CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CỦA HỞ VAN 2 LÁ: SIÊU ÂM TIM CÓ VAI TRÒ THIẾT YẾU TRONG LƯỢNG ĐỊNH ĐỘ NẶNG ?

BS CKII LÊ THỊ ĐẸP Viện Tim Tp. HCM

Phân loại

– Cấp tính: đứt rách cấu tạo bộ máy van do NMCT, bệnh thoái

hóa van, viêm nội tâm mạc…

– Mãn tính: có 2 nhóm khác nhau cần phân biệt rõ

• Nguyên phát: tổn thương tại bộ máy van do thoái hóa, viêm nội

tâm mạc, bệnh mô liên kết, xạ trị…

• Thứ phát: Thất trái dày và giãn làm giãn vòng van và đổi vị trí cơ

nhú van gây rối loạn cấu trúc hoạt động bộ máy van .

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

Tương quan giữa van 2 lá so với van ĐMC

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001

Sự liên tục giữa bộ máy van 2 lá với cơ thất trái

Các thành phần bộ máy van hai lá: - Vòng van 2 lá - Lá van - Dây chằng - Cơ trụ

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001

4

Cơ chế hở van 2 lá

Độ mềm mại lá van

Mặt áp lá van

Mức áp sát lá van

Dãn vòng van

Hướng cơ trụ

Vách thất trái nằm dưới

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p. 305-341

5

Xếp loại hở van 2 lá theo Alain Carpentier

Tương quan giữa van 2 lá so với van ĐMC

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

TL: Otto CM. N Engl J Med 345: 740, 2001

Định lượng hở van hai lá

• Phương pháp định lượng: VC , PISA

(EROA, thể tích dòng hở)

• Các dấu hiệu gián tiếp: – kích thước nhĩ trái – Kích thước thất trái

PISA: diện tích vùng gần dòng vận tốc

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders,

Cách đo VENA CONTRACTA (Vùng hẹp nhất dòng hở)

• SÂ thành ngực: mặt cắt cạnh ức trục dọc • SÂ thực quản: mặt cắt trục dọc 120 độ • Mode zoom: VC là nơi hẹp nhất nằm giữa gia tốc gần và phần lan rộng của dòng xa

• Đo vuông góc với chiều dòng máu

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

PISA và VC trong định lượng hở 2 lá

The proximal isovelocity surface area (PISA) region, proximal flow convergence (PFC)

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

Mặt cắt cạnh ức trục dọc: bề rộng VC

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

Cách đo PISA (1) (Proximal isovelocity surface area)

• Zoom: vị trí van hai lá từ mặt cắt ở mõm • Chỉnh cột màu (cùng chiều dòng hở) để làm tăng bán

cầu PISA, tính bán kính

• Quan sát trên nhiều nhát bóp, chỉ chọn PISA hình

nấm hay hình vòm

• Đo bán kính: mặt phẳng van đến vùng giao tiếp màu đỏ - xanh đầu tiên của vận tốc phủ trùm (thông thường màu vàng), xuất hiện từ giữa đến cuối tâm thu.

• Chùm tia Doppler nên song song với dòng hở để tính

chính xác vận tốc hở tối đa của van hai lá.

The Practice of Clinical Echocardiography, 2016

Cách đo PISA (2) (Proximal isovelocity surface area)

• Mặt cắt 4 buồng từ mõm hoặc trục dọc • Đo vùng hẹp chiều rộng bán cầu (narrow sector

width)

• Mode zoom • Chỉnh vận tốc phủ trùm 30 – 40 cm/s, cùng

chiều dòng máu • Van hai lá đóng/2D • Bán kính vùng hội tụ - lúc van đóng.

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders,

Cách đo PISA (3)

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders

Cách đo PISA (4)

Cách đo thể tích dòng hở 2 lá

The Practice of Clinical Echocardiography, 2016

PISA

The arrows point to the dropout in Doppler flow along the sides of the proximal isovelocity surface area region where the flow is perpendicular to the ultrasound beam. The radius of the proximal isovelocity surface area zone measures 0.7 cm. The aliasing velocity is 30.8 cm/s as displayed by the Nyquist limit. The peak regurgitant flow rate = 2 × Π × (0.7 cm)2 × 30.8 cm/s = 95 mL/s. The regurgitant orifice area = 95 cm3/sec ÷ 454 cm/s = 0.21 cm2.

Lượng định hở van 2 lá

The Practice of Clinical Echocardiography, 2016

Hở van 2 lá mạn nguyên phát

Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Triệu chứng

Hậu quả huyết động

Giai đoạn

• Không thấy Không Không

Có nguy cơ hở van 2 lá

A • Sa van 2 lá nhẹ nhưng các lá van áp sát nhau bình thường • Lá van dầy dòng hở hoặc dòng hở trung tâm< 20% diện tích nhĩ trái

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

và co rút nhẹ • VC < 3 mm

Hở van 2 lá mạn nguyên phát

Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng

Giai đoạn

Không • Sa van 2 lá

- Dãn nhẹ nhĩ trái, thất trái không dãn

- Áp lực

Hở van 2 lá tiến triển nặng nhưng các lá van áp sát nhau bình thường • Lá van tổn

phổi bình thường

B

thương do thấp nặng có co rút và không áp ở trung tâm • Tiền căn Dòng trung tâm: 20% -40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở thì tâm thu muộn • VC < 7mm • MR Vol < 60 ml • MR F < 50% • ERO < 0.4 cm 2 • Chụp mạch: 1-2 †

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

VNTMNT

Triệu chứng

Hở van 2 lá mạn nguyên phát Huyết động học của van

Giải phẫu học của van

Hậu quả huyết động

Giai đoạn

Định nghĩa

Không

• Dãn trung bình hoặc nặng nhĩ trái

• Sa van 2 lá nặng và mất áp sát nhau của lá van hay cử động nghịch thường

Hở van 2 lá nặng không triệu chứng

• Lá van tổn

Dòng trung tâm: >40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở toàn thì tâm thu • VC ≥ 7mm • MR Vol ≥ 60

ml • Dãn thất trái • Áp lực phổi bình tăng lúc nghỉ hoặc lúc gắng sức

C

cm 2

• MR F ≥ 50% • ERO ≥ 0.4

• C1: LVEF > 60% và LVESD < 40 mm

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

thương do thấp nặng có co rút và mất sự áp ở trung tâm • Lá van dầy do bệnh tim do tia xạ • Chụp mạch: 3-4†

• C2: LVEF ≤ 60% và LVESD > 40 mm

Hở van 2 lá mạn nguyên phát

Định nghĩa Giải phẫu học của

van

Huyết động học của van

Hậu quả huyết động

Triệu chứng

Giai đoạn

Hở van 2 lá nặng có triệu chứng

• Sa van 2 lá nặng và mất áp sát nhau của lá van hay cử động nghịch thường

• Lá van tổn

Dòng trung tâm: >40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở toàn thì tâm thu • VC ≥ 7mm • MR Vol ≥ 60

• Dãn trung bình hoặc nặng nhĩ trái • Dãn thất trái • Áp lực phổi bình tăng

ml

-Giảm khả năng gắng sức -Khó thở khi gắng sức

• MR F ≥ 50% • ERO ≥ 0.4

D

thương do thấp nặng có co rút và mất sự áp ở trung tâm • Tiền căn

cm 2

• Chụp mạch: 3-4†

VNTMNT • Lá van dầy do bệnh tim do tia xạ

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

Cơ chế hở van 2 lá

Flail mitral leaflet., Flail mitral leaflet (arrow)

Hở van 2 lá mạn thứ phát

Triệu chứng

Giai đoạn Định nghĩa

Giải phẫu học của van

Huyết động học của van

Các dấu chứng lâm sàng

Có nguy cơ hở van 2 lá

• Không thấy dòng hở hoặc dòng hở trung tâm < 20% diện tích nhĩ trái • VC < 3 mm

Triệu chứng do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp

• Lá van, dây chằng, vòng van bình thường ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim

A

Thất trái bình thường hoặc dãn nhẹ, hoặc bất thường vận động vùng kèm dãn hay rối loạn chức năng tâm trương

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

Hở van 2 lá mạn thứ phát

Triệu chứng

Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động

• ERO < 0.2 cm 2

• MR Vol < 30

Hở van 2 lá tiến triển ml

• MR F < 50% • Thất trái dãn nhẹ kèm chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ

B • Thất trái dãn và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát Triệu chứng do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

• Bất thường vận động vùng kèm giảm nhẹ mức áp sát của lá van • Dãn vòng van kèm mất độ áp trung tâm nhẹ

Hở van 2 lá mạn thứ phát

Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng

Giai đoạn

• ERO ≥ 0.2 • Bất thường

• Thất trái dãn nhẹ kèm chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ

cm 2 • MR Vol ≥ 30 ml • MR ≥ 50% Hở van 2 lá nặng không triệu chứng

vận động vùng và hay dãn thất trái kèm giảm trầm trọng mức áp sát của lá van

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

C • Dãn vòng van kèm mất độ áp trung tâm trầm trọng • Thất trái dãn và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát Triệu chứng do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp

Hở van 2 lá mạn thứ phát

Triệu chứng

Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động

Giai đoạn

• ERO ≥ 0.2

• Thất trái dãn nhẹ kèm chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ

Hở van 2 lá nặng có triệu chứng cm 2 • MR Vol ≥ 30 ml • MR ≥ 50%

• Bất thường vận động vùng và hay dãn thất trái kèm giảm trầm trọng mức áp sát của van • Dãn vòng

D • Thất trái dãn và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát Suy tim vẫn tồn tại dù cho có tái tưới máu và điều trị nội khoa tối ưu Giảm khả năng gắng sức Khó thở khi gắng sức

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

van kèm mất độ áp trung tâm trầm trọng

Hở van 2 lá mạn

Quy trình xử trí hở van 2 lá

Nguyên phát

Thứ phát

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

Đt TMCT Đt suy tim CRT

Hở 2 lá diễn tiến Vena contra. < 0.7 Rvol < 60 mL RF< 50% ERO < 0.4cm2

Hở 2 lá nặng Vena contra. ≥ 0.7 Rvol ≥ 60 mL RF≥ 50% ERO≥ 0.4 cm2 LV giãn

Hở nặng có t.chứng (gđ D)

Hở nặng 0 t.chứng (gđ C)

Diễn tiến (gđ B)

T. chứng (gđ. D)

O t.chứng (gđ. C)

LVEF>30

LVEF>60% LVSED <40 (gđ C1)

AF mới hay PASP> 50 (gđ C1)

LVEF30-60% Hay LVSED>40 (gđ C2)

NYHA III – IV có t.chứng

Sửa thành công >95% và tử vong <1%

Theo dỏi

Theo dõi

Kết luận

- Quyết định lâm sàng điều trị hở van 2 lá tuỳ thuộc vào siêu âm đánh giá cơ chế hở van, mức độ hở van và chức năng thất trái.

- Tuỳ thuộc vào hở van là nguyên phát hay thứ phát, cấp hay

mãn mà tiếp cận điều trị sẽ khác nhau.

- Hở van 2 lá nguyên phát nặng có triệu chứng và có bằng

chứng mất bù của thất trái: phẫu thuật (class I)

- Sửa van 2 lá sớm khi chưa có triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn đối với hở van 2 lá nguyên phát nặng nếu tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao và tử vong thấp( 90% và < 1%).

- Điều trị hở van 2 lá thứ phát chủ yếu là nội khoa các rối

loạn chức năng thất trái.

Tiếp cận mới lượng định độ nặng hở 2 lá

MR: MITRAL REGURGITATION (Hở van hai lá) VENA CONTRACTA: Vùng hẹp nhất dòng hở PISA: PROXIMAL ISOVELOCITY SURFACE AREA (Vùng gần dòng vận tốc) RoA: REGURGITANT ORIFICE AREA (Diện tích lổ hở) RV: REGURGITANT VOLUM (Thể tích dòng hở)

TL: Otto MC. Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5th ed- Elsevier Saunders, p. 305-341