zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bài giảng Đau thắt ngực do vi mạch và THA hệ thống

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:57

Báo xấu

18
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Đau thắt ngực do vi mạch và THA hệ thống trình bày các nội dung chính sau: Cơ chế sinh lý bệnh: Các kiểu phân nhánh mạch vành; Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành; Điều trị đau thắt ngực vi mạch ở BN THA;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Đau thắt ngực do vi mạch và THA hệ thống

Đau thắt ngực do vi mạch và THA hệ thống (Microvascular angina and systemic hypertension) BS NGUYỄN THANH HIỀN-BS TRẦN THÚY ANH TRANG
Mở đầu Nhóm đau thắt ngực điển hình thường gặp ở BN THA hệ thống là đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức nhưng chụp mạch vành bình thường. Thường do cơ chế tổn thương vi mạch máu mạch vành cả về chức năng lẫn cấu trúc. Giảm thông khí mao mạch và phì đại thất trái là bất thường cấu trúc thường gặp trong rối loạn vi mạch máu ở THA. Phụ nữ sau mãn kinh/PT cắt tử cung và phần phụ: có vai trò đáng kể của đề kháng insulin dẫn đến rối loạn lớp nội mô mạch vành và thiếu hụt estrogen
Mở đầu  Tỉ lệ THA tăng nhanh ở phụ nữ sau mãn kinh. Mối liên hệ giữa thiếu hụt estrogen và phát triển đau thắt ngực vi mạch và THA khá phức tạp, nó bao gồm bất thường về chức năng nội mô mạch máu, thay đổi đáp ứng của hệ thần kinh tự chủ và sự hoạt hóa của hệ RAA.  Tỉ lệ đau thắt ngực vi mạch ở nữ > nam, có liên quan đến tình trạng mãn kinh (khoảng 70% trong những thống kê lớn) thiếu hụt estrogen có thể là tác nhân gây bệnh/nhóm phụ nữ trong và sau mãn kinh có đau thắt ngực và THA.  BN THA và đau thắt ngực vi mạch thường có mạch vành xoắn (tortuous) và có dòng chảy chậm, gợi ý có ―tắc nghẽn‖ mạch máu nhỏ. Sellke. FW et al: Coronary artery endothelial dysfunction: Basic concepts. Uptodate 2018 Levy. Et al: Impaired Tissue Perfusion: A Pathology Common to Hypertension, Obesity, and Diabetes Mellitus. Circulation 2008;118;968-976
Cơ chế sinh lý bệnh: các kiểu phân nhánh mạch vành (A) Các kiểu phân nhánh MV.  Type I: chia nhánh xuyên thành sớm  Type II: phân bố trực tiếp đến lớp nội tâm mạc và cơ nhú với phân nhánh ít.  Type III: các nhánh ngắn, chủ yếu nuôi thượng tâm mạc.  Áp lực trong cơ tim thay đổi đáng kể từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc. (B)  ĐM nhỏ nhạy hơn với dãn mạch máu tùy thuộc lưu lượng máu.  Các tiểu ĐM lớn nhạy cảm hơn với P nội mạch, và chịu trách nhiệm chủ yếu cho tuần hoàn tự động của dòng chảy mạch vành (CBF).  Tiểu động mạch đáp ứng nhiều hơn với thay đổi nồng độ nội mạch của các chất chuyển hóa và chịu trách nhiệm chính cho dòng chảy trao đổi chất của CBF.  Tỷ lệ kháng lực tổng cộng của mạch máu thượng tâm mạc không đáng kể, mạch máu nhỏ là 20%, tiểu động mạch là 40%. Còn lại là của mao mạch. P, áp lực mạch vành và Q: lưu lượng mạch vành. Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành Ngoài cơ chế kinh điển như XVĐM và co thắt MV gây TMCT, rối loạn vi mạch mạch vành (CMD) là một cơ chế nổi bật thứ 3. CMD cùng với 2 cơ chế còn lại (đơn độc hay phối hợp nhau) có thể dẫn đến TMCT thoáng qua, như ở BN bệnh mạch vành (CAD) hay bệnh cơ tim (CMP), hoặc dẫn đến thiếu máu cơ tim cấp nặng như hội chứng Takotsubo. Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành (MECHANISMS OF CORONARY MICROVASCULAR DYSFUNCTION) Thay đổi chức năng: Thay đổi dãn mạch phụ thuộc nội mô Thay đổi dãn mạch không phụ thuộc nội mô Co thắt mạch máu Tắc nghẽn nội mạch Cơ chế ngoài mạch máu: Chèn ép từ ngoài thành mạch Phù tổ chức Thời gian tâm trương Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành (MECHANISMS OF CORONARY MICROVASCULAR DYSFUNCTION)  Tái cấu trúc mạch máu nhỏ và vi mạch máu  Sẽ giảm đk lòng mạch do co thắt cơ trơn khi gia tăng áp lực dòng máu cấp. Nếu áp lực mạch máu tăng thời gian dài, lòng mạch sẽ tiếp tục hẹp cho đến khi thành mạch bị tái cấu trúc và không thể dãn lớn trở lại, được gọi là tái cấu trúc do phì đại từ bên trong.  Những thay đổi về cấu trúc sẽ kéo dài hơn: thay đổi tỉ số lòng mạch (lumen ratio), mất co mạch chủ động đầu tiên.  Mạng lưới vi mạch thưa thớt  Giảm số lượng hoặc độ lớn hay giảm cả số lượng lẫn độ lớn của các mạch máu nhỏ / một đơn vị thể tích của mô, điều này đã được ghi nhận chính xác qua nhiều năm ở BN THA và ở các động vật thí nghiệm.  Có hai dạng mạng lưới vi mạch thưa thớt:  chức năng: số lượng mạch máu hiện diện không giảm nhưng số được tưới máu giảm  cấu trúc: số lượng mạch máu hiện diện ở mô giảm. Levy. Et al: Impaired Tissue Perfusion: A Pathology Common to Hypertension, Obesity, and Diabetes Mellitus. Circulation 2008;118;968-976
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành (MECHANISMS OF CORONARY MICROVASCULAR DYSFUNCTION)  Cơ chế khác:  BN THA có nhiều khả năng có hội chứng chuyển hóa hơn, như, RLLM, béo phì và đề kháng insulin, so với dân số chung (30% so với 8%). Tình trạng này thường xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh. Vì vậy, đề kháng insulin có thể là một cơ chế quan trọng của rối loạn mạch máu ở các BN đau thắt ngực vi mạch và THA.  Cả co thắt vi mạch vành và/hoặc giảm khả năng dãn vi mạch vành đều được chứng minh gây ra thiếu máu cơ tim và triệu chứng đau ngực ở BN THA và đau thắt ngực do vi mạch. Sellke. FW et al: Coronary artery endothelial dysfunction: Basic concepts. Uptodate 2018 Levy. Et al: Impaired Tissue Perfusion: A Pathology Common to Hypertension, Obesity, and Diabetes Mellitus. Circulation 2008;118;968-976
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành (MECHANISMS OF CORONARY MICROVASCULAR DYSFUNCTION) Thiếu hụt estrogen Trong nhóm phụ nữ THA trong và sau tuổi mãn kinh. Thiếu hụt estrogen có liên quan trực tiếp với tác dụng bảo vệ của hormone với thành mạch và liên quan gián tiếp với một số thay đổi có hại ở một vài YTNC truyền thống khác của BMV, ví dụ như đề kháng insulin, cholesterol máu và cân nặng. Estradiol 17β có chức năng ức chế kênh calci, vì vậy hoạt động như một chất dãn mạch không phụ thuộc nội mô. Do đó, thiếu hụt estrogen ảnh hưởng xấu tới cả khả năng dãn mạch phụ thuộc và không phụ thuộc nội mô với hậu quả xấu trên áp lực máu, gây THA và giảm co bóp của mạch vành.
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành (MECHANISMS OF CORONARY MICROVASCULAR DYSFUNCTION) Thiếu hụt estrogen  Estrogen máu thấp có liên quan đến giảm chức năng hệ thống tiết opioid nội sinh và hệ thống GABA.  Nồng độ estrogen thấp làm giảm hay ức chế sản xuất hoặc phóng thích endorphin và encephalin, dẫn đến tăng cảm giác đau: uống estrogen cải thiện đau thắt ngực ở BN có hội chứng X.  Tăng hoạt động của thụ thể đau ở tim, bất thường dẫn truyền hay tiếp nhận cảm giác đau ở tầng dưới vỏ, hay kết hợp của các bất thường này, đều có thể gây nên hoạt động bất thường những vùng đặc biệt ở não, làm giảm ngưỡng cảm giác đau và tạo những bất ổn về tâm lý.
Cơ chế sinh lý bệnh của suy tuần hoàn vành (MECHANISMS OF CORONARY MICROVASCULAR DYSFUNCTION) Tưới máu mô trong THA Levy. Et al: Impaired Tissue Perfusion: A Pathology Common to Hypertension, Obesity, and Diabetes Mellitus. Circulation 2008;118;968-976
Nhiều nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim không do bệnh mạch vành tắc nghẽn  Cơ chế có thể gây thiếu máu bao gồm những nguyên nhân liên quan đến mạch vành lớn và vi mạch vành:  rối loạn chức năng cơ trơn hay nội mô mạch máu,  tình trạng tăng đông,  tắc vi mạch,  bệnh tự miễn (lupus, viêm đa khớp dạng thấp…),  Bóc tách mạch máu…  Những cơ chế khác:  Tăng độ cứng mạch máu.  Rối loạn tế bào cơ tim (lớp gian bào, lớp nội bào và ty thể), lớp màng tế bào và các thành phần khác (hệ thống thần kinh trung ương, những tế bào nguồn gốc từ tủy xương…). Circulation. 2015;131:1044-1046.
Cơ chế bệnh sinh và phân loại lâm sàng RL vi mạch mạch vành Kiểu LS Cơ chế bệnh sinh chính Lâm sàng và Type 1: không Có YTNC RL nội mô đánh giá: có bệnh cơ tim và bệnh Đau thắt ngực vi mạch RL TB cơ trơn (SMC) Tái cấu trúc mạch máu Phân loại mạch vành tắc nghẽn SLB và LS Type 2: bệnh BCTPĐ Tái cấu trúc mạch máu cơ tim BCTDN RL SMC Bệnh Fabry (u mạch sừng Chèn ép từ bên ngoài hóa lan tỏa) Tắc nghẽn lòng mạch Bệnh Amyloid Viêm cơ tim Hẹp van ĐMC Type 3: bệnh ĐTN ổn định RL nội mô MV tắc nghẽn Hội chứng vành cấp RL SMC Tắc nghẽn lòng mạch Type 4: do PCI Tắc nghẽn lòng mạch điều trị CABG RL hệ thần kinh tự chủ Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A
Lâm sàng và đánh giá: chẩn đoán phân biệt Thay đổi theo ngày, theo tuần hay theo tháng Mehta. PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease. . IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease
Lâm sàng và đánh giá Maddox. TM et al: Nonobstructive Coronary Artery Disease and Risk of Myocardial Infarction. JAMA. 2014;312(17):1754-1763.
Lâm sàng và đánh giá Maddox. TM et al: Nonobstructive Coronary Artery Disease and Risk of Myocardial Infarction. JAMA. 2014;312(17):1754-1763.
Lâm sàng và đánh giá: test đánh giá chức năng vi tuần hoàn vành  Đánh giá chức năng vi tuần hoàn vành:  Gián tiếp qua đo lưu lượng vành (CBF)  Lưu lượng máu cơ tim (MBF)  Dự trữ lưu lượng vành (CFR)  Đo chỉ số kháng lực vi tuần hoàn vành (IMR).  Khái niệm:  CBF là thể tích máu trên giường mạch máu trong một thời gian nhất định (ml/phút)  MBF là thể tích máu trong một khối cơ tim trong một thời gian nhất định (ml/phút/g)  CFR là tỉ lệ của CBF hay MBF lúc gần đạt mức dãn mạch tối đa bằng thuốc như Adenosine hay Dipyridamole trên CBF hay MBF ban đầu.  IMR được tính bằng tích số của áp lực mạch vành đoạn xa và thời gian lưu chuyển trung bình (dùng dây dẫn nhiệt và áp lực kết hợp) Có thể dùng kỹ thuật xâm lấn hay không xâm lấn để đánh giá CBF, MBF và CFR như: siêu âm màu đánh giá dòng chảy nội mạch vành, SAT qua thành ngực, PET hay MRI tim mạch. Camici. GP et al: Coronary Microvascular Dysfunction. IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 2018: 55-66
Lâm sàng và đánh giá: test đánh giá chức năng vi tuần hoàn vành
Lâm sàng và đánh giá Bong-Ki Lee et al: Invasive Evaluation of Patients With Angina in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2015;131:1054-1060.
Tiên lượng Mehta. PK et al: Angina in Patients with Evidence of Myocardial Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease. . IN de Lemos.JA & Omland. T: CHRONIC CORONARY ARTERY DISEASE: A Companion to Braunwald’s Heart Disease

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.