các ADR

ADR ở người cao tuổi

• Nhiều bác sĩ điều trị

• Không có chuẩn kê đơn

• Người cao tuổi dùng nhiều thuốc (nhiều thuốc có tác

động mạnh)

• Tự bản thân người cao tuổi đã rất dễ nhạy cảm, dễ bị

ADR

• Người cao tuổi ít có khả năng tự hồi phục và khỏi bệnh

tự nhiên

• ADR thường bị bỏ sót

ADR ở người cao tuổi

• Một tỉ lệ lớn ADR xảy ra

trên người cao tuổi

• Chi phí cao

– Dùng nhiều thuốc

– Những chi phí đột

– Cần săn sóc y khoa

xuất khác.

ADR ở người cao tuổi

Cơ sở dữ liệu Cảnh giác French pharmacovigilance dược Pháp database

Trước hiệu chỉnh Sau hiệu chỉnh

m ă n n ê r t à v n â d 0 0 0 0 1 n ê r t ệ

l ỷ T

Nhóm tuổi

Phân bố tỷ lệ báo cáo theo tuổi trước () và sau khi hiệu chỉnh () theo mức tiêu thụ thuốc

Tuổi không phải là yếu tố nguy cơ xảy ra ADR

nhưng phản ánh số ca bệnh

Bégaud B, Martin K, Fourrier A, Haramburu F. Br J Clin Pharmacol 2002 ; 54 : 550-2

Tại sao Người cao tuổi nhạy cảm hơn với thuốc ?

• Giảm lượng nước trong cơ thể - thuốc hòa tan trong mỡ vẫn

còn trong cơ thể với tác dụng kéo dài - có tầm quan trọng đối

với một số thuốc an thần

• Giảm chức năng thận - giảm bài tiết của một số thuốc tim

mạch, một số kháng sinh, thuốc tiểu đường, thuốc kháng

viêm - cần phải giảm liều lượng

• Chức năng gan giảm - giảm sự trao đổi chất của thuốc gây

nghiện (opioid), bensodiazepines và thuốc chống trầm cảm

Tại sao Người cao tuổi nhạy cảm hơn với thuốc ?

• Não và hệ thần kinh nhạy cảm hơn với thuốc hướng tâm

thần và giảm đau - chóng mặt , lú lẫn

• Giảm khả năng điều hòa huyết áp - huyết áp giảm, ngất,

• Nhảy cảm của đường tiêu hóa với các thuốc chống viêm –

chóng mặt khi sử dụng thuốc cho bệnh cao huyết áp

gây chảy máu.

An toàn thuốc đối với người cao tuổi

10 thuốc hàng đầu được báo cáo cho WHO của các nước EU năm 2010 – Nữ và Nam + 80

1. Acetylsalicycic acid 6. Enalapril 2. Warfarin 7. Rovecoxib 3. Levofloxacin 8.Digoxin 4. Furosemide 9. Clopidogrel 5. Acenocoumarol 10. Ciprofloxacin

Vấn đề an toàn thuốc điều trị ở người cao tuổi

• Nhiều loại thuốc được kê đơn không được thử nghiệm.

• Thiếu đào tạo về cách điều trị bệnh nhân cao tuổi.

• Người cao tuổi đang được điều trị các triệu chứng, không

phải dựa trên chẩn đoán.

• Thiếu sự phối hợp trong điều trị giữa các BS khác nhau trên

• Tác dụng của thuốc điều trị không được theo dõi.

một bệnh nhân.

• Bệnh nhân thiếu kiến thức về thuốc và cách sử dụng

Lời khuyên dược chủ động ở người cao tuổi

1. Biết lịch sử sử dụng thuốc và tiền sử dị ứng.

2. Ưu tiên mục tiêu lâm sàng và thiết lập các mục tiêu điều trị

hợp lý phù hợp với mục tiêu của bệnh nhân. Giải thích

phương pháp điều trị và khuyến khích tuân thủ.

3. Kiểm tra tính hợp lệ các thuốc chỉ định. Xem xét thay thế

lựa chon dược lý và không dược lý. Bắt đầu ở liều thấp và

đổi lựa chọn của mình với các chuyên gia khác.

từng thuốc nếu có thể. Nếu một loại thuốc cần ngưng, trao

Lời khuyên dược chủ động ở người cao tuổi

4. Kiểm tra liều lượng thuốc và chức năng thận. Kiểm tra

tương tác thuốc – thuốc, thuốc - bệnh và thuốc – thức ăn. Xét

5. Phát hiện ADR: các triệu chứng mới hoặc xấu đi của một

nghiệm kiểm tra.

tình trạng tồn tại từ trước nên được xem xét như là một ADR.

Đánh giá hiệu quả điều trị .

Đánh giá chức năng thận

• Tính độ thanh thải Creatinine (Cockcroft Gault) eCrCl (ml/min) = (140- Age) x CN (Kg) x 0.85 (nữ)

72 x Creatinine máu (mg/dL)

Hiệu chỉnh theo diện tích da: BSA= [( Cân nặng (Kg) x Chiều cao (cm)/3600] ½ eCrCl (ml/ph/1.73)= eCrCl x 1.73/ BSA

• Tính GFR (MDRD) eGFR (mL/min/1.73m2) = 175 × (Scr)-1.154 × (age)-0.203 × (0.742 nếu là nữ) × (1.210 nếu là người African-American)

Suy thận: GFR < 60ml/min/1.73m2 ( KDOQI 2002)

Các nguồn thông tin về sử dụng thuốc cho PNCT

• Drug monograph: thường rất khái quát, thường được viết để bảo vệ các nhà sản xuất

khỏi các trách nhiệm pháp lý

•

• Australia. Therapeutic Goods Administration (TGA). Hệ thống phân loại thuốc sử dụng cho PNCT của Úc. Tìm kiếm theo tên hoạt chất, tác dụng điều trị, truy cập miễn phí tại http://www.tga.gov.au/hp/medicines-pregnancy.htm#searchname Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th edition, Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 2002.

• Micromedex: Bao gồm nhiều cơ sở dữ liệu khác nhau đánh giá các nguy cơ sản khoa phí

Shepard’s, Martindale).

TERIS,

Truy

cập

thu

•

(REPROTOX, REPROTEXT, http://www.thomsonhc.com/home/dispatch Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT). truy cập miễn phí : http://www.lecrat.org/ • MEDLINE. Truy cập miễn phí:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

• MedlinePlus của U.S.National Library of Medicine. truy cập miễn phí : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pregnancyandmedicines.html

• Developmental and Reproductive Toxicology Database (DART) của U.S. National Library of Medicine. Y văn về độc tính trong quá trình phát triển và sinh sản. truy cập miễn phí : http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?DARTETIC

• Drug monograph • New Zeland Medicines and Medical Devices Safety Authority. Medsafe. Drug

Safety in Lactation: đánh giá độ an toàn của một số thướng thường dùng, tính toán lượng thuốc mà trẻ phơi nhiễm... Truy cập miễn phí: http://www.medsafe.govt.nz/Profs/PUarticles/lactation.htm

• Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th

edition, Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 2002.

• LactMed của The National Institute of Health National Library of Medicine. Cơ sở dữ liệu tham khảo toàn diện về sử dụng thuốc cho PNCCB, lượng thuốc theo sữa vào cơ thể trẻ, khả năng ảnh hưởng lên trẻ bú mẹ và cân nhắc thuốc có thể thay thế . Truy cập miễn phí: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

• Micromedex : Bao gồm nhiều cơ sở dữ liệu khác nhau đánh giá các nguy cơ sản khoa (REPROTOX, REPROTEXT, TERIS, Shepard’s, Martindale). Truy cập mất phí http://www.thomsonhc.com/home/dispatch

• Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT). Truy cập miễn phí:

http://www.lecrat.org/

• Lactancia. Cơ sở dữ liệu Tây Ban Nha về tính tương hợp khi sử dụng thuốc, thảo dược và phơi nhiễm các chất độc môi trường đối với PNCCB. Truy cập miễn phí : http://www.e-lactancia.org/ingles/inicio.asp www.llli.org/

Các nguồn thông tin về sử dụng thuốc cho PNCCB

• General biomedical databases such as MEDLINE. Truy cập miễn phí:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

• MedlinePlus của the U.S.National Library of Medicine. Truy cập miễn phí:

http://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query-

meta?v%3Aproject=medlineplus&query=lactation&x=0&y=0

• Developmental and Reproductive Toxicology Database (DART) của U.S.

National Library of Medicine. Y văn về độc tính trong quá trình phát triển và

sinh sản. truy cập miễn phí:

http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?DARTETIC

Các nguồn thông tin về sử dụng thuốc cho PNCCB

Tài liệu tham khảo

•

• •

•

Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding-evidence based guidelines for the use of medicines. Aust Fam Physician 2011; 40 :684-90 Autret-Leca E, Marchand MS, Cissoko H, et al. [Pharmacovigilance in children]. Arch Pediatr. 2012; 19: 848-55. Bégaud B, Martin K, Fourrier A, Haramburu F. Br J Clin Pharmacol 2002 ; 54 : 550-2 Emea. Committee for medicinal products for human use. Guideline on conduct of pharmacovigilance for medicines used by the paediatric population. London, 28 june 2006. Available from: www.ema.europa.eu/ European surveillance of Congenital anomalies (EUROCAT). Available from: www.eurocat- network.eu/ Haramburu F, Miremont-Salamé G, Bénard A, Pérault MC, Imbs JL, and the French pharmacovigilance network. Incidence of hospital admissions due to adverse drug reactions: the EMIR study. Fundam Clin Pharmacol 2008; 22 (Suppl 1): 20 Haramburu F. Médicaments et grossesse. Principes, méthodes. Course for the master of pharmaco-epidemiology, Bordeaux, 2011 International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR). Available from: www.icbdsr.org/

Tài liệu tham khảo

• Moore KL and Persaud TVN. The developing human : clinically oriented embryology 6th

•

ed. Philadelphia : Saunders, 1998 Pegler S. Principles of drug use in pregnancy. Swansea NHS Trust. Available from: www.powershow.com/view/f296a-NmJjM Principles_of_drug_use_in_pregnancy_powerpoint_ppt_presentation Pouyanne P, Haramburu F, Imbs JL, Bégaud B for the French Pharmacovigilance centres. BMJ 2000; 320 : 1036 Raine JM. pharmacovigilance Working Party. EMA. Pharmacovigilance in the Elderly – highlights from informal PhVWP. Available from: www.encepp.eu/publications/documents/5.1_HighlightsPhVWP.pdf Van Bortel L. Drug use in pregnancy and lactation. Available from: users.ugent.be/~lvbortel/monday_4.pdf

• World Health Organization. Promoting safety of medicines for children. Available from:

www.who.int/medicinedocs/index/assoc/s14235e/s14235e.pdf