HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
ĐIỀU TRỊ
NHIỀU BỆNH LÝ KẾT HỢP
PGS.TS. Lương Công Thức
Bệnh viện Quân y 103, HVQY
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng có nhiều bệnh kết hợp (Multimorbidity, hoặc
comorbidity, hoặc multiple chronic conditions): hay gặp
và làm việc điều trị phức tạp hơn.
Khoảng 25% người trưởng thành có ít nhất 2 bệnh mạn
tính. Hơn 50% người già có ít nhất 3 bệnh mạn tính.
Tuổi thọ tăng cùng với nhiều bệnh lý kết hợp → vấn đề
quan trọng cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe toàn cầu.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
THUẬT NGỮ
Nhiều bệnh kết hợp (‘‘Multiple chronic conditions’’ hoặc
‘‘Multimorbidity’’): chỉ 2 hoặc nhiều hơn tình trạng bệnh lý
mạn tính tại một thời điểm, cùng gây ảnh hưởng xấu đến
tình trạng sức khỏe, chức năng hoặc chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân; làm cho việc chăm sóc sức khỏe,
đưa ra quyết định hoặc phối hợp điều trị phức tạp hơn.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
THUẬT NGỮ
An Fam Med 2009;7:357-363.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
DỊCH TỄ
Lancet 2012; 380: 37–43
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
DỊCH TỄ
Lancet 2012; 380: 37–43
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
DỊCH TỄ
Australian institute of health and welfare 2007. Cardiovascular disease series 28
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
Mối liên quan giữa các bệnh
An Fam Med 2009;7:357-363.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
Mối liên quan giữa các bệnh
An Fam Med 2009;7:357-363.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
Mối liên quan giữa các bệnh
An Fam Med 2009;7:357-363.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
HẬU QUẢ
Tăng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và chi phí
Giảm chất lượng cuộc sống và tiên lượng sức khỏe kém:
(chiếm 96% chi phí bảo hiểm chi trả).
+ Chết
+ Hạn chế chức năng và tàn phế
+ Suy mòn
+ Giảm chất lượng cuộc sống
+ Các biến chứng
+ Phải khám cấp cứu hoặc nhập viện điều trị nội trú
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
Nhiều bệnh lý → có nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng cho
từng bệnh → tuân thủ một cách cứng nhắc các hướng dẫn thực
NHỮNG THÁCH THỨC
1. Tuân thủ nhiều hướng dẫn thực hành lâm
sàng
hành có thể gây hại bệnh nhân.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
NHỮNG THÁCH THỨC
2. Xác định nhu cầu cấp bách và ưu tiên Bệnh nhân thường có tình trạng sức khỏe biến động. Điều trị tất cả các tình trạng bệnh cùng lúc → có thể điều trị quá mức → không thể chi trả hoặc không thực tế đối với bệnh nhân.
Lợi ích điều trị cho một tình trạng (chống đông trong rung nhĩ) có thể có hại cho tình trạng khác đang xảy ra cùng lúc (chảy máu dạ dày).
Cần xác định những tình trạng ưu tiên cần xử trí cấp bách và cân bằng chiến lược điều trị với nguyện vọng, nhu cầu và sự dung nạp của bệnh nhân.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
NHỮNG THÁCH THỨC
3. Sử dụng nhiều loại thuốc CDC (2010): 37% người già tại Mỹ sử dùng từ 5 loại
Càng nhiều bệnh lý và tần suất đợt cấp của bệnh; càng
thuốc trở lên mỗi tháng.
sử dụng nhiều thuốc → nguy cơ cao nhất việc kê thuốc
Sử dụng nhiều loại thuốc → gánh nặng chi phí và nguy
không phù hợp.
cơ tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - tình trạng
bệnh.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
NHỮNG THÁCH THỨC
4. Các bằng chứng thực hành hạn chế Comorbidity thường là yếu tố loại trừ bệnh nhân tham
Tình trạng bệnh lý cùng tồn tại có thể làm thay đổi sự
gia nghiên cứu các nghiên cứu lâm sàng lớn
dung nạp hoặc hiệu quả điều trị của một can thiệp điều
→ ít có bằng chứng thực hành
trị cho một bệnh lý cụ thể
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
AGS 2019
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
J Am Geriatr Soc 67:665–673, 2019.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
NICE 2016
BMJ 2016;354:i4843
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
1. Làm rõ mục đích và ưu tiên trên bệnh Phải thấu hiểu mục đích và nguyện vọng của bệnh nhân
Đối thoại về mục đích và ưu tiên: thảo luận những
nhân.
nguyện vọng cuối đời, cũng như việc đưa ra quyết định
điều trị (khởi đầu thuốc, ngừng thuốc, nhập viện, làm
thủ thuật...).
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
1. Làm rõ mục đích và ưu tiên trên bệnh Bệnh nhân và người chăm sóc sức khỏe trao đổi hiệu nhân
quả, bệnh nhân có sự hiểu biết thỏa đáng về những lựa
Những vấn đề về rối loạn thính lực, thị lực hoặc nhận thức
chọn phù hợp và tiên lượng sức khỏe.
làm hạn chế giao tiếp hoặc khả năng của bệnh nhân trong
quá trình xử lý thông tin. Do đó, cần có kỹ năng giao tiếp,
sự tin tưởng, đủ thời gian.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
2. Phối hợp chăm sóc Sự thay đổi điều trị tại các cơ sở khác nhau → nguy cơ cao xuất
Sự không tương đồng trong việc đưa ra các quyết định chăm sóc làm cho bệnh nhân rối loạn, tăng chi phí không cần thiết và tăng gánh nặng điều trị.
hiện lỗi chăm sóc y tế.
Do đó vấn đề cốt lõi: kết hoạch chăm sóc đồng nhất có sự phối
hợp của các cơ sở và nhân viên y tế khác nhau
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
2. Phối hợp chăm sóc Bệnh án điện tử là công cụ hữu ích trong phối hợp chăm
sóc sức khỏe. Trong trường hợp phúc tạp, trao đổi trực tiếp
Mở rộng các đơn vị và người thực hiện chăm sóc y tế. Vai
giữa các bác sĩ và bệnh nhân là cách tốt nhất.
Chăm sóc tổng thể cả bệnh lý và tâm lý
trò của gia đình, bạn bè ngày càng tăng.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
3. Ít nhất có thể là tốt nhất Mỗi can thiệp điều trị, nhập viện, hoặc thuốc được kê
Cân nhắc thật cẩn thận nên được thực hiện khi đưa ra
có thể tạo ra nguy cơ có hại.
mỗi quyết định điều trị.
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
3. Ít nhất có thể là tốt nhất
Hạn chế tối đa việc kê thuốc không phù hợp và phản ứng
Luôn luôn hỏi: ‘‘vấn đề/triệu chứng này có thể giải quyết
có hại của thuốc
Thường xuyên xem xét lại danh sách thuốc đang dùng, loại
mà không cần thuốc không?’’
bỏ những thuốc không thực sự cần thiết
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
3. Ít nhất có thể là tốt nhất
Lập kế hoạch dùng thuốc tối ưu để hạn chế tối đa sự phức
Bắt đầu liều thấp, tăng liều chậm với bất kỳ thuốc khởi đầu
tạp và nguy cơ sai sót
Tối ưu hóa đạt nhiều lợi ích cùng lúc nhất có thể khi thực
hoặc thay đổi liều
hiện điều trị (thuốc ức chế men chuyển cho kiểm soát
huyết áp, bảo vệ thận và suy tim)
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
4. Xác định và giải quyết những vấn đề ảnh Xác định những vấn đề ảnh hưởng đến toàn trạng hoặc chất hưởng tới nhiều bệnh
Bao gồm: Nuôi dưỡng; hoạt động thể chất/tập luyện; rối loạn
lượng cuộc sống bệnh nhân → ảnh hướng tới nhiều bệnh.
giấc ngủ; sức khỏe tinh thần...
HỘI NỘI KHOA VIỆT NAM HỘI NGHỊ KHOA HỌC 2020
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
5. Xem xét bệnh lý đặc biệt Trong một số trường hợp: có thể áp dụng những chiến lược
Ví dụ: bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim nên điều trị thuốc
quản lý đặc hiệu đối với từng tình trạng bệnh.
chẹn beta ngay cả khi cùng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính.
