CẬP NHẬT VỀ
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
TS. BS Đỗ Quốc Huy
CÁC TIẾN BỘ CỦA TKCH TRONG THẬP KỶ VỪA QUA
☯Thông khí bảo vệ phổi
☯VT thấp
☯Định nghĩa mới về ARDS
☯PEEP cao
☯Huy Động Phế Nang
☯Các vấn đề khác có và không liên quan đến ARDS
THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
☯Mục đích:
atelectrauma, biotrauma…
☯Chỉ định: khi có
Tránh gây tổn thương do thở máy (VILI): barotrauma, volutrauma,
ALI (Acute Lung Injury – tổn thương phổi cấp)
☯Nội dung:
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome- nguy ngập HHC)
PEEP cao ≈ 8 - 16 cmH2O nhằm duy trì phổi luôn mở.
Vt thấp ≈ 6 – 8 ml/kg tránh làm căng phế nang quá mức.
THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
ĐỊNH NGHĨA BERLIN VỀ ARDS
☯ 2011: Đề xuất dự thảo định nghĩa mới về ARDS
☯ Dự thảo định nghĩa Berlin:
3 mức độ nặng, trung bình, nhẹ dựa trên P/F
4 tiêu chí phụ: độ nặng trên XQ, Comp ≤ 40, PEEP ≥ 10,
thông khí phút ≥ 10L/ph
☯ Thử nghiệm trên lâm sàng:
4 nguồn dữ liệu đa trung tâm – 4188 BN
3 nguồn dữ liệu đơn trung tâm – 269 BN
☯ Kết quả phân tích meta
☯ 4 tiêu chí phụ không có giá trị
☯ Mức độ nặng, trung bình, nhẹ tương quan với tỷ lệ tử vong
trung bình lần lượt là: 45% - 32% - 27%
VT THẤP
• Cùng cách đặt PEEP
• Vt 6 vs Vt 12 ml/kg
• Giảm tỷ lệ tử vong đi gần 25% (40% -> 31%)
Phân tích meta của 1149 BN trong 4 Thử Nghiệm Lâm Sàng
Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.2% vs 41 %)
Phân tích meta của 1297 BN trong 6 Thử Nghiệm Lâm Sàng
Cải thiện tỷ lệ tử vong 28 ngày (27.4% vs 37%)
Cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh viện (34.5% vs 43.2%)
• 485 bệnh nhân với 6240 lần cài đặt máy thở
• 41% số lần cài đặt tuân thủ Vt thấp
• Không tuân thủ Vt thấp làm tăng tỷ lệ tử vong:
• So với nhóm không tuân thủ Vt thấp
• Tỷ lệ tuân thủ 50%, tỷ lệ tử vong sau 2 năm ↓ 4% (0.8%-7.2%, p = 0.012)
• Tỷ lệ tuân thủ 100%, tỷ lệ TVsau 2 năm ↓ 7.8% (1.6%-14%, p = 0.011)
• Vt ban đầu cao hơn 1mL/kg => tỷ lệ tử vong tăng thêm 23%
• Điều chỉnh tăng thêm 1 mL/kg của Vt ban đầu => tỷ lệ tử vong ↑↑15%
• 482 bệnh nhân với 11.558 lần đánh giá và điều chỉnh Vt
Cố định PEEP
↑↑ Driving Pressure (Vt/IP) ↑↑ tử vong
Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN
VT THẤP
☯Áp dụng sớm Vt thấp làm giảm tỷ lệ tử vong
☯Không tuân thủ Vt thấp làm tăng tỷ lệ tử vong
☯Vt = 6mL/kg
☯Pplateau ≤ 30cmH2O
NHƯỢC ĐIỂM CỦA VT THẤP
☯Auto PEEP: Vt thấp, tăng tần số → ↑↑ nguy cơ auto PEEP
Chỉ là nỗi lo lý thuyết
auto PEEP khi thở máy, gặp cả ở 2 nhóm1.
☯An thần: ↑↑công thở và không đồng thì →↑↑sử dụng an thần
Hough CL và cộng sự: có 1 lsố BN ARDS không đáng kể phát triển
Kahn và CS: không có sự khác biệt có ý nghĩa về số ngày và TL%
sử dụng an thần, opioid, giãn cơ giữa 2 nhóm Vt thấp và Vt BT2.
1. Hough CL et al, “Intrinsic positive end-expiratory pressure in Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Network subjects”,
Crit Care Med. 2005;33(3):527
2. Kahn JM et al, “Low tidal volume ventilation does not increase sedation use in patients with acute lung injury”, Crit Care Med.
2005;33(4):766
Chỉ xảy ra giai đoạn đầu ngay sau khi sử dụng Vt thấp
NHƯỢC ĐIỂM CỦA VT THẤP
☯Tăng thán khí (tăng CO2 máu):
Hậu quả tất yếu.
không thấy giá trị ở nhóm Vt thấp1.
☯Biện pháp khắc phục:
Tăng CO2 máu: giảm tỷ lệ tử vong của nhóm Vt thường quy,
Tăng tần số tối đa có thể
Cắt ngắn NKQ
Giảm truyền dung dịch có glucose
1. Kregenow DA et al, “Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury”, Crit Care Med. 2006;34(1):1
Thay HME bằng hệ thống làm ấm ẩm qua bình đốt
PEEP CAO
PEEP CAO
PEEP CAO
Phân tích meta: 2299BN, PEEP cao và PEEP thấp
- Không khác biệt về tử vong bệnh viện (32.9% vs 35.2%)
- Nhóm ARDS với P/F ≤ 200, PEEP cao cải thiện tử vong (34.1% vs 39.1%)
2565BN, PEEP cao vs PEEP thấp cùng Vt
- Không cải thiện tử vong bệnh viện (RR 0.90, 95% CI 0.81-1.01)
- Cải thiện oxy máu (PaO2/FiO2 khác biệt trung bình 41 mmHg, 95% CI 24-58)
- ARDS với P/F ≤ 200 giảm tỷ lệ tử vong (RR 0.67, 95% CI 0.48-0.95)
Cố định Pplateau
Tăng PEEP cải thiện tỷ lệ tử vong
Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN
ƯU ĐIỂM CỦA PEEP CAO
☯Cải thiện ôxy hóa máu
☯Có thể cải thiện tỷ lệ tử vong ở nhóm ARDS nặng
hoặc trung bình
NHƯỢC ĐIỂM CỦA PEEP CAO
☯Lý thuyết:
Tăng nguy cơ chấn thương phổi do áp lực
Giảm cung lượng tim do cản trở tuần hoàn trở về
☯Thực tế:
Tăng tổn thương phổi liên quan tới thở máy (VILI)
Chưa có báo cáo nào về tác dụng có hại của PEEP cao
chấn thương áp lực khi so với nhóm PEEP thấp1
1. Santa Cruz R et al, “High versus low positive end-expiratory pressure (PEEP) levels for mechanically ventilated adult patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome”, Cochrane Database Syst Rev. 2013
Santa Cruz R và cộng sự: PEEP cao không làm tăng nguy cơ
HUY ĐỘNG PHẾ NANG
Huy động phế nang làm giảm tỷ lệ tử vong
ở nhóm ARDS nặng và trung bình (P/F ≤ 200)
36% vs 42% (RR 0.84; 95% CI 0.74-0.95, I2 = 0%)
Huy động phế nang không làm tăng tỷ lệ chấn thương áp lực
NHƯỢC ĐIỂM CỦA CÁC NGHIÊN CỨU HĐPN
☯Sử dụng định nghĩa AECC 1994
☯PEEP sau huy động phế nang:
Hầu hết đặt PEEP sau HĐ dựa trên tình trạng oxy hóa máu
☯Chất lượng bằng chứng thấp
6/10 thử nghiệm giữ nguyên PEEP giữa 2 nhóm HĐ và không HĐ
can thiệp khác nhau của các NC khác nhau (bằng chứng gián tiếp)
HĐ phế nang chỉ là 1 biện pháp trong 1 gói tổng thể gồm các BP
ngẫu nhiên
Sai số hệ thống (bias) của các nghiên cứu nhỏ không mù và không
CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNH
☯Rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar
Recruitment for ARDS Trial (ART): Study protocol for a
randomized controlled trial
ARDSnet
So sánh nhóm ART (HĐPN tối đa + PEEP comp tĩnh) với nhóm
Tác giả: ART investigators
103 điểm tại Brazil, Colombia, Italy và Mehico
Bắt đầu nhận bệnh nhân từ tháng 12/2011, đã có 63 bệnh nhân
Số lượng bệnh nhân dự kiến: 1620 bệnh nhân
CÁC NGHIÊN CỨU ĐANG TIẾN HÀNH
☯A Multi-centre Trial of an Open Lung Strategy Including Permissive Hypercapnia, Alveolar Recruitment and Low Airway Pressure in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome (PHARLAP)
So sánh nhóm PHARLAP với nhóm ARDSnet
chỉnh PEEP theo bảng FiO2/PEEP/Sat
PHARLAP: PC với Vte e 4-6, Pplat ≤ 30, HĐPN hàng ngày +
Tác giả: Trung tâm nghiên cứu Hồi Sức Úc và New Zealand
18 điểm tại Úc, New Zealand, Ireland, Anh và Saudi Arabia
Bắt đầu nhận bệnh nhân từ tháng 10/2012
Số lượng bệnh nhân dự kiến: 340 bệnh nhân
CÁC VẤN ĐỀ KHÁC
☯Liên quan đến ARDS:
Thở không xâm lấn
Mode
Driving Pressure
☯Liên quan đến BN không có ARDS
Chỉnh PEEP
Bảo vệ phổi có cần thiết?
Mức VT, PEEP bao nhiêu là tối ưu?
LIÊN QUAN ĐẾN ARDS
☯Thở không xâm lấn
Hầu hết là các nghiên cứu nhỏ, lẻ, đơn trung tâm
Thấy có hiệu quả yếu ở nhóm bệnh nhân ARDS nhẹ
☯Mode
Thậm chí có nghiên cứu thất bại khi làm tăng tỷ lệ tử vong
Thói quen dùng VCV
Có xu hương chuyển qua dùng PCV, đặc biệt sau khi HĐ phế nang
Chưa có nghiên cứu đối đầu trực tiếp VCV với PCV
LIÊN QUAN ĐẾN ARDS
☯Chỉnh PEEP
Áp lực thực quản
Dựa vào ôxy máu
Đường cong PV
Siêu âm phổi
DO2
☯Driving Pressure (áp lực thông khí – chênh áp)
EELV/FRC (thể tích phổi cuối thì thở ra/dung tích cặn chức năng)
Cố định Driving Pressure = 15 cmH2O
Tăng Pplat không làm tăng tỷ lệ tử vong
Phân tích Meta từ 9 thử nghiệm lâm sàng với 3562 BN
LIÊN QUAN ĐẾN ARDS
Driving Pressure:
☯ Liên quan chặt chẽ với tỷ
lệ tử vong
☯ Tăng thêm 1-SD, khoảng 7cmH2O làm tăng tỷ lệ tử vong (RR 1.41; 95% CI;
1.31-1.51, p< 0.001) kể cả
khi Pplateau hoặc Vt trong
mức bảo vệ.
LIÊN QUAN ĐẾN BN KHÔNG ARDS
☯Lịch sử: thông số máy thở được cài đặt dựa vào niềm tin
☯VT cao giúp phòng tránh xẹp phổi.
☯PEEP bằng 0 vì:
Sợ ảnh hưởng đến huyết động.
như phẫu thuật gan mật.
Máu nhiều trong tĩnh mạch, khó khăn cho một số loại phẫu thuật
Sợ tăng áp nội sọ …
LIÊN QUAN ĐẾN BN KHÔNG ARDS
Thông khí bảo vệ phổi: Vt thấp (6-8 mL/kg IBW) PEEP (5-8 cmH2O) Huy động phế nang mỗi 30 phút BN nguy cơ: phẫu thuật lớn ≥ 2h
KHUYẾN CÁO CHO BN KHÔNG ARDS
☯Thể tích lưu thông thấp: 6-8 ml/kg IBW
☯Pplat: thấp nhất có thể, tốt nhất là ≤ 16 cmH2O
☯PEEP = 5 cmH2O và nên tăng trên bệnh nhân béo phì,
tăng áp lực ổ bụng.
☯Không nên tiến hành huy động phế nang trên phổi bình
thường
TÓM LẠI
☯Các bước tiến của TKCH – thở máy trong thập kỷ vừa qua
☯Thông khí bảo vệ phổi so với thở máy quy ước
☯Trong thở máy điều trị ARDS
Làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong
☯Trong thở máy cho BN không ARDS
VT thấp + PEEP cao + HĐ phế nang sớm
VT thấp + PEEP=5 cmH2O + …
