Bài giảng Đái tháo đường

Đái tháo đường

BS Phạm Thu Hà Khoa Néi tiÕt - §T§ BV B¹ch mai

Mục tiêu

• Tổng quan về ĐTĐ: CĐ và ĐT • Bàn luận về các hướng dẫn quản lý ĐTĐ • Áp dụng hướng dẫn vào thực hành lâm sàng

(Diabetes Care 2004;27:1047-1053)

Số BN mắc ĐTĐ trên thế giới ước tính vào năm 2000 và đến 2030

Tỉ lệ mắc ĐTĐ và tiền ĐTĐ 35-64 tuổi

IDF Diabetes Atlas 2003

Đái tháo đường thai kì 1990, 1995 and 2001

1990

1995

2001

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%

Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and other obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003 Jan 1;289(1).

Mỹ. Tần suất mắc ĐTĐ 2010

• Đã được chẩn đoán: 26 triệu người-8.3% dân số (>90% bị ĐTĐ týp 2)

• Chưa được chẩn

đoán: 7 triệu người

• 79 triệu người tiền đái tháo đường

CDC 2011

Chẩn đoán ĐTĐ

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ( WHO 1998)

Đường huyết lúc đói ≥ 1,26g/l (7 mmol/l) ít nhất 2 lần. Hoặc

Đường huyết bất kỳ thời điểm nào ≥ 2g/l (11mmol/l ) + Triệu chứng lâm sàng

Hoặc

Khi có chỉ định làm nghiệm pháp tăng đường huyết kết quả đường huyết 2h sau uống đường≥ 2g/l (11mmol/l )

Phương pháp đánh giá

XN ĐH sau uống 75 g Glucose trong 250 – 300 ml nước ở các thời điểm 0p, 120p Chẩn đoán ĐTĐ khi ĐH 120p ≥ 2g/l (11mmol/l) Giảm DN Glucose 7,8 mmol/l ≤ ĐH 120p < 11mmol/l Bình thường ĐH 120p < 7,8mmol/l

PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO NGUYÊN NHÂN

Type 1 Phá hủy TB  tụy, thiếu hoàn toàn insulin TE, 10%

ng lớn LADA( Latent Autoimmune Diabetes in Adults).)

( 90% ng lớn)

Type 2 Rối loạn tiết TB  tụy –kháng insulin ĐTĐ thai nghén : Rối loạn tiết TB  tụy –kháng insulin/ khi mang thai

Các thể ĐTĐ khác • Thiếu hụt c/năng TB  tuỵ do di truyền

(MODY) • Bệng lý tụy ngoại tiết • Bệnh nội tiết • Thuốc hoặc hoá chất • Thể hiếm gặp khác

Điều trị ĐTĐ

Làm thế nào để kiểm soát ĐM tốt ?

+

BN ph¶I tù theo dâi ®êng m¸u

BS : Theo dâi thêng xuyªn HbA1c

Đạt mục tiêu kiểm soát đường máu

Chế độ ăn

• Quan trọng với cả 2 thể ĐTĐ

• Đủ chất: đạm, béo , đường,Vt, muối khoáng hợp lý

• Không tăng ĐH nhiều sau ăn,hạ ĐH lúc xa bữa ăn

• Đủ duy trì hoạt động BT hàng ngày

• Duy trì cân lý tưởng, giảm cân đến mức hợp lý

• Không tăng các yếu tố nguy cơ: RL Lipid máu,THA ,

ST...

• Phù hợp tập quán đơn giản rẻ tiền

• Không thay đổi quá nhanh nhiều khối lượng bữa ăn

Chế độ ăn

• TỶ LỆ CÁC LOẠI THỨC ĂN

• THÀNH PHẦN CHẤT BỘT ĐƯỜNG (

CARBOHYDRAT )

+ Nguồn cung cấp năng lượng chính

+ Chiếnm 60 – 70 % tổng số calo

• THÀNH PHẦN CHẤT BÉO (LIPID)

+ Chiếm 15 – 20% tùy BN, giảm khi

có nguy cơ tim mạch

• THÀNH PHẦN CHẤT ĐẠM ( PROTID)

+ Chiếm 10 -20% ( 0,8 – 1,2 g/kg)

+ ĐTĐ khi có suy thận giảm liều 0,6g/

kg cân nặng

Chế độ ăn

• TỶ LỆ CÁC LOẠI THỨC ĂN • CÁC YẾU TỐ VI LƯỢNG + Bổ xung đủ các Vitamin • CÁC THÀNH PHẦN KHÁC + Tăng cường ăn rau, giảm

hoa quả ngọt

+ Rượu 5 – 15 g/ng • PHÂN BỐ BỮA ĂN : 3 bữa

chính

3 bữa chính + 2 phụ (với tiêm

nhiều mũi Insulin)

LUYỆN TẬP THỂ LỰC CÓ THỂ GIÚP KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ BẢO VỆ TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ

Giảm đường huyết tốt hơn nhờ Cải thiện tuần hoàn của toàn bộ cơ thể Giảm cân nặng Tăng tác dụng của Insulin ở ngoại vi Giúp cơ thể khỏe mạnh

Vận động thể lực

• Vận động thể lực cần tăng dần, thường xuyên

khoảng 20- 30 phút một ngày.

• Cần tham khảo ý kiến Bs trước khi luyện tập: cần thận trọng BN có bc tim mạch nặng, mắt, thận, TK, tổn thương bàn chân…..

• Nên chọn môn thể thao thích hợp

Vận động thể lực

• Điều cần biết khi hoạt động thể lực :

– Không luyện tập khi ĐH đói > 14mmol/l ( 250mg%) + ceton niệu (+). Hoặc khi ĐH đói > 16,5 mmol/l (300mg%) ngay cả khi ceton niệu (-)

– ĐH đói < 5,5 mmol/l (100mg%)  ăn trước khi

luyện tập.

– Kiểm tra ĐH trước và sau khi luyện tập : chọn

phương pháp luyện tập, chế độ ăn thích hợp khi luyện tập.

• Nên ăn thức ăn giàu carbohydrat trước khi luyện tập

C¸c thuèc ®iÒu trÞ ®t®

Những thuốc hạ đường huyết hiện nay

1. Kích thích tiết Insulin

- Sulfonylurea - Glinides - Gliptins ( DPP-4 inhibitor ) DPP-4 inhibitors

- Ức chế men alpha- glucosidase

-GLP-1 receptor agonists ( thuốc tiêm)

2. Tăng nhạy cảm Insulin - Metformin - Thiazolidinedione 3. Ức chế hấp thu glucose ở ruột

Cơ chế thuốc hạ đường huyết Dinh dưỡng (carbohydrates)

Ức chế Alpha-glucosidase

Ruột

Đề kháng Insulin

Metformin

I+G

Glucose

I+G

Insulin Insulin

Thiazolidinedione

Tăng sản xuất glucose

Giảm hoặc không tiết insulin Bài tiết glucagon tăng hoặc bình thường

Sulfonylurea ,Glinide, Gliptin

ChÕ phÈm vµ liÒu lîng sulfonylure

• Thế hệ 2  Glyburide (Glibenclamide 1,25 - 2,5 - 5mg ) LiÒu 1,25 – 20 mg uèng 1 - 2 lÇn  Glipizide ( Glucotrol 5 - 10mg ) LiÒu 5 – 40 mg uèng 1 - 2 lÇn  Gliclazide ( Diamicron 80mg, Diamicron MR 30mg) LiÒu 80 – 320 mg uèng 2-3 lÇn Diamicron MR (30 – 120mg) liÒu duy nhÊt vµo b÷a ¨n

s¸ng

 Glimepirid ( Amaryl 1 - 2 - 4mg ) LiÒu 1 – 4mg liÒu duy nhÊt tríc ¨n s¸ng

THUỐC KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN KHÔNG PHẢI SULFONYLURE

• CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Kích thích TB  tụy tiết insulin, gắn nhanh tách nhanh receptor  TD nhanh và ngắn  glucose máu sau ăn, nguy cơ hạ glucose máu kéo dài

• DƯỢC ĐỘNG HỌC

+ Chuyển hoá tại gan. Thải trừ qua mật, 10% qua thận

+ Hoạt động phụ thuộc vào nồng độ glucose máu

• LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG

Repaglinide, Nateglinide (Pradin, Novonorm 0,5mg )

Liều 0,5 – 16mg/ng uống trước mỗi bữa ăn

Biguanide- LIỀU LƯỢNG

• METFORMIN ( Glucophage 0,5 – 0,85 – 1,0 g )

• Hấp thu kém qua đường tiêu hoá

• Th/gian bán hủy 1,5 – 4,5 h, th/gian TD 6 – 8h

• Thải trừ chủ yếu qua thận ( 80 – 100%)

• Liều 0,5 – 2,5g chia 3 lần sau ăn

TZD- CHỈ ĐỊNH, CCĐ,TD KHÔNG MONG MUỐN

CHỈ ĐỊNH

• ĐTĐ type 2 , ĐT bằng CĐĂ và luyện tập không KQ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Nữ có thai, cho con bú

• Trẻ em dưới 18 tuổi

• Suy tim, suy gan ( CCĐ khi GOT,GPT >2,5 lần BT)

• TD GOT, GPT trong điều trị

• TD KHÔNG MONG MUỐN

• Phù, thiếu máu Thuốc và liều lượng • Pioglitazone ( Pioz 15 – 30 mg) • Liều 15 – 45 mg/ng. Uống 1 lần trong ngày trước

ăn sáng

øc chÕ α - glucosidase

CƠ CHẾ TÁC DỤNG : ức chế men ỏ glucosidase ở ruột ngăn cản hấp thu đường ở ruột non • TÁC DỤNG • Giảm glucose máu sau ăn, glucose máu đói (ít hơn)

• Không gây :glucose máu, cân, nhiễm toan

• Không bị ảnh hưởng bởi tuổi, yếu tố về gen, cân nặng, thời

gian và mức độ nặng của bệnh

ChÕ phÈm vµ liÒu lîng

• Acarbose (Glucobay ) Viên 50/ 100mg Liều 50 – 200mg uống 2 -3 lần /ng trong bữa

ăn

• Voglibose ( Basen ) Viên 0,2 – 0,3 mg Liều 0,2 – 0,3 mg uống 3lần /ng trong bữa ăn • Miglitol ( Gliset ) Viên 25/50/100mg Liều 75 – 300mg uống 3 lần/ ng trong bữa ăn

Thuốc GLP-1 CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Thức ăn ăn vào…

• Kích thích tiết insulin

• ức chế tiết glucagon

• Làm chậm rỗng dạ dày

• Giảm lượng ăn vào

GLP-1 được tiết ra L-cells Của TB tá hỗng tràng

Đến lượt nó…

•Tăng và duy trì hiệu quả trên beta-cell

Drucker DJ. Curr Pharm Des 2001; 7:1399-1412 Drucker DJ. Mol Endocrinol 2003; 17:161-171

THUỐC ỨC CHẾ DPP-4 LÀM TĂNG GLP-1 HOẠT HÓA

Thức ăn

Ruột tiết GLP-1

GLP-1 (7-36) Hoạt hóa

DPP-4

Ức chế

DDP-4

GLP-1 (9-36) Bất hoạt

Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39.

Incretin mimetics- GLP 1 Exenatide

• Không bị bất hoạt bởi men DPP-IV • Dùng tiêm Sau khi tiêm còn trong máu đến 10h , • Tiêm 2 lần ngày dưới da. • Byetta Liraglutide: có tác dụng tương tự nhưng kéo dài

hơn, chỉ dùng 1 lần/ ngày.

THUỐC ỨC CHẾ Dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV)

• Là nhóm thuốc ĐTĐ mới

• Cơ chế: chất ức chế DPP-IV làm tăng GLP-1nội

sinh do đó làm giảm ĐH sau ăn

• Tác dụng :

• Tác dụng phụ:

– Giảm HbA1C : 0.5-1%

– Phù mạch

THUỐC ỨC CHẾ DPP-IV

• TÁC DỤNG KHÁC:

– An toàn, không ảnh hưởng cân nặng – Không gây hạ ĐH – An toàn trong suy thận nhưng khuyên nên giảm liều.

• Chỉ định : ĐTĐ typ 2 được phê chuẩn dùng đơn độc

hoặc phối hợp MET, SU, TZD

• Thuốc : sitagliptin ( Januvia), Vildagliptin(

Galvus),Saxagliptin (Onglyza)

• Đắt

Thuốc hạ ĐH uống Làm giảm HbA1c

Nhóm thuốc

Cơ chế tác dụng

Giảm HbA1c

 hấp thu Glucose (ruột)

~0.7%

Ức chế -Glucosidase Acarbose, Miglitol

~1.5%

Biguanides (Metformin)

 sản xuất Glucose  nhạy cảm Insulin (gan>cơ)

 nhạy cảm Insulin (cơ>gan)

~1.4%

Đồng vận PPAR (Pioglitazone, Rosiglitazone)

~2.0%

 Bài tiết Insulin (tế bào ßl) Glimepiride:  (?) nhạy cảm Insulin

Sulphonylurea (Glimepiride, Gliclazide..)

 bài tiết Insulin

~1.3%

Phenylalanine (Nateglinide, Repaglinide)

Adapted from Inzucchi, JAMA 287:360-372, 2002

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

. TIÊM INSULIN

Rapid (Lispro, Aspart, Glulisine)

l e v e

Short (Regular)

l

n

i l

Intermediate (NPH)

u s n

I

Long (Detemir)

Long (Glargine)

Hours

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Hours after injection

Thêi gian t¸c dông cña Insulin

i n s u l i n

®Ønh t¸c dông

B¾t ®Çu Td

Tg keo dai td

In TD rất nhanh Aspart ( Novolog) Lispro (Humalog) Glulisine(Apidra)

1 – 3 h 1 – 2 h 1h

3 – 5h 3 – 4h 3 -4 h

10 – 20 min 10 – 15 min 10 – 20 min

In TD nhanh Regular “ R”

0,5 – 1h

2 – 4 h

6 - 8h

In TD trung gian NPH “ N ” Lente “ L ”

1,5 – 3h 2 – 4 h

4 – 10h 7 – 12 h

12 – 22h 16 - 22 h

4 – 8 h 1 – 2 h

Thay đổi Không

18 – 30 h 24h

In TD kéo dài Ultralente “ UL’’ Glargin ( Lantus)

insulin hçn hîp

• INSULIN MIXTARD • Pha trộn giữa Insulin nhanh và bán chậm

NPH/Regular 70/30, 50/50

NPH/Lispro Mix 75/25

NPH/Aspart Mix 70/30

Th/gian TD tối đa, hết TD phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn

Th/ gian bắt đầu TD sau 25 – 30 ph

•

chØ ®Þnh cña insulin

• ĐTĐ type 1 • ĐTĐ type 2 thất bại với CĐA, luyện tập, thuốc viên

hạ ĐH, dị ứng thuốc viên hạ ĐH

• Tăng đường huyết trong cấp cứu • BN cắt tuỵ • ĐTĐ có kèm:

– Nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, suy gan -

thận

– Điều trị bằng Corticoid – Các thể ĐTĐ khác

Trong một số trường hợp nhu cầu Insulin của bệnh nhân tăng cao American Diabetes Association. Medical Management of

Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. 1994:44-48.

• ĐTĐ thai nghén

C¸c vÞ trÝ tiªm insulin

From My Insulin Plan, International Diabetes Center, 2001

Diabetes Guideline Management

• AACE updates periodically (2011) • http://www.aace.com/pub/guidelines/ • AACE Medical Guidelines for Clinical

Practice for the Management of Diabetes Mellitus

Tầm soát ĐTĐ

• A1C hay ĐH đói hay Test dung nạp uống 75 g đường • Làm ở tất cả BN có quá cân (BMI >25 kg/m2) Và • Có các yếu tố nguy cơ sau…….

Yếu tố nguy cơ

• Ít vận động • Họ hàng trực hệ mắc ĐTĐ • Chủng tộc nguy cơ cao (vd người Mỹ gốc Phi, Nam Mỹ, thổ dân châu Mỹ, Người Mỹ gốc Á, dân đảo Thái Bình Dương)

• Phụ nữ đẻ con to trên 4kg hoặc đã từng mắc

ĐTĐ thai kì

Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

Yếu tố nguy cơ

• THA (140/90 mmHg Hoặc đang điều trị THA)

• Nữ mắc HC buồng trứng đa nang (PCOS)

• HDL <35 mg/dl và/hoặc triglycerides >250mg/dl

• HbA1C >5.7%, RLDN glucose, hay RLĐH đói

• Kháng insulin khác (VD béo phì, acanthosis nigricans)

Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

• Tiền sử bệnh Tim mạch

Yếu tố nguy cơ

• Nếu không có tiêu chí trên mà tuổi trên 45

• Nếu tầm soát cho KQ bình thường lặp lại test sau mỗi

chu kì 3 năm

• Làm test thường xuyên hơn nếu có nguy cơ • Mức BMI nguy cơ khác nhau tùy chủng tộc

Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011

Mục tiêu kiểm soát ĐH

Chỉ số

ADA

AACE

IDF (Western Pacific region)

HbA1c (%)

<=6,5

< 6,5

ĐH lúc đói (mmol/l)

5,0-7,2

<= 6,0

<=6,1

<7,8

<10 6,0-8,3

ĐH sau ăn 2h (mmol/l) Trước ngủ

ADA Diabetes care 2006; 27:15-35

Type 2 diabetes practical target and treatment 3rdEdn; Hong kong Asian-Pacific type 2 diabetes policy group, 2005

Quan điểm dùng thuốc hiện nay : phối hợp thuốc sớm

CĐ ăn, VĐ

đơn trị liệu viên uống

Viên uống phối hợp

Chuẩn liều viên uống

10 Viên uống+ insulin nền

)

Viên uống+ nhiều mũi Insulin

9 %

( c 1 A b 8 H

ACTION POINT:

7 HbA1c = 7%

HbA1c = 6.5%

6

*OAD = oral antidiabetic

5 n¨m

10 n¨m

Thêi gian phát hiện ĐTĐ

A1C ~ “ ĐH trung bình”

7.0 7.8 8.6 9.4 10.1 10.9 11.8 12.6 13.4

126 140 154 169 183 197 212 226 240

eAG A1C % mg/dL mmol/L 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 Formula: 28.7 x A1C - 46.7 - eAG

American Diabetes Association

Tuyên Bố Đồng Thuận về Hướng dẫn điều trị Giải thuật điều trị Bệnh Đái Tháo đường típ 2 – ADA/EASD

MỨC 1: Các trị liệu cốt lõi đã được thẩm định tốt

Lối sống + Metformin + Insulin nền

Lối sống + Metformin + Insulin tăng cường

Lúc chẩn đoán:

Thay đổi lối sống + Metformin

Lối sống + Metformin + Sulfonylureaa

BƯỚC 2

BƯỚC 1

BƯỚC 3

MỨC 2: Các trị liệu cốt

Lối sống + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylureaa

Lối sống + Metformin + Pioglitazone

lõi đã được thẩm định ít tốt hơn

Lối sống + Metformin + GLP-1 agonistb

Lối sống + Metformin + Insulin nền

Ủng hộ thay đổi lối sống một cách thường xuyên

Kiểm tra A1C mỗi 3 tháng cho đến khi A1C <7% (hoặc đạt mục tiêu) và sau đó tiếp tục mỗi 6 tháng

aSulfonylureas khác không phải là glyburide hay chlorpropamide. B Sử dụng lâm sàng không đủ tin cậy về an toàn. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009; 31(1):173-175.

www.idf.org

Chọn lựa thuốc uống hạ ĐH trong Đái Tháo Đường

1. Không có 1 thuốc nào mà thích hợp cho tất cả bệnh nhân,cá thể hóa trị liệu phù hợp từng bệnh nhân 2. Thiếu insulin nổi bật hay đề kháng insulin nổi bật 3. Mức đường huyết 4. Tuân thủ 5. Bệnh kèm theo - Bệnh lý thận - Bệnh lý gan - Bệnh mạch vành - Suy tim sung huyết 6. Kinh tế

ĐTĐ tip 2: Khuyến cáo chung Metformin được chọn đầu tay cùng với CĐ ăn hay sau khi thất bại với thay đổi lối sống hành vi và chế độ ăn trừ khi có CCĐ

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Nếu A1C không đạt mục tiêu cân nhắc 1 trong 5 lựa chọn phối hợp metformin. Lựa chon tùy theo mục đích ĐH, tác dụng phụ và tuân thủ của BN

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Khi chưa đạt mục tiêu điều tri cân nhắc phối hợp thuốc thứ ba

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Sequential Insulin Strategies in T2DM

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc yếu tố khác •Tuổi •Cân nặng •Giới/ chủng tộc / di truyền •Bệnh đi kèm

- Bệnh mạch vành - Suy tim - Bệnh thận mãn - Bệnh gan - Hạ ĐH

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc khi chọn thuốc •Tuổi: Lớn tuổi

- Còn ít thời lượng sống? - Gánh nặng bệnh TM lớn - Giảm MLCT - Nguy cơ tác dụng phụ do uống nhiều thuốc - Vấn đề hạ ĐH

Nới lỏng mục tiêu kì vọng HbA1c <7.5–8.0% nếu khó đạt mục tiêu chặt chẽ Tập trung vào an toàn sử dụng thuốc

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc khi chọn thuốc •Cân nặng

- Đa phần ĐTĐ tip 2 có thừa cân - Lối sống hoạt động - Metformin - GLP-1 receptor agonists - Có phẫu thuật giảm béo - Xem xét thể LADA ở BN gầy

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [

Adapted Recommendations: Khi cần tránh tăng cân

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc khác

• Bệnh đi kèm

- Bệnh mạch vành

- Bệnh thận

- Suy tim

- Suy gan

 Metformin: Lợi ích trên TM (UKPDS)  Tránh Hạ ĐH  ? SUs & tiền thích nghi với thiếu máu  ? Pioglitazone & giảm biến cố TM  ? incretin-based

- Hạ ĐH trị liệu

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc khác

•Bệnh đi kèm

- Bệnh mạch vành

- Suy tim

- Bệnh thận

 Metformin: Có thể dùng trừ khi ST nặng hoặc không ổn định Tránh dùng TZDs  ? T/d nhóm incretin-based

- Hạ ĐH

- Bệnh gan therapies

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 ]

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc khác Bệnh đi kèm

 Tăng nguy cơ hạ ĐH  Metformin & lactic acidosis  US: stop @SCr ≥ 1.5 (1.4 women)  UK:  dose @GFR <45 & stop @GFR <30  Thận trọng với SUs (glyburide)  DPP-4-i’s Giảm liều ở đa số thuốc  Tránh exenatide nếu GFR <30

Bệnh mạch vành Suy tim Bệnh thận mãn Bệnh gan Hạ ĐH

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

Cân nhắc khác

•Bệnh đi kèm

- Bệnh mạch vành

- Suy tim

- Suy thận

- Bệnh gan

 Đa số thuốc không có NC trên bệnh gan GĐ muộn  Pioglitazone có lợi trên gan nhiễm mỡ  Insulin chọn lựa tối ưu khi bệnh gan nặng

- Hạ ĐH

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

cân nhắc khác

•Bệnh lí đi kèm

- Bệnh mạch vành

- Suy tim

- Bệnh thận

- Bệnh gan

 Thận trọng tăng khi liên quan đến tăng tử vong  Lựa chọn kỹ lưỡng khi BN có xu hướng hay bị hạ ĐH

- Hạ ĐH

Khuyến cáo: Khi cần tránh hạ ĐH

Adapted Recommendations: Khi cần đạt giá thành ĐT thấp

Guidelines về ĐH, HA & Lipid Control

ADA mục tiêu

< 7.0% (individualization)

HbA1C

70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

Glucose đói

Glucose sau ăn < 180 mg/dL

< 130/80 mmHg

Huyết áp

LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)

< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)

Lipids

HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)

> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)

TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)

HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.

ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63

Huyết áp

• Đo mỗi lần khám • Mục tiêu <130/<80 • ACE inhibitors lựa chọn hàng đầu

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1)

Lipids (Cholesterol)

• XN Mỡ máu lúc đói hàng năm • Mục tiêu: Total cholesterol <200 mg/dl Triglycerides <150 HDL >40 men, >50 women LDL <100 (<70, CVD or high risk)

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1)

Tầm soát biến chứng thận

• Làm định kì hàng năm micro- hoặc

macro- albuminuria

• Hàng năm làm creatinine và GFR • Làm ngay khi mới CĐ ĐTĐ tip 2 • Làm sau 5 năm được CĐ ĐTĐ type 1

Diabetes Care. 2011;34(suppl 1)

Tầm soát biến chứng võng mạc

• Type 1 làm hàng năm sau 10 tuôi hoặc 5

năm sau khi chẩn đoán

• Type 2 làm hàng năm sau khi chẩn đoán • Làm thưa hơn nếu XN bt (ít áp dụng)

Diabetes Care. 2011;34(suppl 1)

Tầm soát biến chứng thần kinh

• Tầm soát khi chẩn đoán và hàng năm về sau • Filament test • Âm thoa test • Phản xạ

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1)

Các bước trong mô hình quản kí ĐTĐ

• Tầm soát THA và điều trị nếu >130/80 • Cân nhắc ĐT aspirin nếu không có CCĐ • Soi đáy mắt hàng năm • Khám bàn chân hàng năm test mồnilament • Sổ theo dõi định kì ghi chép • Làm hàng năm hoặc nhiều hơn nếu cần thiết XN:

– Hemoglobin A1C (goal <7) – Lipid Profile/LDL (LDL mục tiêu < 100) – NT tìm microalbumin hay protein niệu 24h

• Vaccin

• Cúm • Viêm phổi