1
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
BỆNH HỌC:
MẠCH VÀNH MẠN CẬP NHẬT
Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Huy Dung
2
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Mạch vành mạn cập nhật”,
người học có thể nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh
này, như: Mô tả bệnh căn, Các loại thể bệnh, Sinh lý bệnh, Chẩn đoán,
và Điều trị bệnh mạch vành mạn cập nhật.
3
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƢƠNG
1. Mô tả bệnh căn
Bệnh mạch vành là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch vành tim,
mà nguyên nhân của tổn thương ấy trong >90% trường hợp là do các mảng xơ vữa
- huyết khối tại các động mạch vành (thường chỉ ở các mạch vành lớn bề mặt).
Các mảng xơ vữa - huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị bệnh
như thế sẽ không hoàn thành tốt chức năng chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý
bệnh ấy là “suy vành” hoặc thiểu năng vành. Nhưng tất cả hậu quả thiệt thòi do
trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng nhỏ “cục bộ” cơ
tim tương ứng (vốn do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi) sẽ bị một trạng thái
sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ (ischemia): cụ thể là bị sự giảm tưới máu,
giảm Cung (cung cấp máu mang ôxy) khi tĩnh và nhất là khi hoạt động. Chính thiếu
máu cục bộ chỉ ở một vùng cơ tim như vừa nêu là cốt lõi các đặc điểm bệnh học,
lâm sàng, cận lâm sàng và cả một phần điều trị học của bệnh này. Bởi vậy cách gọi
"Bệnh tim thiếu máu cục bộ" - IHD là bệnh danh được WHO chính thức khuyến
cáo.
Tự bệnh nhân cảm nhận triệu chứng nổi bật là các cơn Đau ngực với khá
nhiều đặc trưng. William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này
với thuật ngữ Angina pectoris (Cơn đau thắt ngực).
2. Xếp loại các thể bệnh trong bệnh mạch vành mạn
Bệnh mạch vành mạn (tức bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn) là một “bệnh
danh tập hợp” bao gồm bốn thể lâm sàng:
* Bệnh mạch vành mạn ổn định hoặc đau thắt ngực mạn ổn định (Chronic
stable Angina pectoris)
Cần chú ý chữ đau thắt ngực trong đau thắt ngực mạn ổn định ở đây là một
bệnh danh (tên một thể bệnh), không lẫn với tên triệu chứng đau ngực gọi là “cơn
4
đau thắt ngực”. Thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định này có nhiều triệu chứng,
trong đó nổi bật triệu chứng đau ngực từng cơn ngắn ấy. Lại cần chú ý chữ “Thắt”
trong chữ “cơn đau thắt ngực” hoàn toàn không quy buộc tính chất đau này nhất
thiết phải là "thắt thắt", nên chớ vì bệnh nhân nói không "đau thắt" mà vội bác bỏ
chẩn đoán này một cách sai lầm. Ngược lại, như dưới đây sẽ mô tả kỹ, nhiều bn
thường cảm nhận tính chất lói, ran, hoặc thở khó..., thậm chí không hề đau mà chỉ
ngăn ngăn, hơi khó chịu, "bất ổn" (discomfort) mà thôi.
Đau thắt ngực mạn ổn định là thể bệnh đau thắt ngực kinh điển (được xác lập
xưa nhất), lại thường gặp nhất và chiếm hơn ½ tổng số bệnh nhân trong toàn bộ
bệnh nhân bệnh mạch vành bao gồm gần mười thể bệnh cả mạn và cấp. Nó càng
thật sự đáng quan tâm vì gây ảnh hưởng lớn đến lao động xã hội, đến chất lượng
sống bao gồm cả tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh phúc gia đình, rối loạn lo âu
hoặc trầm cảm.
Đau thắt ngực mạn ổn định là thể bệnh "Đau thắt ngực gắng sức" tức là chỉ
phát sinh cơn khi gắng sức (kể cả căng thẳng đầu óc) vượt cái mức của một
"ngưỡng cho phép" nhất định tùy cá thể mà người bệnh tự biết rất rõ.
Chính cái ngưỡng ấy rất ổn định tức không nặng thêm, không bị kéo thấp
xuống dần trong cảgiai đoạn dài nên thể bệnh này được gọi là đau thắt ngực mạn ổn
định.
* Đau thắt ngực biến thái (do Prinzmetal xác lập từ 1959) với các cơn đau
ngực thường kéo dài hơn, thường liên quan một khung cảnh hoặc một thời điểm
nào đó trong ngày đêm, không do gắng sức thể lực mà do cơ chế co thắt động mạch
vành lớn bề mặt. Khi đang cơn đau ngực ấy đoạn ST trên điện tim chênh hẳn lên
nhưng lại nhanh chóng trở về đẳng điện lúc qua cơn đau.
* Hội chứng X (ẩn số x) cũng những cơn đau ngực do co thắt động mạch
nhưng không phải ở mạch vành lớn bề mặt như trong đau thắt ngực biến thái, mà
co thắt ở các nhánh typ B (xuyên bề dày cơ tim).
5
* Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng. "Thầm lặng" với nghĩa là hoàn toàn
không đau cho nên không gọi là đau thắt ngực như trên, nhưng cũng gồm những
cơn thiếu máu cục bộ cơ tim như vậy, với sự ghi rõ được những đợt dăm-bảy phút
(cũng có thể lâu hơn) đoạn ST chênh xuống trên Điện tim Holter 24 giờ, hoặc trên
Điện tim gắng sức.
* Nhân vấn đề cơn thiếu máu cục bộ không gây đau này, ta hiểu về 2 thể lâm
sàng khác của bệnh mạch vành mạn:
Nhận thấy một số bệnh nhân lớn tuổi Suy tim hoặc Loạn nhịp tim mà không
tìm được nguyên nhân là một bệnh tim nào cả, và xét góc độ bệnh mạch vành thì cả
đời họ chưa bao giờ cảm nhận một cơn đau ngực kiểu mạch vành, hoặc chưa hề trải
qua NMCT, nhưng cuối cùng xét ra vẫn là do xơ vữa động mạch vành. Cho nên
bệnh mạch vành mạn phải bao gồm thêm 2 nhóm đặc biệt ấy:
- Loạn nhịp tim do bệnh mạch vành.
- Suy tim do bệnh mạch vành.
3. Sinh lý bệnh của bệnh mạch vành mạn
3.1. Thiếu máu cục bộ cơ tim
Điều mà sinh lý bệnh cần nhấn mạnh trước tiên chính là thiếu máu cục bộ
này.
Thiếu máu cục bộ thầm lặng rất đáng được tìm hiểu sâu vì giúp ta thêm ý
niệm về Tổng gánh thiếu máu cục bộ cơ tim và giúp tiến hành điều trị bệnh mạch
vành mạn không chỉ nhằm lúc có cơn đau ngực.
Ngoài nhóm bệnh nhân thiếu máu cục bộ thầm lặng đơn thuần (typ 1) “vô
triệu chứng” nêu trên mà vô tình được phát hiện nhân thống kê yếu tố nguy cơ hoặc
thăm khám cận lâm sàng toàn diện ở những nghề đặc biệt như phi công, lái xe tải...,
còn có thiếu máu cục bộ thầm lặng sau NMCT (typ 2) vào thời kỳ NMCT đã sang
giai đoạn mạn (“NMCT cũ”). Lại có thiếu máu cục bộ thầm lặng typ 3 tìm thấy ở
50% bệnh nhân đã có chẩn đoán đau thắt ngực mạn ổn định với những “cơn thiếu
máu cục bộ có đau”. Tức là “cơn thiếu máu cục bộ không đau” (thầm lặng) tồn tại