Bài giảng Cập nhật điều trị tăng huyết áp và vai trò thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân đột quỵ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ VAI TRÒ THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

P G S . T S N G U Y Ễ N T Á Đ Ô N G K H O A N Ộ I T I M M Ạ C H - T R U N G T Â M T I M M Ạ C H B Ệ N H V I Ệ N T R U N G Ư Ơ N G H U Ế

Gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn cầu do các YTNC

CV & Circulatory

Lancet, 2012

ONLY 46.5% AWARENESS Hypertension: Awareness, Treatment & Control† by National Income: 2003 – 2009. PURE Study

Income level

n

Aware (%)

Treated (%)

Controlled (%)

Mục tiêu < 140/90 mmHg

High

6263

49.0

46.7

19.0

Upper Middle

18123

52.5

48.3

15.6

Lower Middle

23269

43.6

36.9

9.9

Low

10185

40.8

31.7

12.7

Total

57840

46.5

40.6

13.2

Chow et al. JAMA 2013

Tình trạng THA tại Việt nam 2015

5454 trưởng thành (44 triệu người)

HA < 140/90: 52,8% (23,2 triệu người) THA: 47,25 % (2577/5454) (20,8 triệu người)

≈ 1/2

THA chưa được phát hiện: 39,1% (1007/2577) (8,1 triệu người)

THA đã phát hiện: 60,9 % (1570/2577) (12,7 triệu người)

≈ 1/3

17,1 triệu người cần quan tâm

THA được điều trị: 92,8% (1457/1570) (11,8 triệu người) THA chưa được điều trị: 7,2% (113/1570) (0,9 triệu người)

THA được kiểm soát: 31,3% (456/1457) (3,7 triệu người)

≈ 2/3

Báo cáo của Dự án phòng chống THA quốc gia 2015

THA chưa kiểm soat được: 68,7% (1001/1457) (8,1 triệu người)

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

 ACCF/AHA 2017  ESC 2018  CHEP 2019  ADA 2019  NICE 2019  VSH/ VNHA 2018

Categories of BP in Adults*

BP Category SBP DBP

Normal

<120 mm Hg

<80 mm Hg

and

Elevated 120–129 mm Hg <80 mm Hg and

Hypertension

Stage 1 130–139 mm Hg 80–89 mm Hg or

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to the higher BP category. BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2 careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood pressure.

Stage 2 ≥140 mm Hg ≥90 mm Hg or

AHA/ACC

CCS

Các loại HA

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trg (mmHg)

Normal

<120

and

<80

Elevated

120–129

and

<80

Normal <140/90 mm Hg <135/85 mm Hg* <130/80 mm Hg†

Hypertension

Stage 1

130–139

80–89

≥140/90 ≥135/85* ≥130/80 mm Hg†

Stage 2

≥140

≥90

* Đo tại nhà; † HA lưu động 24 giờ

Chẩn Đoán THA ở Người Lớn CHEP 2018

Copyright © 2018

Canadian Journal of Cardiology DOI: (10.1016/j.cjca.2018.02.022)

Quan điểm của VSH/VNHA về Thực hành THA 2018

1/Mặc dù có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại THA mới. VSH/VNHA vẫn dùng phân loại WHO 1999, ESC, VSH 2015

2/ VSH/VNHA tiếp tục xem 5 nhóm thuốc: LT, CKCa, UCMC, CTTAII, Chẹn Beta đều có thể thuốc hàng đầu điều trị THA chưa có biến chứng và điều trị cần phối hợp thuốc sớm.

3/ Ngưỡng THA cần điều trị thuốc chung là ≥140/90 mmHg và Đích điều trị chung là <140/90mmHg, THA ở những bệnh nguy cơ cao suy tim hoặc có suy tim, THA nguy cơ TM cao đích <130/80mmHg. THA +ĐTĐ hoặc Bệnh thận mạn đích HA <140/90 mmHg và có thể xem xét <130/80mmHg

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Phương pháp đo huyết áp

Huyết áp Tâm thu (mmHg)

Huyết áp Tâm trương (mmHg)

1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 và/hoặc ≥ 90

2. Đo bằng máy đo huyết áp Holter 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥ 80

3. Tự đo tại nhà: (đo nhiều lần)

≥ 135

và/hoặc

≥ 85

ESC 2018: Nguy cơ tim mạch theo mức HA

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

VSH/VNHA 2015

ESC/ESH 2017

Đích HA & Hướng Điều Trị

THA Độ 3. HATT ≥180 / >110 mmHg

Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-99 mmHg

THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ

Không điều trị

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Tổn thương cơ quan đích, Bệnh thận mạn gđ < 4 hoặc ĐTĐ

Thay đổi lối sống Không điều trị thuốc

Thay đổi lối sống Thuốc HA với mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống Duy trì mục tiêu <140/90

Bệnh thận mạn có triệu chứng, BTM gđ ≥ 4 kèm hoặc ĐTĐ có TTCQ đích / nhiều YTNC

Thay đổi lối sống Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Phân độ Tăng Huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg)

Huyết áp tối ưu < 120 và < 80

Huyết áp bình thường (Tiền THA*) 120 - 129 và/hoặc 80 - 84

Bình thường cao (Tiền THA*) 130 - 139 và/hoặc 85 - 89

Tăng Huyết áp Độ I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99

Tăng Huyết áp Độ II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109

Tăng Huyết áp Độ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA - Bộ Y tế

Tăng Huyết áp Tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90

TRIỂN KHAI ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP

Sàng lọc định kỳ để phát hiện ca THA mới trong cộng đồng Kết hợp với các chương trình quản lý bệnh không lây nhiễm trong cộng đồng Truyền thông về THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch cho cả cộng đồng

Quản lý và điều trị THA ngay tại tuyến cơ sở Tích cực thay đổi lối sống kết hợp với thuốc hạ áp

Ghi nhận về các biến cố tim mạch hoặc tác dụng phụ khi điều trị thuốc

Chuyển tuyến trên khi:

Giám sát & Sàng lọc định kỳ ▪ Tìm tổn thương cơ quan đích và các biến chứng ▪ Đánh giá YTNC TM tổng thể

▪ THA tiến triển ▪ THA với số HA quá cao (>220/120 mmHg) có đe dọa biến chứng ▪ Nghi ngờ THA thứ phát ▪THA kháng trị

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

Các đơn vị điều trị THA tuyến trên Viện/khoa/phòng chuyên khoa về tim mạch

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

▪ Tăng huyết áp là bệnh mạn tính => cần theo dõi và điều trị một cách liên tục, lâu dài. ▪ Cần phải đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa các "yếu tố nguy cơ tim mạch”. ▪ Huyết áp mục tiêu là < 140/90 mmHg. Với người già thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 150/90 mmHg. ▪ Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. ▪ Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. ▪ Cần tư vấn tốt để bệnh nhân vừa tích cực thay đổi lối sống, vừa điều trị đúng, điều trị đều theo phác đồ mà thầy thuốc đã hướng dẫn.

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THA

Cải thiện lối sống

Không đạt được huyết áp mục tiêu

(<140/90mmHg) (<150/90mmHg đối với người già)

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên

Có Chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên

THA độ 1

THA độ 2,3 (HA TT ≥ 160 mmHg hay

HATTrg ≥ 100 mmHg)

(HA tâm thu 140 - 159mmHg hay HA tâm

Thuốc chỉ định bắt buộc.

trương 90 - 99 mmHg)

- Kết hợp từ 2 loại thuốc : (Ưu tiên kết hợp

Phối hợp thêm các thuốc hạ HA

lợi tiểu Thiazide)

- Lợi tiểu Thiazide liều thấp.

khác (ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta,

- Có thể xét dùng ƯCMC, ƯCTT, chện

bêta, chẹn kênh canxi

- Có thể dùng ƯCMC, ƯCTT, chẹn kênh canxi ...

ƯC canxi, lợi tiểu khi cần)

...

Không đạt được huyết áp mục tiêu

- Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu - Tham khảo các ý kiến chuyên gia về THA

Khuyến cáo trong điều trị THA

14.3%

10.2%

ACC 2017: Tóm tắt ngưỡng HA và HA mục tiêu theo bệnh cảnh lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng

Ngưỡng HA (mm Hg)

HA mục tiêu (mm Hg)

Chung

≥130/80 ≥140/90 ≥130(HATT)

<130/80 <130/80 <130 (HATT)

Bệnh TM có TC hoặc nguy cơ BTMXV 10 năm ≥10% Không bệnh TM có TC và nguy cơ BTMXV 10 năm <10% Người cao tuổi (≥65 tuổi; không nằm viện, đi lại được, người lớn sống trong cộng đồng)

Bệnh đồng mắc chuyên biệt

Đái tháo đường Bệnh thận mạn Bệnh thận mạn sau ghép thận Suy tim Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Dự phòng đột quỵ thứ phát Dự phòng đột quỵ thứ phát (lỗ khuyết) Bệnh động mạch ngoại vi

≥130/80 ≥130/80 ≥130/80 ≥130/80 ≥130/80 ≥140/90 ≥130/80 ≥130/80

<130/80 <130/80 <130/80 <130/80 <130/80 <130/80 <130/80 <130/80

1. Whelton WS, et al. Hypertension 2017 doi: 10.1161/HYP.0000000000000065. [Epub ahead of print]

ESC 2018: Mục tiêu hạ HA trên BN có bệnh kèm theo

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Vị trí của ƯCMC trong các khuyến cáo

 Hiệu quả trên dự hậu lâm sàng của thuốc ức chế hệ RAA

(phân tích gộp từ 21 thử nghiệm LS)

 The 2018 comprehensive guideline updates

Key take away

guidance on which patients are eligible to

receive IV alteplase, mechanical thrombectomy

and other stroke treatments to reduce long-

term morbidity.

 Regional systems of early stroke care should be

developed that coordinate first-contact services

with local and regional hospitals to achieve

minimum delay time from symptom onset to

definitive treatment.

Key word “FAST”

Điều trị THA ở BN đột quỵ - Vai trò ƯCMC

Giảm huyết áp có thể dự phòng đột quỵ tái phát

Secondary Prevention of Stroke

- 24%

Systematic Review of 7 RCTs (Cater, HSCSG, Dutch TIA, PATS, TEST, HOPE, PROGRESS)

Event

Subject

OR

P value

All Stroke Events

1577 15,527

0.76 0.005

Fatal Events

329 15,527

0.76

0.08 Non-Fatal Events

1268

15,527

0.79

0.01 Myocardial Infarction

555 15,428

0.79

0.03

R. Rashid et.al: Stroke 2003; 34: 2741

ƯCMC và ƯCTT trên tiêu chí giảm tử vong trong THA : EHJ 2012: Phân tích gộp 158,998 bệnh nhân THA

Laura C. van V. et al European Heart Journal Advance Access published April 17, 2012

IMIDAPRIL - Kiểm soát huyết áp hiệu quả với liều duy nhất trong ngày

180 ** : p＜0.01

HA tâm thu T/P ratio : 64.2％

160 Giai đoạn quan sát Giai đoạn điều trị

140 **

) g H m m

120 **

( p á

** HA tâm trương T/P ratio : 85.9％

100

80 t ế y u H

**

60 **

0 0-2

3-4

5-6

7-8

9-10

11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 21-22

23-24 （giờ）

200 **p＜0.01

HA tâm thu

180

160 **

) g H m m

140 ( p á

120 HA tâm trương

100 **

t ế y u H

80

60 0 2

4

8

12

16

20

24

28

32

36

40

44

48 52 （tuần）

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả hạ áp của Imidapril 2.5 - 20mg, 1 viên/ngày sau ăn sáng trong 52 tuần trên 54 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

K. Yamashita, 5th International Symposium on ACE Inhibition & Other Inhibitors of the Renin-Angiotensin System Abstract K.Saruta et al : J.Clin.Ther.&Med 7：2715，1991

IMIDAPRIL - giảm HA ở BN THA có tiền sử đột quỵ (sau 2 tuần điều trị )

200

Systolic blood pressure

*

Mean±SD Paired-t test

150

:P<0.05

* * * *

* *

*

* *

Diastolic blood pressure

100

*

* *

* * *

e r u s s e r P d o o l B (mmH g)

[Subjects] 19 hypertensive patients complicated by cerebrovascular

8 10 12 14 16 18 20 22 24 (week)

6 disorders and with resultant neurological symptoms

[Dosing] Imidapril 5 mg, once daily after breakfast

Hamada et al.: Journal of New Remedies & Clinics 1999; 48: 365

IMIDAPRIL trong dự phòng viêm phổi ở BN đột quỵ (3 năm)

control

8.3%

（n=60）

8.9%

（n=247）

Ca-channel blocker

3.3%

Imidapril

（n=269）

0.0%

2.5%

5.0%

7.5%

10.0%

Incidence of pneumonia for 3 years

Arai. Lancet 352：1937（1998）

Secondary Preventive Effect of Stroke (PROGRESS)

Purpose

To study efficacy and safety of ACE inhibitors in patients with a history of stroke in placebo-controlled, double-blinded comparative study

• Primary: Prevention of recurrence of stroke • Secondary: Cardiovascular events, dementia, therapeutic effect on the disorders

5-year follow-up

Period

*172 centers in over 10 countries participated

Subjects

6,105 cases (in Japan, 815)

Australia, Europe, Asia (Japan, China); (U.S.A. nonparticipated)

Results

0.20

0.15

Placebo

e c n e d

0.10

Risk Reduction 28% 95% CI 17 – 38% ｐ < 0.0001

ACE Inhibitor

0.05

0.00

i c n I t n e v E

Lancet 2001; 358: 1033-1041

Follow-Up (y)

Cải thiện viêm phổi hít nhờ Imidapril /

Composite photos of RI photo and radiograph

99mTC

before

2 weeks after treatment

12 weeks after treatment

6 weeks after treatment

Subjects ：77-year-old female with cerebral infarction Methods : Imidapril (5mg/kg) was administered for 12 weeks.

1ml of Technetium Tin Colloid was administered during sleep via a nasal catheter placed in the mouth. At 9:00 the next day, Technetium Tin Colloid was checked by imaging.

Int J Mol Med 5 : 609 (2000)

CEI Have an Effect to Improve Subclinical Aspiration

[Subjects and Methods] Hypertensive patients with a history of cerebrovascular disorders (with subclinical aspiration) received Imidapril 5 – 10 mg/day or Losartan 50 – 100mg/day for 12 weeks. [Results] Subclinical aspiration was improved in 71.9 % (23 / 32) in the Imidapril group, while no case improved in the Losartan group.

0

50

100

150 (n=32)

Pre-Administration

26.5 After 12-Week Administration

p u o r G

(n=6)

50.62

82.91 Pre-Treatment Subclinical Aspiration Remained Subclinical Aspiration Improved

i

(n=23) (n=3)

l i r p a d m

Side Effect of Cough

109.83 I

(3 cases stopped medication due to side effect of cough)

Serum Substance P Concentration

(pg/ml)

(n=21)

Pre-Treatment

26.36

30.49 (n=21)

Subclinical Aspiration Remained

p u o r G n a t r a s o L

T .Arai et al.: CHEST 2000; 1819: 117

Dự phòng viêm phổi mắc mới

1.00-

2.8％

8.8％

0.98-

ƯCMC (Imidapril) （12/430）：2.8％

0.96-

a n o m u e n p

１／３

u o h

0.94-

t i

Control (14/160)： 8.8％

r e b m u n e v i t

w s t

n e

i t

0.92-

Diuretic (29/351)： 8.3％

a u m u C

a p

0.90-

CCB (36/409)： 8.8％

ACE-I CCB diuretic Control

Subjects：

15 Time (months) Elderly hypertensive patients with a history of stroke

T Arai , K Sekizawa, H Matsuoka et al. Neurology 2005

Comparison of ACE Inhibitors (incidence of cough)

Incidence of cough

Imidapril

0.9%

Delapril

Perindopril

Temocapril

Enalapril

Lisinopril

Trandolapril

Quinapril

Benazepril

0 2 4 6 8 10

12 (%)

KẾT LUẬN

 Hạ HA đến mục tiêu < 140/90 mmHg là chủ yếu, có thể cao hơn ở BN cao tuổi (< 150/90 mmHg), ƯCMC và lợi tiểu được lựa chọn hàng đầu. Có thể thấp hơn < 130/80 mg ở bệnh nhân có nguy cơ cao và rất cao.

 Kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu có thể dự phòng đột quỵ

tái phát.

 ƯCMC có vị trí đặc biệt ở BN THA có tiền sử đột quỵ, (vì

có chứng cứ làm giảm tỷ lệ viêm phổi / bn đột quỵ).