ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN

1

Những nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ

Các bước tiếp cận đọc điện tâm đồ

Thực hành đọc điện tâm đồ và thảo luận

2

Nắm được các nguyên lý cơ bản của ghi điện tâm đồ

1.Các chuyển đạo điện tim trên mặt cắt dọc và mặt cắt ngang

2.Giải phẫu hệ thống dẫn truyền trong tim

3.Nguyên lý sóng dương và sóng âm

4.Các sóng điện tâm đồ

Biết cách đánh giá điện tâm đồ:

1.Nhận biết nhịp xoang

2.Tính được tần số tim

3.Nhận biết trục điện tim

4.Khoảng PR, QRS

5.Nhận biết tình trạng tăng gánh buồng tim

6.Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim

3

4

Hai mặt phẳng của các chuyển đạo điện tâm đồ

Mặt phẳng đứng dọc

Mặt phẳng cắt ngang

5

Hệ thống dẫn truyền của tim Nút xoang - Nút nhĩ thất - His - Nhánh phải + nhánh trái - Purkinje

6

Khi sóng khử cực đi về điện cực dương, nó sẽ vẽ một sóng dương lên điện tâm đồ

7

Phức bộ QRS: Sóng dương duy nhất là sóng R Sóng âm trước sóng R là sóng Q Sóng âm sau sóng R là sóng S

8

Sóng P: Khử cực nhĩ Phức bộ QRS: Khử cực thất Sóng T: Tái cực thất

9

Đo chiều cao bằng đơn vị mm: 1 ô = 1 mm = 0.1 mV

Đo chiều dài bằng đơn vị ms: 1 ô = 40 ms = 0.04 s

10

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo khác với monitor theo dõi

chỉ hiển thị 1 trong 3 chuyển đạo DI, DII, DIII

11

1. Đọc tất cả các điện tâm đồ theo cùng một

quy trình

2. Ghi nhớ nguyên tắc, không ghi nhớ con

số cụ thể

3. Chỉ trả lời các câu hỏi nâng cao (rối loạn nhịp, rối loạn điện giải, một số trường hợp đặc biệt) sau khi đã trả lời 6 câu hỏi cơ bản

12

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

1.Có phải nhịp xoang hay không?

2.Tần số tim?

3.Trục điện tim

4.Khoảng PR, phức bộ QRS

5.Phì đại cơ tim và tăng gánh buồng tim?

6.Thiếu máu cơ tim?

13

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

5

14

Kiểm tra bản ghi điện tâm đồ

6

15

- Tìm thấy sóng P ở tối thiểu 1 trong 12

chuyển đạo

- P đi trước QRS một khoảng không đổi

- P dương ở DII, DIII, aVF, V5, V6; âm ở aVR

16

Tần số tim (CK/phút) = 300 / khoảng RR (số ô lớn)

Tần số tim ≥ 100: nhịp nhanh Tần số tim < 60: nhịp chậm

17

18

Trục trái:

Dày thất trái

Nhồi máu cơ tim sau dưới

Có đường dẫn truyền phụ bên phải

Trục phải:

Dày thất phải

Tim trẻ em hoặc người gày

Bệnh phổi mạn tính (tim ở tư thế thẳng đứng)

Bệnh tim bẩm sinh có suy tim phải

19

Gợi ý ổ phát nhịp ở tầng thất

20

PQ: thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Bình thường

PQ: 120-200 ms (3-5 ô nhỏ)

PQ luôn đều nhau không đổi

21

PQ dài > 200 ms

PQ > 200 ms: Bloc nhĩ thất cấp I, viêm tim (thấp tim), hạ kali máu

PQ ngắn < 120 ms

Hội chứng WPW

Khoảng PQ thay đổi:

Bloc nhĩ thất thay đổi (BAV I xen kẽ BAV II, III)

Chủ nhịp lưu động (không phải nhịp xoang)

22

17

23

Bình thường

QRS < 120 ms (3 ô nhỏ)

QRS giãn rộng (QRS ≥ 120 ms)

Bloc nhánh trái hoặc nhánh phải

Hội chứng tiền kích thích (WPW)

Suy tim nặng gây giãn buồng tim

Tăng kali máu

Nhịp thất (máy tạo nhịp, ổ phát nhịp thất)

24

25

26

QRS > 120 ms

27

Xung động không đi theo đường dẫn truyền bình thường

Một phần xung động theo đường dẫn truyền phụ

PR ngắn, QRS giãn rộng, sóng delta

17

28

29

30

Ngoại tâm thu thất dạng R/T

31

Nhĩ phải: DII, V1

Nhĩ trái: DII, V1, V2

Thất phải: V1, V2, V5, V6

Thất trái: V5, V6, V1, V2

32

Tiêu chuẩn: P ≥ 2.5 mm ở DII, P ≥ 1.5 mm ở V1

33

Sóng P rộng ≥ 120 ms ở DII Sóng P hai pha ở V1, pha âm ≥ 1 mm, dài ≥ 40 ms

34

RV1 ≥ 7 mm RV1 + SV5 (hoặc SV6) ≥ 10.5 mm

35

Dày thất phải

36

Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon: RV5 (hoặc RV6) + SV1 ≥ 35 mm

37

Dày thất trái T âm không đối xứng ở V4-V6 ST-T biến đổi trái chiều QRS

20

38

Sóng Q sâu

Sóng T đảo chiều (âm)

ST chênh lên hoặc chênh xuống

39

40

41

1: PQ (đường đẳng điện)

2: Điểm J

ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo ngoại biên, hoặc > 2 mm ở chuyển đạo trước tim

Braunwald’s Heart Diseases. Exercise Stress Testing

42

SÓNG T ÂM

8

43

Làm thế nào để đọc được điện tâm đồ một cách có hệ thống?

Rất đơn giản: Hãy trả lời lần lượt 6 câu hỏi

Đó đều là những câu hỏi bạn có thể trả lời được

44

ĐIỆN TÂM ĐỒ NÂNG CAO

45

46

1. Điện tâm đồ bệnh nhân NMCT

2. Một số rối loạn nhịp tim thường gặp

3. Một số tình trạng nặng và nguy hiểm, gồm

cả ngộ độc thuốc, rối loạn điện giải

47

1.Chẩn đoán xác định

2.Chẩn đoán định khu

3.Đánh giá giai đoạn

4.Tiên lượng

5.NMCT và bloc nhánh trái

48

49

Các giai đoạn biến đổi ST-T trong nhồi máu cơ tim

B. T cao nhọn C-D: ST chênh lên E: T âm

50

Chẩn đoán định khu NMCT dựa vào chuyển đạo có đoạn ST chênh lên

Đoạn ST chênh xuống không có giá trị chẩn đoán định khu

51

NMCT tr­íc rộng

52

NMCT sau d­íi

53

Nhồi máu cơ tim trước rộng

76

54

Nhồi máu cơ tim sau dưới

78

55

1.Tiên lượng

NMCT trước rộng tiên lượng nặng hơn

2.Bù dịch

• NMCT trước rộng dễ dẫn đến suy tim trái và phù phổi

cấp: không truyền dịch

• NMCT sau dưới có suy thất phải, cần bù dịch

3. Rối loạn nhịp

NMCT sau dưới dễ dẫn đến rối loạn nhịp chậm, xem xét đặt máy tạo nhịp sớm

56

Hình ảnh “soi gương”

ST chênh lên DII, DIII, aVF, V4-V6 ST chênh xuống V1, V2, V3

21

57

Nhồi máu cơ tim sau dưới Chuyển đạo tim phải

43

58

Các chuyển đạo V3R, V4R

59

1.NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST chênh lên

2.Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, bloc nhĩ thất, nhịp nhanh thất)

3.Tần số tim > 100 hoặc < 60

4.ST chênh lên ở aVR

5.Tổng ST chênh lên > 8 mm

6.Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn

7.Lâm sàng: Huyết động, Killip, tình trạng đau ngực...

60

Điện tâm đồ NMCT ở bệnh nhân bloc nhánh trái

Tiêu chuẩn Sgarbossa: • ST chênh lên > 1 mm ở các chuyển đạo có QRS dương: 5 điểm • ST chênh xuống > 1 mm ở V1-V3: 3 điểm • ST chênh lên > 5 mm hoặc > 1/4 chiều sâu sóng S ở các chuyển đạo

có QRS âm: 2 điểm

Tổng ≥ 3: độ nhạy 36%, độ đặc hiệu 90%

61

• Trong bệnh cảnh lâm sàng của NMCT, bloc nhánh trái mới xuất hiện có giá trị chẩn đoán như biến đổi ST

• Ở bệnh nhân có bloc nhánh trái, chẩn đoán NMCT

không đơn giản

• Tiêu chuẩn Sgarbossa có độ đặc hiệu cao nhưng độ

nhạy không cao

• Điện tâm đồ trong nhồi máu cơ tim có biến đổi động

học theo thời gian

• Bloc nhánh trái luôn luôn là bệnh lý

62

1.Dấu hiệu thiếu máu cơ tim:

• Sóng Q

• ST chênh lên hoặc chênh xuống

• T âm

2.Chẩn đoán định khu: trước rộng, sau dưới

3.Đánh giá giai đoạn

4.Các yếu tố tiên lượng nặng

5.Tiêu chuẩn Sgarbossa

63

64

1.Theo tần số tim:

- Nhịp nhanh: TS > 100 CK/phút

- Nhịp chậm: TS < 60 CK/phút

2. Theo vị trí

- Trên thất: QRS thanh mảnh

- Thất: QRS giãn rộng

3. Căn nguyên

- Rối loạn tạo xung: ổ phát nhịp bất thường

- Rối loạn dẫn xung: dẫn truyền xung động bất thường

4. Lâm sàng

- Lâm sàng ổn định: còn thời gian để chẩn đoán xác định

- Lâm sàng không ổn định (mất huyết động, ngất, thỉu,...)

Xử trí cấp cứu: sốc điện, ép tim, adrenaline, đặt máy tạo nhịp

65

1.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp nhanh

2.Tiếp cận chẩn đoán và xử trí rối loạn nhịp chậm

3.Rung nhĩ

4.Ngoại tâm thu thất

5.Nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh

6.Rung thất

7.Các loại bloc nhĩ thất

66

Nhịp nhanh: tần số > 100 CK/phút

3 câu hỏi cơ bản:

1. Bệnh nhân còn mạch không?

2. Bệnh nhân có rối loạn huyết động không?

3. QRS thanh mảnh hay giãn rộng, nhịp tim có đều

không?

67

68

69

70

71

QRS giãn rộng

QRS không đều

Tần số tim quá nhanh

Có biểu hiện rối loạn huyết động trên lâm sàng: đau ngực, khó thở, tụt HA, vã mồ hôi lạnh,...

72

Nhịp tim không đều

Tần số > 100 CK/phút

Nhiều sóng P’ với hình thái khác nhau, dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái khác nhau

QRS thanh mảnh

73

74

P

P

P’

P

P

P

P

P

P

P’

P

P

P

P

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

75

Nhịp tim không đều

Tần số > 100 CK/phút

Không thấy sóng P, nhiều sóng f, tần số 400-600 CK/phút

Dẫn đến nhiều phức bộ QRS hình thái khác nhau

QRS thanh mảnh

76

Rung nhĩ

Những ổ phát nhịp bất thường ở BN rung nhĩ

77

Rung nhĩ: QRS không đều, thanh mảnh

55

78

79

Nhịp nhanh thất đơn dạng: QRS đều, giãn rộng

56

80

Nhịp nhanh thất đa ổ: QRS không đều, giãn rộng

57

81

Thường do hội chứng QT kéo dài, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc

82

Xoắn đỉnh

83

Rung thất

60

84

Rung thất

Khi rung thất: chỉ có sốc điện mới có thể cứu được BN

85

Rung thất

86

Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút

2 câu hỏi cơ bản:

1. Bệnh nhân còn mạch không?

2. Bệnh nhân có triệu chứng (mệt, thỉu, ngất)

không?

87

88

89

Vô tâm thu

83

90

91

Nhịp chậm: tần số < 60 CK/phút

Nhịp chậm thường gặp:

Do nút xoang: nhịp chậm xoang, hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm

Do đường dẫn truyền: Bloc nhĩ thất cấp 1, cấp 2, cấp 3

92

93

BAV 1: Không có nghẽn dẫn truyền, chỉ là dẫn truyền bị trễ

BAV 2: Nghẽn dẫn truyền từng lúc

BAV 3: Nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn

94

Bình thường

BAV I: mọi xung động đều dẫn truyền qua nút nhĩ thất, nhưng chậm

BAV III: tất cả không dẫn truyền qua nút nhĩ thất

BAV II: một số không dẫn truyền qua nút nhĩ thất

95

Block nhĩ thất cấp 1 là rối loạn nhịp do trễ dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.

Block nhĩ thất cấp 1 không phải là “nghẽn dẫn truyền” thực sự. Chính xác hơn, nó là dẫn truyền chậm trễ

Sự trễ này thường gặp ở ngang nút nhĩ thất

Trong nhịp xoang, thời gian tính từ lúc nút xoang khởi phát xung động, khử cực nhĩ và xung động lan xuống nút nhĩ thất thường < 200ms.

Trong block nhĩ thất cấp 1, khoảng PR > 200 ms

96

Mobitz I, chu kì Wenckebach

Chu kì Wenckebach đặc trưng bởi sự kéo dài dần khoảng PR

Xung động đi qua nút nhĩ thất càng lúc càng cần nhiều thời gian hơn để dẫn truyền hoàn toàn, cho đến khi một xung động bị nghẽn hoàn toàn

97

Tần số tim Tần số nhĩ đều. Tần số thất chậm hơn một chút, thường khoảng 60-90 lần/phút

Nhịp Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất không đều

Sóng P Dương, hình dạng, biên độ bình thường. Một số sóng P không dẫn theo QRS (nhiều sóng P hơn QRS). Sau nhịp block hoàn toàn. Chu kì bắt đầu lại

QRS < 120 ms

98

Mobitz II

Có những P không dẫn QRS, xen kẽ P dẫn QRS

99

Tần só tim Nhịp nhĩ đều. Nhịp thất chậm hơn nhịp nhĩ (phụ thuộc mức độ block)

Nhịp tim Nhịp nhĩ đều (khoảng P-P đều), nhịp thất không đều

Sóng P P dương, biên độ và hình dạng bình thường. Một số sóng P không dẫn theo QRS (P nhiều hơn QRS)

Khoảng PR trong giới hạn bình thường hoặc kéo dài. PR đều với những nhịp có dẫn truyền

QRS < 120 ms với những nhịp có dẫn truyền

100

Nhĩ và thất co bóp hoàn toàn độc lập

Tần số tim Tần số nhĩ bình thường. Tần số thất chậm hơn, khoảng 40-60 lần/phút nếu chủ nhịp là bộ nối, khoảng 20-40 lần/phút nếu chủ nhịp nằm ở thất

Nhịp tim P-P đều, R-R đều (tuy nhiên P và R không liên quan tới nhau)

Sóng P Hình thái, biên độ bình thường

Khoảng PR Không có mỗi liên quan giữa sóng P và phức bộ QRS. Không có khoảng PR

QRS < 120ms nếu bộ nối phát xung, > 120 ms nếu ổ chủ nhịp ở thất

101

QRS thanh mảnh

QRS giãn rộng

102

P a g e |

88

88

B

Ệ

NH M

Ạ

CH VÀNH | typewriter:

Nguy

ễn Đình Tuấ

n

–

Cao h

ọ

c N

ộ

i 12

P

hƣơng pháp tìm sóng P

Thƣờng qua 5 giai đoạ

n:1. Ch

ọ

n trên b

ản điện tâm đồ

đó lấy hai làn sóng nghi

là hai sóng P đi tiếp nhau

để

làmchu

ẩ

n, thí d

ụ

1

P

2

và P

trong hình 58a.

2. Đặ

t m

ột băng giấy dài dƣới

mép đƣờng đồng điệ

n và l

ấ

y bút v

ạch lên đó hai vạ

ch ng

ắ

n

đúng dƣớ

i hai sóng chu

ẩ

n (hai v

ạ

ch ng

ắn dƣớ

1

i P

2

và P

trong hình 58a) g

ọ

i là các v

ạch P: nhƣ

v

ậy ta đƣợ

c m

ộ

t kho

ả

ng PP mà ta nghi là kho

ảng PP cơ bả

n c

ủ

a b

ản điện tâm đồ

đó.

3. Đƣa băng giấ

y v

ề

phía tay trái m

ộ

t kho

ả

ng dài b

ằ

ng m

ột PP cơ bả

n sao cho v

ạ

ch P th

ứ

hai

đế

n n

ằm đúng dƣớ

1

i P

r

ồ

i v

ạ

ch thêm m

ộ

t v

ạ

ch P th

ứ

ba đúng dƣớ

2

i P

(Hình 58b).4. L

ại đƣa băng giấ

y m

ộ

t l

ầ

n n

ữ

a sao cho v

ạ

ch P th

ứ

ba đế

Nhồi máu cơ tim sau dưới dễ dẫn đến bloc nhĩ thất

103

n n

ằm đúng dƣớ

1

i P

và v

ạ

1.Xác định 2 sóng P đi liền nhau

ch thêmm

2.Dùng 1 băng giấy vạch 2 vạch phía dưới 2 sóng P, ta có đoạn PP cơ bản

ộ

3.Nhân đoạn PP đó lên 7-8 lần

104

t v

ạ

ch P th

ứ

tƣ đúng dƣớ

2

i P

(Hình 58c).C

ứ

ti

ế

p t

ụ

c làm 5, 6 l

ần nhƣ thế

n

ữ

a, ta s

ẽ

đƣợ

c m

ột băng giấ

y có 8, 9 v

ạ

ch P g

ọi là băng

v

ạ

ch nh

ịp trong đó ta đã nhậ

p kho

ảng PP cơ bả

n lên 7, 8 l

ầ

n.

5. Đƣa băng vạ

ch nh

ị

p tr

ở

v

ề

v

ị

trí ban đầu và đế

n các chuy

ển đạ

o khác không cùng ghi

đồ

ng th

ờ

i v

ớ

i chuy

ển đạo đó và nhậ

n xét.a) N

ế

u các sóng P c

ủ

a b

ản điện tâm đồ

đó có nhịp đề

u thì c

ứ

trên m

ỗ

i v

ạ

ch P c

ủa băng vạ

chnh

ị

p l

ạ

i có m

ộ

t sóng P.b) N

ế

u P có nh

ịp không đề

u hay có nh

ữ

ng sóng P v

ắ

ng m

ặ

t hay bi

ế

n d

ạ

ng thì s

ẽ

tùy theotính ch

ấ

t b

ệ

nh lý và m

ố

i quan h

ệ

gi

ữ

a P và th

ất đồ

QRS (kho

ả

ng PR) mà k

ế

t lu

ậ

n là lo

ạ

i r

ố

i lo

ạ

nnh

ị

p gì.

105

1.Hội chứng Brugada

2.Hội chứng QT kéo dài

3.Ngộ độc digitalis

4.Tăng kali máu

106

Hội chứng Brugada

58

107

Hội chứng QT kéo dài

QTc ≥ 460 ms

QTc = QT x √nhịp tim/60

59

108

Ngộ độ digoxin

61

109

Hình ảnh “bộ ria của Salvador Dali”

Một hoạ sỹ trường phái siêu thực

110

Tăng kali máu

QRS giãn rộng, T cao nhọn

62

111

Hạ kali máu

QT kéo dài, ST chênh xuống, T dẹt, sóng U 63

112

ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim và NMCT

ST chênh lên đồng hướng ở tất cả các chuyển đạo Điện tâm đồ không biến đổi theo thời gian ST chênh lên dạng “cong lõm”

65

113

Tràn dịch màng ngoài tim

66

Nhịp tim có thể nhanh Điện thế thấp Dấu hiệu luân phiên điện học Có thể có ST chênh lên đồn hướng

114

Điện tâm đồ máy tạo nhịp tim

“Spike” máy tạo nhịp QRS giãn rộng Chiều khử cực từ thất

68

115