ĐIỀU TRỊ BASEDOW

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

117
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điều trị nội khoa: Giảm nồng độ hormon tuyến giáp là mục tiêu chủ yếu của biện pháp điều trị nội khoa bệnh Basedow. Điều trị tình trạng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow nhằm các mục đích sau đây: + Làm mất các triệu chứng lâm sàng do cường chức năng tuyến giáp. + Duy trì ở mức bình thường nồng độ hormon tuyến giáp, + Hạn chế việc tăng nồng độ các kháng thể hoặc giảm đến mức thấp nhất nếu có thể được. + Nồng độ TSH là một chỉ số có độ nhậy cao đối với...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ BASEDOW

ĐIỀU TRỊ BASEDOW IV - ĐIỀU TRỊ: 1 - Điều trị nội khoa: Giảm nồng độ hormon tuyến giáp là mục tiêu chủ yếu của biện pháp điều trị nội khoa bệnh Basedow. Điều trị tình trạng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow nhằm các mục đích sau đây: + Làm mất các triệu chứng lâm sàng do cường chức năng tuyến giáp. + Duy trì ở mức bình thường nồng độ hormon tuyến giáp, + Hạn chế việc tăng nồng độ các kháng thể hoặc giảm đến mức thấp nhất nếu có thể được. + Nồng độ TSH là một chỉ số có độ nhậy cao đối với việc đánh giá tình trạng cường chức năng tuyến giáp. Duy trì nồng độ TSH huyết thanh ở mức bình thường là một mục tiêu quan trọng của quá trình điều trị bệnh.
1.1– Phác đồ điều trị nội khoa: *Thuốc kháng giáp tổng hợp: - Nhóm thiouracil: PTU ( propythiouracil ), MTU ( methylthiouracil ) - Nhóm Imidazol: methimazole + Cơ chế: ngăn cản sự tổng hợp H tuyến giáp ở nhiều khâu: -Ngăn cản sự iod hữa cơ hóa tức sự gắn iod với thyroglobulin. -Ngăn cản sự hình thành và kết hợp của Monoiodtyrosin và diiotdrosin. -Tác dụng ngoài tuyến giáp: ngăn cản tác dụng chuyển T4 thành T3, có thể ức chế miễn dịch. - Tác dụng kháng giáp của Imidazol mạnh hơn Thiouracil 7 – 15 lần nhưng gây dị ứng nhiều hơn. + Tác dụng phụ của thuốc kháng giáp tổng hợp: -Dị ứng: vào ngày thứ 7 - 10 sau khi bắt đầu điều trị, -Giảm bạch cầu, khi BC < 4 G/l hoặc < 45% thì ngừng thuốc. -Rối loạn tiêu hóa.
+ Chống chỉ địng dùng thuốc kháng giáp tổng hợp: -Bướu giáp lạc chỗ. -Suy gan, suy thận. -Phụ nữ có thai, cho con bú. -Bệnh lý dạ dày tá tràng. *Iod: iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết. Đầu tiên được Plummer (Mayo Clinic) dùng từ năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow. + Nhu cầu sinh lý bình thường của mỗi người đối với iod là 150- 200mcg/ngày. Nếu đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ³ 200mg/ngày và kéo dài sẽ gây ra hiện tượng iod-Basedow . + Nếu dùng iod với liều trong khoảng 5-100mg/ngày sẽ cho ta nhiều tác dụng có thể để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ: - ức chế gắn iod với thyreoglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp mono và diiodtyrosin và hậu quả là giảm tổng hợp T3, T4 ® hiệu ứng Wolff- Chaikoff. - Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu.
- Làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi. - ức chế chuyển T4 thành T3. + Liều lượng: - Liều tác dụng bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50-100 mg/ngày. - Liều điều trị thông thường: Dung dịch 1% = 20-60 giọt ( 25-75,9 mg), (dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod). - Cách dùng: chia làm 2- 3 lần uống pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính. Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng và mạnh nhất từ ngày thứ 5-15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1-2 tuần. + Chỉ định dùng Iod: -Basedow mức độ nhẹ. -Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormone giáp vào máu. -Chuẩn bị PT tuyến giáp: 2 tuần tr ước và 1 tuần sau Pt, tác dụng giảm t ưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.
-Bệnh nhân bị bệnh lý gan. -Có bệnh tim kèm theo cần hạ nhanh nồng độ hormone giáp. *Corticoid liều nhỏ ( điều trị nhiễm độc giáp ): Prednisolon 5mg *Chẹn b: điều trị mạch nhanh mà không gây hạ HA, còn tác dụng giảm nồng dộ T3 do ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. + Cơ chế TD: Là thuốc phong tỏa b có tác dụng ức chế tranh chấp với isoprotereno l ở các receptor + CĐ: - Cơn đau tức ngực: chủ yếu làm giám sử dụng O2 của cơ tim. - Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh nhỉ, tim c ường giáp, cuồng động nhỉ do ngộ độc Digitalis - THA: nhờ làm giảm cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm tiết Renin, giảm phóng Noradrenalin. - Cường giáp, đau nữa đầu(migraine), glôcôm, run tay không rỏ nguy ên nhân. + CCĐ:
+ Suy tim, Bloc nhĩ- thất, Hen phế quản, có thai, không d ùng với Insulin và Sulfamid để hạ đường huyết. + Thuốc: -Propranolol: 40mg x 1 - 4v/24h -Atenolol(Tenormin) : 50mg x 1- 2v /24h -Concor: 2mg x 1 - 2v /24h -Artex: 5mg x 1- 2v/24h => Chú ý: - CĐ: Tốt cho BN THA có RL nhịp tim. - CCĐ: Hen phế quản, loét DD-HTT, nhịp tim chậm, Blôc. *Bình thần: + TD: Chữa lo âu, mất ngủ, tác dụng gây giãn cơ, dễ gây nghiện. + Seduxen 5mg + Ricotril: - TD : Chữa lo âu ám ảnh, hiệu quả xuất hiện nhanh chóng sau khi dùng thuốc.
- LL&CD: Viên 2mg; Liều: 1/4- 2v/24h( ai nghiện dùng liều 2v/24h) + Lexomil: LL&CD: Viên 6mg Liều: 1/4 – 2v/24h + Chú ý: các thuốc bình thần dùng kéo dài sẽ gây nghiện. *Bảo vệ tế bào gan: . BDD (Biphenyl-Dimetyl-Decarboxylat) Bd: Oruton, fortex, RB 25; Omitan; Grocel . Silymarin/ Silybin: BD: légalon, carsil . Phosphatidincholin: livolin - Thuốc giải độc tb gan : . Arginin -> tác động vào vòng urê: Eganin: viên 200mg.Sarganin x 2v/24h . Aspactat -> kích hoạt vòng urê hoạt động. BD : Hepa-Merz, Ornityl, Helpovin, Philospa, Partopa, Helivin, Hepadif
*Sinh tố: Vitamin B, C: 1.2. Điều trị bằng đồng vị phóng xạ 131I: + Đây là phương pháp an toàn đối với bệnh nhân > 40 tuổi, thể trạng yếu, không có bệnh tim kèm theo. Liều 131I từ 80- 120 mCi/gam tuyến giáp (tính bằng xạ hình hoặc siêu âm). Phải căn cứ vào độ tập trung của iod phóng xạ trong 24 giờ. Công thức tính liều: .................................................. ............................ 100 Liều iod (mCi) = 80- 120 mCi/g x TG (gram) x --------------------------------- .................................................................... Độ tập trung 131I giờ thứ 24 Liều lượng 1 bức xạ tương đương 7000- 8000 rads. Với người có bệnh tim kèm theo hoặc cường giáp nặng, hoặc tuyến giáp quá lớn (>100g) thì nên dùng thuốc KGTH để ổn định rồi mới dùng phóng xạ. Ngừng thuốc KGTH 5-7 ngày sau đó đo độ tập trung 131I tuyến giáp bằng xạ hình để tính liều lượng. Cần cho 120-150 mCi/g tuyến giáp, liều ở đây cao hơn vì bệnh nhân đã dùng thuốc KGTH.
Sau 2 tuần hoặc lâu hơn 2-3 tháng thậm chí sau 6 tháng kết quả mới có thể đánh giá hoàn toàn. Cần thiết có thể dùng lại lần 2, lần 3 song liều thường nhỏ hơn. Khoảng 25% trường hợp bị suy giáp xảy ra sớm, cần phải điều trị tạm thời bằng thyroxin 0,1- 0,2mg/ngày từ 6-12 tháng. Nếu suy giáp xảy ra nhiều năm sau dùng iod phóng xạ thì thường là suy giáp vĩnh viễn phải điều trị thay thế suốt đời.Thời gian đầu biểu hiện mắt và cường giáp có thể tạm thời tăng. + Chỉ định: - Điều trị nội khoa thời gian dài không có kết quả. - Bệnh nhân > 40 tuổi có bướu không lớn lắm. - Tái phát sau phẫu thuật. - Bệnh Basedow có suy tim nặng không dùng được kháng giáp tổng hợp dài ngày hoặc không phẫu thuật được. + Chống chỉ định: - Phụ nữ có thai, đang cho con bú. - Bướu nhân, bướu sau lồng ngực.
- Hạ bạch cầu thường xuyên. 1.3 - Đơn tham khảo: 1.PTU 50mg x 8 viên uống s,c. 2.Propranolon 40mg x 1 viên 3.ATP 20mg x 2 viên uống s,c. 4.Seduxen 5mg x 1viên uống tối 9h. 5.Vicap x 1 viên 6.Prednisolon 5mg x 4 viên ( uống 8h sáng sau ăn). 2 - Điều trị ngoại khoa: 2.1 – Chỉ định điều trị ngoại khoa: - Điều trị nội khoa 3 - 6 tháng không ổn định. - Biếu giáp to, chèn ép, chui vào lồng ngực, ảnh hưởng thẩm mỹ. - BN dị ứng với thuốc kháng giáp tổng hợp, BN có thai không dùng được thuốc kháng giáp. . Ở phụ nữ có thai < 3tháng tuổi -> phá thai -> phẫu thuật.
. Phụ nữ có thai > 3 tháng ->điều trị nội khoa đẻ xong -> mổ. - Basedow ở trẻ em có thể có chỉ định mổ vì kết quả khỏi bệnh cao và khá bền vững, song có thể ảnh hưởng đến sự phát triển nội tiết nói riêng và toàn bộ cơ thể nói chung. - Basedow + Nhược cơ thì điều trị nhược cơ ổn định mới mổ. - Basedow có lồi mắt tiến triển nhanh thì cần thận trọng khi chỉ định mổ vì sau mổ có một số trường hợp tình trạng lồi mắt tiến triển ác tính diễn biến nhanh và rất nặng. - Basedow tái phát sau mổ, mổ lại thường gặp nhiều khó khăn hơn và nhiều biến chứng do tình trạng xơ dính. 2.2 – Kỷ thuật: Cắt gần hoàn toàn TG để lại lượng nhu mô khoảng 6 –12g đủ cho nhu cầu cơ thể. + Các phương pháp: - Mikulicz: Tiến hành thắt các động mạch giáp trên trước, sau đó cắt gần hoàn toàn tuyến giáp theo hình chêm. - Kocher: Tiến hành thắt cả 4 động mạch giáp trước, sau đó cắt gần hoàn toàn tuyến giáp.
- NiKolaiev.O.V: Tiến hành cắt gần hoàn toàn tuyến giáp “ trong bao” trong đó thực hiện cầm máu trong phạm vi cân cổ thứ t ư ( theo phân chia của Scvkuncnko) mà không cần thắt các cuống mạch lớn của tuyến giáp. 2.3- Tai biến trong phẫu thuật: *Tổn thương khí quản máu tràn vào và gây ngạt thở. - Nguyên nhân: thường xảy ra trong thì cắt bướu giáp, thì này gây chảy nhiều nên động tác mổ không chính xác dẫn đến tổn thương khí quản máu từ vùng mổ có thể bị hút vào đường thở qua vết thủng khí quản, gây ngạt thở cấp. - T/C: Tiếng thở rít và chổi bọt ở lỗ thủng, BN giãy dụa, tím tái, mạch nhanh, HA tụt. - Xử trí: bịt ngay lỗ thủng bằng bông cầu hay ngón tay sau đó hút máu trong khí quản, khâu trám cơ bịt lỗ thủng *Ngạt thở cấp tính do co thắt thanh – khí quản. - Nguyên nhân: do động tác mổ quá thô bạo gây kích thích khí quản trong khi BN không đặt ống nội khí quản. - T/C: Tiếng thở của BN đột nhiên thô và rít lên mạnh dần, BN giãy giụa, tím tái, mạch nhanh, HA tụt…
- Xử trí: Dừng các kích thích lên khí quản, bơm Lidocain hoặc Novocain vào vùng mổ, cho thở oxy, nếu nặng phải mở khí quản. *Tắc mạch khí: do không khí lọt vào TM bị rách trong khi mổ. - Nguyên nhân: Do các TM vùng cổ không có van, áp lực thấp và luôn bị căng to do dính vào cân cơ cổ nên khi bị tổn thương thì không khí dễ lọt vào lòng mạch dẫn tới tắc mạch do khí tại tim và phổi. - T/C: có thể thấy tiếng rít hay lọc xọc ở chỗ TM bị tổn thương, BN giãy giụa toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh, HA tụt… có thể dẫn tới tử vong. - Xử trí: nhanh chóng bịt kín vết tổn thương TM, đặt BN ở tư thế đầu thấp và ngiêng sang trái, có thể chọc kim vào thất trái để chọc hút khí, nếu ngừng tim có thể mở ngực bóp tim. *Cắt phải tuyến cận giáp. *Tổn thương dây thần kinh quặt ngược ( cắt, khâu phải). -BN nói khàn ngay trên bàn mổ nếu gây tê tại chỗ. *Tổn thương thần kinh thanh quản trên: méo dọng sau mổ * Tổn thương TM chủ trên . 2.4 - Biến chứng sau mổ Basedow:
*Chảy máu: - Nguyên nhân: Do cầm máu không tốt, do bệnh nhân cử động quá mạnh. - Xuất hiện trong vòng 4 – 12h sau mổ, máu thấm băng thành vệt ( máu đông) - Xử trí: cần nhanh chóng cắt băng kiểm tra vết mổ. *Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: - Nguyên nhân: do mổ cắt, khâu phải hoặc do phù nề chèn ép sau mổ. - Triệu chứng: nói khàn, mất tiếng. - Xử trí: Khí dung + corticoid + Stricnin, nivalin, Vitamin B12 *Tetani: - Nguyên nhân: Giảm canxi máu do tổn thương tuyến cận giáp ( Cắt mất khi mổ, thiếu máu nuôi dưởng vì phù nề và chèn ép sau mổ), - T/C: Dị cảm (tê bì, kiến bò), co cắp ngón tay, chân ( bàn tay nữ hộ sinh); đôi khi co thắt thanh quản và cơ hoành gây ngạt thở cấp; thường xuất hiện sau mổ 8 - 12h, (thường xuất hiện lúc nữa đêm về sáng vì thời gian này không được truỳen CaCl2 sau mổ vì không theo dõi được)
- Xử trí: Tiêm Canxiclorua ( IV), sau đó bổ sung Ca2+ bằng đường uống, Vitamin D2 -> Chú ý: khi tiêm CaCl2 tránh tiêm chệch ven, gây hoại tử tổ chức cơ.. Xử trí bằng phong bế tại chỗ bằng Lidocain. - Nghiệm pháp Chovostek (+): kiểm tra đáp ứng TK bản mặt: hạ Canxi huyết -> tăng đáp ứng ; khi ta gõ vào gò má ( nhánh 2 thần kinh tam thoa ở huyệt giáp xa) - > co kéo cơ băn mặt -> kéo mép môi lên trên -> lệch mặt. - Nghiệm pháp Trouseau (+): Bơm bản đo huyết áp ( 120mmHg) ở cánh tay để 2 - 3 phút thì tháo. nếu cơ cơn tetani thì có dấu hiệu bàn tay nữ hộ sinh. *Cơn bão giáp ( nhiễm độc Thyroxin kịch phát): - Nguyên nhân: Hormon tuyến giáp tăng cao trong máu do : suy chức năng tuyến thượng thận; không điều trị bình giáp trước khi phẫu thụât. - T/C: Thân nhiệt tăng ( 40 - 41ºC), mạch nhanh ( 140 -200 l/p), HA tụt; bồn chồn, u ám, mê sảng, hôn mê -> tử vong. - Xử trí: . Giảm hormone giáp trạng bằng thuốc kháng giáp tổng hợp. . Chống suy tim, trụy tim mạch bằng: Digoxin, Dobamin. . Thuốc phong bế giao cảm, Corticoid, hạ sốt, bù nưới và NL,
. Thở oxy. *Suy hô hấp: - Nguyên nhân: Phù nề thanh môn, tăng tiết ứ đọng đường thở; do chảy máu sau mổ, phù nề chèn ép khí quản. - T/C: thường xuất hiện 2 - 3 ngày sau mổ, biểu hiện tình trạng khó thở, PaO2, PaCO2 tăng, CVP tăng. - Xử trí: Hút đờm giải, giải phóng chèn ép, thuốc chống phù nề. Nếu do chảy máu -> phù nề -> mổ lấy hết máu tụ. *Nhiễm khuẩn vết mổ: - Ứ đọng dịch vết mổ -> phù nề, đau nhức, sốt, mệt. - Xử trí: kháng sinh toàn thân, dẫn lưu dịch. *Nhược giáp: - Nguyên nhân: Do để lại quá ít nhu mô giáp hoặc viêm và xơ hóa tổ chức tuyến giáp còn lại sau PT. - Xử trí: Hormon giáp + Corticoid. *Basedow tái phát:
- Nguyên nhân: do để lại nhu mô giáp quá nhiều hoặc do cơ chế bệnh sinh vẫn tiếp tục tác động làm tái phát. - Điều trị nội khoa tích cực hoặc mổ lại hoặc điều trị bằng iod phóng xạ. BS. Nguyễn Văn Thanh