CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BASEDOW
(Graves’ disease)
MỤC TIÊU HỌC TẬP – Y4
Basedow
1. Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của
2. Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow
3. Nêu được các phương pháp điều trị bệnh Basedow: Chỉ
định, chống chỉ định, tai biến
4. Nêu được các thuốc điều trị nội khoa bệnh Basedow
Chuyển hóa của Hormone tuyến giáp
VÙNG DƢỚI ĐỒI
TRH
–
TUYẾN YÊN
–
TSH
T4
Các mô đích
T3
TIM
TUYẾN GIÁP
GAN
ể h t
T4
T3
ụ h T
XƢƠNG
T4 T3
HỆ TKTW
Gan
Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow. 704:1997.
Hormone tuyến giáp
Hormon tuyến giáp được tổng hợp và dự trữ tại tuyến giáp
Tuyến giáp tiết 80 g T4, 25 g T3/ ngày
1/3 lượng T3 do TG tiết ra, 2/3 chuyển từ T4 thành
Chỉ có 0,03% T4 và 0,5% T3 ở dạng tự do, là dạng hoạt
T/2 của T4 = 6 - 8 ngày, T3 = 24h.
Tác dụng của T3 >> T4
động, có tác dụng sinh học
ĐỊNH NGHĨA CƢỜNG GIÁP VÀ NHIỄM ĐỘC GIÁP
• Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis or Non-hyperthyroid
state): HC tăng chuyển hóa, là hậu quả của tăng nồng độ
FT3, FT4 hoặc cả hai trong máu
Là tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và tiết hormone
• Cƣờng giáp (Hyperthyroidism or Hyperthyroid State):
kéo dài
Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.
• Hai thuật ngữ này không đồng nghĩa
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CƢỜNG GIÁP
Bệnh Basedow – Bướu giáp độc lan tỏa: Chiếm 80 –
Bệnh Plummer – Bướu đa nhân độc
Bướu (đơn) nhân độc
U tuyến yên – Tiết quá nhiều TSH
Chửa trứng và ung thư tế bào nuôi (↑↑ βHCG)
Ung thư tuyến giáp thể nang di căn (functioning)
Cường giáp do INF, Amiodarone…
90% nguyên nhân gây cường giáp
BỆNH BASEDOW
kháng thụ thể TSH (TRAb) => kích thích tổng hợp quá
Là bệnh tự miễn liên quan đến sự hoạt hóa kháng thể
mức hormone giáp
Nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới, chủ yếu tuổi 20 – 50.
Tỉ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ: 40/100,000
http://www.abbottdiagnostics.com/medical_ conditions/ thyroid/disorders/graves.htm. Accessed July 1, 2003. Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.
1 - 5% BN Basedow là trẻ em (tuổi hay gặp nhất 11 – 14t)
Nguyên nhân và Bệnh sinh: Bệnh tự miễn
HLA-DR3
Nhiễm khuẩn
Stress tâm lý
Yếu tố di truyền Yếu tố môi trường
Khiếm khuyết miễn dịch với suy giảm chức năng lymphocye T “ức chế”
Cho phép lymphocyte T “helper” kích thích lymphocye B để sản xuất TSH receptor antibodies(TRAb)
Kháng thể kháng thụ thể TSH: TRAb
Ức chế
Kích thích
Bình thƣờng
Phân chia tế bào
Giải phóng T3, T4
Cơ chế tác dụng của KT kháng thụ thể TSH
• Hoạt hóa adenylate cyclase => phát triển tuyến giáp, tăng
mạch máu, tăng tốc độ tổng hợp và tiết hormone
• Nồng độ TSHR-Ab cao => kích thích con đường PKC =>
tăng sinh tế bào.
• TSHR-Ab => kích thích tổng hợp Na-I symporter, giúp
tuyến giáp tăng cường bắt iode
mắt và tế bào nang giáp => phì đại và phù các cơ hốc mắt
• Các kháng thể kháng thụ thể TSH trên tế bào sợi ở đáy
CÁC NGUYÊN NHÂN THUẬN LỢI
- HLA DR3 và HLA DQ1 0501: Gây bệnh
1. Yếu tố di truyền:
- HLA DB1 0701: Bảo vệ chống bị bệnh
- Điều hòa đáp ứng miễn dịch bởi estrogen
2. Yếu tố môi trƣờng và nội sinh:
- Stress: Mất người thân, ly dị, mất việc
- Điều trị Lithium
- Điều trị iode/ người sống ở vùng thiếu iode
- Điều trị thuốc chống virus sao chép ngược ở BN AIDS
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BASEDOW
Triệu chứng nhiễm độc giáp: 90%
Bướu giáp
Bệnh lý mắt: 20 – 40%
Bệnh lý da: 0,5 – 3,4%
Mức độ triệu chứng phụ thuộc vào:
Mức độ nặng của bệnh
Thời gian bị bệnh
Tuổi của BN
Triệu chứng nhiễm độc giáp
Gày sút: thường gặp, mất 3-20 kg/vài tháng > < Ăn ngon.
RL tâm thần kinh: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay
RL điều hoà nhiệt: cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều =>
khóc, khó tập trung, khó ngủ > < Mệt mỏi.
RL tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần, phân nát, gặp ở 20% BN.
khát và uống nhiều nước.
Triệu chứng tim mạch: Rất quan trọng
Cơ năng: hồi hộp, đánh trống ngực ngay cả lúc nghỉ, cảm
giác ngẹt thở, đau vùng trước tim.
Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể tới 140 c/ph
Loạn nhịp tim xuất hiện ở ~ 8% BN Basedow, đa số là >
Loạn nhịp chủ yếu là rung nhĩ, gặp nhiều hơn ở BN nam
giới, BN > 60 tuổi
Nghe tim: T1 mạnh, thổi tâm thu
50 tuổi, và có thể là triệu chứng đầu tiên.
Triệu chứng tim mạch (tiếp)
HA tâm thu tăng.
Các mạch máu đập mạnh, có thể nhìn và sờ thấy rõ các
Suy tim thường xảy ra ở người có tuổi hoặc người có bệnh
mạch máu lớn đập: Dấu kích động động mạch lớn.
tim từ trước, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis.
TẦN XUẤT CÁC BIỂU HIỆN TIM MẠCH (%)
Mệt mỏi
50
Nhịp tim nhanh 90 Khó thở khi gắng sức 50
Đánh trống ngực 85
Thổi tâm thu ở tim 50
Mệt nhiều khi vận động 65
Tăng HA tâm thu 30
Rung nhĩ
10
Mạch nảy mạnh 75
Mỏm tim đập mạnh 75 Đau ngực 5
N Engl J Med 1994; 331:1249-1252 Shimizu. Thyroid 2002;12:489.
Suy tim thƣờng xảy ra ở ngƣời có tuổi hoặc ngƣời có bệnh tim từ trƣớc, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis.
TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CƠ
Run đầu chi nhanh, nhỏ, tăng khi xúc động hoặc làm các
Yếu cơ chân và tay, nhất là các cơ ở đùi và cánh tay =>
công việc tinh tế như viết chữ, cầm đũa...
Dấu hiệu ghế đẩu (+)
Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, có thể bị
chóng mỏi, khó leo cầu thang.
Hạ Kali máu => yếu liệt chi: BN nam, trẻ tuổi, sau hoạt
chuột rút.
động thể lực nặng, thường xuất hiện về đêm gần sáng
BƢỚU CỔ
Gặp ở khoảng 90% các BN < 50 tuổi và 75% các BN già
Tuyến giáp to cả 2 thùy, mức độ vừa phải (độ II), mật độ
mềm hoặc hơi chắc, không có nhân, không đau
Bướu mạch: có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng
thổi liên tục: Đặc hiệu
Kích thước bướu có thể thay đổi theo điều trị.
Ít khi có rung miu
Bƣớu cổ to
DẤU HIỆU MẮT: RẤT ĐA DẠNG
Chói mắt, chảy nước mắt, cộm
Mắt đỏ
Co cơ mi trên
Lồi mắt 1 hoặc 2 bên (thường gặp)
Có thể đo độ lồi bằng thước Hertel
Phù nề mi mắt, phù kết mạc, xung huyết
Có thể liệt cơ vận nhãn => nhìn đôi
kết mạc, loét giác mạc
Các dấu hiệu mắt phát hiện khi khám bệnh
cơ nâng mi trên.
• Dh Graefe: mất sự phối hợp h/đ sinh lý giữa nhãn cầu và
• Dh Moebius: mất sự hội tụ sinh lý giữa 2 nhãn cầu do lồi
mắt. Có thể có triệu chứng nhìn đôi
• Dh Dalrymphe: khe mắt rộng do co cơ mi trên
do lồi mắt
• Dh Stellwag: mi mắt nhắm không kín do co cơ mi trên hoặc
PHÙ NIÊM (trƣớc xƣơng chày)
Đặc hiệu nhƣng rất ít gặp
Lắng đọng glycosamino glycans dưới da + thâm nhiễm
lymphocyte, kèm theo da mẩn đỏ và dày, không đau và
Vị trí: Mặt trước xương chày, đôi khi có thể ở cả bàn chân.
Thường liên quan với bệnh lý mắt
Thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh thuyên giảm
không ngứa
Bệnh lý da (Graves’ Dermopathy)
Healthcare Across Borders - September 2003
CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC
RL kinh nguyệt, RL cương
dương, vú to nam giới
Có thể kèm theo bệnh tự
miễn khác: ĐTĐ typ 1,
Addison
Uống nhiều, đái vặt
Loãng xương
Bong móng tay
Triệu chứng ở BN trẻ khác BN già
> 70 tuổi < 50 tuổi
Ra nhiều mồ hôi
24
vs
95%
Tăng phản xạ gân xương 28 vs 96%
Sợ nóng 15 vs 92%
Lo âu
31
vs
84%
Run tay 44 vs 84%
Uống nhiều 21 vs 67%
Ăn ngon miệng 0 vs 57%
Rung nhĩ
32
vs
2 %
Chán ăn 32 vs 4 %
CÁC XÉT NGHIỆM MÁU: TSH
• Có tương quan tuyến tính với FT4:
• Test sàng lọc bệnh TG tốt nhất
Thay đổi FT4 2 lần => thay đổi TSH
• Không đặc hiệu cho bệnh TG nào =>
100 lần
không dùng TSH đơn thuần để .
• Cƣờng giáp: TSH < 0,01 mU/ml
CÁC XÉT NGHIỆM MÁU: FT4 và FT3
FT4 được chỉ định khi TSH bất thường
–Cùng với TSH để chẩn đoán cường giáp
hay suy giáp.
–Đánh giá đáp ứng với điều trị sau I13
(Basedow, bướu nhân độc)
–Theo dõi điều trị KGTTH ở phụ nữ có thai
Cường giáp: FT4
FT3: Khi TSH giảm + FT4 bình thường =>
kiểm tra FT3 (T3 Thyrotoxicosis)
CÁC KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP
Kháng thể TRAb
Basedow: Do có tự kháng thể tác động trực tiếp lên
TSH receptor => kích thích liên tục tuyến giáp tiết
hormone.
KT với TSH receptor (+) ở > 90% BN Basedow
Có thể có các tự kháng thể khác:
KT với Tg (+): Anti Tg
Graves’ disease, Endocrinology, 5th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028
KT với TPO (+): Anti - TPO
Y HỌC HẠT NHÂN: Xạ hình và đo độ tập trung
Sử dụng I-123 hoặc I-131:
Tập trung TG: huyết tương = 100:1
Hữu cơ hóa và gắn Thyroglobulin
24h = 20-30%
Đo ĐTTT cho con số độ tập trung: Bình thường: 4h = 10-15%
Xạ hình cho hình ảnh
SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP
Các xét nghiệm không đặc hiệu
•
Loãng xương và tăng Calci máu
•
Tăng ĐH, đường niệu (+)
•
↓ LDL và Cholesterols
•
Siêu âm tim: phì đại thất trái, EF, lưu lượng
tuần hoàn; suy tim cung lượng
•
Siêu âm, chụp CT scanner hốc mắt
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BASEDOW
Lâm sàng có HC cường giáp
Chẩn đoán lâm sàng nếu có ≥ 1/3 triệu chứng đặc hiệu: lồi
mắt, bướu mạch, phù niêm
Xét nghiệm: TSH , FT4 và FT3
TRAb ở 80% các BN.
Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, có thể có NTT/N, rung nhĩ
Xạ hình: TG to lan tỏa, tăng bắt Iod phóng xạ
Việt Nam: BN nữ, cƣờng giáp, bƣớu giáp lan toả, không
thấy nguyên nhân khác => nghĩ đến Basedow
CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH
Basedow giai đoạn sớm: Chỉ tăng FT3
Cường giáp dưới lâm sàng: chỉ có TSH (nhạy)
Basedow ở người già: chủ yếu là giảm cân, chán ăn, triệu
chứng tim mạch; ít gặp triệu chứng kích thích, sợ nóng
Liệt 2 chi dưới do hạ Kali máu ở BN nam, trẻ tuổi
Basedow ở phụ nữ có thai: Chẩn đoán khó
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
• Thường ở BN nhiều tuổi, có bướu đa nhân lâu ngày
• BN yếu, mệt, sút cân, lo lắng, run, tim nhanh suy tim, loạn
1. Cƣờng giáp do bƣớu (đa) nhân độc tuyến giáp:
• Khám: TG to, nhiều nhân, có thể phát triển xuống trung thất
• XN: TSH , T3 nhiều hơn T4
nhịp.
• Xạ hình TG: bướu đa nhân nóng
Mức độ cường giáp nhẹ hơn Basedow
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tiếp)
TG bị phá hủy => phóng thích ồ ạt hormon giáp vào máu
Lâm sàng: 3 pha
Triệu chứng của NĐ giáp + triệu chứng của viêm TG
Suy giáp sau 3 - 4 tuần
Bính giáp sau 3 - 4 tháng
Hình ảnh siêu âm tuyến giáp
Đo độ TT I131 giảm
2. Nhiễm độc giáp ở BN có viêm tuyến giáp bán cấp:
DIỄN BIẾN CỦA VIÊM TUYẾN GIÁP BÁN CẤP
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN - PHÂN BIỆT
Bƣớu nhân độc
Bệnh Basedow
Bƣớu đa nhân độc
Viêm tuyến giáp bán cấp
BIẾN CHỨNG
Triệu chứng: Sốt cao 39 – 410C, mất nước nặng, nhịp tim
1. Cơn nhiễm độc giáp cấp (Cơn bão giáp):
rất nhanh, loạn nhịp, suy tim, nôn, ỉa chảy, kích thích, lú
Nguyên nhân: Thường do bỏ điều trị, sau mổ, bị bệnh khác
lẫn, hôn mê => tử vong.
đi kèm… => giải phóng ồ ạt các hormon tuyến giáp vào
Tiên lượng xấu, tử vong gần 100%
máu
BIẾN CHỨNG (tiếp)
Loạn nhịp, phổ biến là rung nhĩ
Suy tim trái => suy tim toàn bộ
2. Tim mạch:
3. Lồi mắt ác tính (nhanh, nhiều) => loét giác mạc => mù
4. Loãng xƣơng cột sống, nhất là BN nữ, tuổi cao => xẹp cột
sống, gãy xương tự phát.
5. Suy kiệt
ĐIỀU TRỊ BASEDOW
1. Nội khoa
2. Ngoại khoa
3. Iode phóng xạ (I-131)
1. Giải quyết tình trạng nhiễm độc giáp
2. Điều trị bệnh mắt nếu có
3. Làm giảm chèn ép nếu bƣớu cổ to
Graves’ disease, Endocrinology, 5th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028
ĐIỀU TRỊ BASEDOW
• 3 phương pháp đã được áp dụng > 50 năm: Nội khoa, phẫu
• Không có phương pháp nào tối ưu, đều có ưu nhược điểm.
• Không phương pháp nào điều trị nguyên nhân.
• Chọn phương pháp điều trị có phụ thuộc một phần vào:
thuật và I131
Hoàn cảnh của BN
Quan điểm của thầy thuốc
Torring O et al, J Cli Endocrin Metab, 1996, 81; 2986 - 93
Điều kiện của cơ sở y tế
1 - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Chỉ định:
Tuyến giáp không to nhiều
Basedow mới phát hiện, chưa có biến chứng
Nội dung: Nghỉ ngơi và
Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: ức chế tổng hợp
BN trẻ - trung niên
Hormon TG
nhiễm độc giáp: nhịp tim nhanh, run tay
Thuốc chẹn hệ thần kinh giao cảm: Làm các TC của
Thuốc an thần: Làm BN đỡ lo lắng, ngủ tốt hơn
THUỐC KHÁNG GIÁP TRẠNG TỔNG HỢP
Có 2 nhóm, đại diện là PTU và Methimazole
PTU có thời gian bán huỷ 1-2h => dùng 2-3 lần/ngày
Cơ chế: Ức chế tổng hợp Hormone giáp
Methimazole thời gian bán huỷ 6-8h => dùng 1 – 2 lần/ngày
Nên chọn Methimazole: tác dụng mạnh, an toàn, uống ít lần
Ức chế miễn dịch, ức chế chuyển T4 -> T3 (PTU)
Chọn PTU: 3 tháng đầu ở phụ nữ có thai, cơn bão giáp
T/d phụ: Dị ứng, viêm gan…, nguy hiểm nhất là giảm BC hạt (tỉ lệ 0,4%): Sốt, viêm họng… => phải nhập viện
Các BN phải XN hormon mỗi 4 – 6 tuần để chỉnh liều.
Liều thuốc KGTTH
Hiệu
Tấn công (4 – 8 tuần)
Duy trì
lực
Thuốc
(12 -18 th)
Nặng
Vừa
Nhẹ
MTU
1
300 – 500
20- 300
150 - 200
50 - 100
PTU
0,75
Methimazole
10
30 - 50
20 - 30
15 - 20
2,5 - 10
Carbimazole
10
Tổng thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 12 – 18 tháng
Không có bằng chứng về điều trị kéo dài có tốt hơn ?
Thyrotoxicosis, Harrison 17th, 2008: 2233- 2243
Đáp ứng với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
Thuốc KGTTH
Thời gian (tuần)
CÁC THUỐC KHÁC
Thuốc chẹn beta giao cảm: Propranolol, Atenolol,
- Chẹn beta chọn lọc được ưa dùng hơn
- Làm các triệu chứng run, hồi hộp, nhịp tim nhanh..
- T/d xuất hiện sớm trong 1-2 tuần đầu, khi thuốc kháng
Metoprolol, Bisoprolol…
- Mục tiêu: Nhịp tim < 100 c/ph
Thuốc an thần: chỉ dùng khi cần thiết
giáp trạng chưa có t/d
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG
• Điều trị nội khoa đạt kết quả kém nếu:
- Cường giáp tái phát
- Tuyến giáp to nhiều
Không có
- TSH kéo dài
yếu tố nổi
- TRAb vẫn cao kéo dài
trội
- BN không uống thuốc đều
- …………………………..
2 - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại hoặc có t/d phụ
Bướu giáp quá to hoặc có nhân, bướu chìm
Nghi ngờ ác tính
CCĐ: BN suy tim
Tỉ lệ khỏi cao (> 90%) nếu do BS có kinh nghiệm mổ
Tai biến: Cơn cường giáp cấp, suy giáp (50 – 60%), suy
Không có điều kiện điều trị lâu dài...
cận giáp, nói khàn hoặc mất tiếng…
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Mổ mở hoặc mổ nội soi
Phương pháp: Cắt bán phần hoặc gần toàn bộ tuyến giáp
Chuẩn bị trƣớc mổ
Điều trị thuốc KGTTH ít nhất 6 tuần => cường giáp
Ngừng thuốc KGTTH ngay sau mổ cắt TG
trước mổ.
Làm ↓ nguy cơ loạn nhịp trong gây mê
Làm ↓ nguy cơ cơn bão giáp sau mổ
Uống SSKI 1 - 2 giọt x 2 lần/ngày x 7 -14 ngày => dòng
Thuốc chẹn beta, khống chế nhịp tim < 90/ph
máu đến TG, chảy máu trong mổ
3 - ĐIỀU TRỊ BẰNG I131
Cơ chế: I131 tập trung về TG => phóng ra các tia diệt bớt
Chỉ định:
tế bào TG => có t/d gần như phẫu thuật
- ĐT nội hoặc ngoại khoa thất bại
- BN lớn tuổi có biến chứng tim mạch...
- Có t/d phụ do thuốc KGTTH
Chống CĐ: Người < 30 tuổi, phụ nữ có thai, cho con bú, biến chứng mắt nặng, nghi ngờ ung thư tuyến giáp…
- Có các CCĐ của phẫu thuật
How many Graves’ patients do you see in this pictures ?
ĐIỀU TRỊ BẰNG I131
Chuẩn bị trước điều trị Iode phóng xạ:
- Nếu cường giáp nặng: Điều trị KGTTH trước (Imidazole)
- Nếu cường giáp nhẹ - vừa: Không cần
Nếu còn cường giáp sau 6 tháng: Điều trị lần 2
Tai biến: Suy giáp: 10% sau 1 năm, tới 55-75% sau 10
Nguy cơ bị ung thư là không rõ ràng
năm => cần theo dõi lâu dài để phát hiện sớm.
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẮT
- Nằm đầu cao
- Đeo kính râm thường xuyên
- Nhỏ thuốc muối hoặc nước mắt nhân tạo
- Corticoid: Prednisolone, Dexamethasone cho những
- Tránh khói thuốc lá
trường hợp lồi mắt nặng
- Phẫu thuật làm giảm lồi mắt khi bệnh Basedow đã ổn định
> 6 tháng
Kết quả điều trị Basedow
Solomon B. et al (1990) JCE&M 70:1518-24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cường giáp: Bệnh học Nội khoa tập 2 – 2012
2. Cường giáp: Nội tiết học đại cương. NXB TP Hồ Chí
Minh, 2003: tr 145 - 162
Washington Manual: Endocrinology Subspeciality
3. Cường giáp: Nội tiết học trong thực hành lâm sàng (The
Consult), NXB YH; 2012: 80 – 91.
Vùng dƣới dồi
Tuyến yên
Tuyến giáp
