1
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:
BỆNH HỌC:
SUY TIM
Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Phú Khang
2
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Suy tim”, người học có thể
nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này, như: định
nghĩa, sinh bệnh lý, nguyên nhân, triệu chứng, điều trị, và dự phòng bệnh
suy tim.
3
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƢƠNG
Suy tim là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh tim mạch, làm giảm hoặc mất
hẳn sức lao động của bệnh nhân và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến
tử vong. Các thống kê trên thế giới cho thấy trong 2 thập kỷ qua, tử vong do các
bệnh thiếu máu cơ tim và tai biến mạch máu não đã giảm đáng kể trong khi tử vong
do suy tim lại thấy ngày càng tăng. Nhiều tài liệu cho thấy 6 năm sau triệu chứng
đầu tiên của suy tim, không còn quá 35% số bệnh nhân sống sót và nói chung một
nửa số bệnh nhân suy tim bị đột tử. Trong vòng 30 năm qua, với những hiểu biết
sâu về siêu cấu trúc và chuyển hóa tế bào cơ tim, về sinh lý co cơ, người ta ngày
càng hiểu sâu hơn về suy tim và đã thay đổi rất nhiều chiến thuật điều trị.
* Định nghĩa:
Cho đến nay, các công trình nghiên cứu đều khẳng định tổn thương trung
tâm trong suy tim là suy giảm sức co bóp cơ tim nên người ta đã định nghĩa suy tim
là trạng thái bệnh lý trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim làm cho tim mất
khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả
lúc nghỉ ngơi.
II. SINH BỆNH LÝ TRONG SUY TIM
1. Tim đƣợc coi nhƣ một cái bơm nhận máu từ hệ tĩnh mạch và tống
máu đi qua động mạch.
Chức năng huyết động được thể hiện bằng cung lượng tim (hay chỉ số tim
lít/phút/m2) phụ thuộc vào 4 yếu tố:
- Tiền gánh thể hiện bằng thể tích hoặc áp lực máu cuối thì tâm trương của
thất. Tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch đổ về và độ giãn của thất.
- Hậu gánh là sức cản mà cơ tim gặp phải khi co bóp tống máu, đứng hàng
đầu là sức cản ngoại vi.
- Sức co bóp cơ tim.
4
- Tần số tim.
Sức co bóp cơ tim
↓
Tiền gánh → Cung lượng tim ← Hậu gánh
↑
Tần số tim
Suy tim xảy ra khi có giảm sức co bóp cơ tim, suy tuần hoàn xảy ra khi có
rối loạn các yếu tố huyết động khác nhưng nếu tăng tiền gánh hoặc tăng hậu gánh
kéo dài thì sẽ làm tổn thương đến cơ tim, dẫn đến suy giảm chức năng co bóp cơ
tim và gây suy tim.
Chức năng co bóp cơ tim có cơ sở giải phẫu là các đơn vị co cơ trong tế bào
cơ tim: tốc độ co cơ phụ thuộc vào mức năng lượng được giải phóng nhờ hoạt tính
ATPase trong myosin, lực tối đa đạt được trong thì co cơ đồng thể tích phụ thuộc
vào số lượng ion calci tới phức hợp đó, ion calci gắn với hệ troponin - tropomyosin
để làm thay đổi cấu trúc của troponin và tạo điều kiện cho actin tiếp xúc trực tiếp
với myosin để làm co sợi cơ.
Trong suy tim, do giảm sức co bóp cơ tim nên cung lượng tim giảm, huyết
áp thấp, thể tích máu cuối thì tâm trương tăng, dẫn tới ứ máu trong thất rồi trong
nhĩ và cuối cùng là ứ máu phía trước tim. Cơ thể phản ứng lại bằng một loạt cơ chế
thích ứng tại tim và ngoài tim để cố gắng giữ được cung lượng tim và huyết áp ở
mức bình thường và nhất là bảo đảm cung lượng máu cho những khu vực cần ưu
tiên như não và vành.
1.1. Các cơ chế thích ứng tại tim:
a) Giãn thất: giãn thất là phản ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm
trương của thất; giãn thất sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo định luật Starling sẽ
5
làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn. Tuy nhiên về lâu
dài do giãn thất:
- Thất sẽ to ra.
- Xuất hiện tiếng ngựa phi do máu dồn mạnh vào thất đã giãn to, có thể có
tiếng thổi tâm thu do hở van chức năng.
- Có các triệu chứng của ứ máu phía trên thất trái như khó thở, xuất hiện rên
ầm ở 2 nền phổi hoặc trên thất phải như tĩnh mạch cổ nổi to, gan to, phù ...
b) Phì đại thất: tăng tiền gánh và tăng hậu gánh kéo dài sẽ kích thích cơ tim
tăng sinh tổng hợp protein để tạo nên các đơn vị co cơ mới. Cơ tim dày ra nhiều
hay ít tùy theo nguyên nhân gây nên suy tim:
- Nếu do cản trở tống máu thì cơ tim dày nhiều và chỉ giãn về sau khi suy tim
đã rõ.
- Nếu do tăng cung lượng tim như hở van hai lá thì dày thất sẽ xảy ra song
song với giãn thất.
- Nếu do bệnh cơ tim nguyên phát, có thể giãn đơn thuần hay kèm theo dày
thất.
Phì đại thất sẽ làm cho tăng công của cơ tim, tăng mức tiêu thụ oxy, giảm dự
trữ vành và làm cho thất to ra.
c) Tăng cường tính giao cảm: hệ thần kinh giao cảm được kích thích,
catecholamin từ các đầu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra làm tăng
sức co bóp cơ tim và tăng tần số tim. Các nghiên cứu cho đến nay đều thấy nồng độ
catecholamin máu tăng nhiều trong suy tim và càng tăng khi suy tim càng nặng
(Chidsey và cs 1965, Cohn và cs 1984, Thomas và cs 1987). Tăng sức co bóp cơ
tim làm tăng cung lượng tim nhưng hiệu lực còn phụ thuộc vào tình trạng cơ tim và
suy tim là mới hay đã diễn biến lâu ngày. Tăng tần số tim trong một giới hạn nhất
định cũng làm tăng cung lượng tim nhưng chỉ thực sự có giá trị trên những buồng
thất giãn khó khăn và chỉ được nhận máu ở thời kỳ đầu của tâm trương, trong