Điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân rất cao tuổi
PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí Chủ tịch Hội Lão khoa TP.HCM
Thế nào là rất cao tuổi ?
• Phân loại theo tuổi niên đại
– 60-79 : Cao tuổi – >= 80 : Rất cao tuổi
– Khoẻ mạnh – Suy yếu
• Phân loại theo tuổi chức năng
Huyết áp theo tuổi
BN cao tuổi thường bị tình trạng tăng HATT đơn độc
Falaschetti E et al. Lancet. 2014;383 :1912-1919. .
• Tuổi và HATT là 2 nguy cơ lớn dẫn tới các biến cố tim mạch.
• Điều trị THA chỉ chứng minh giảm nguy cơ tim mạch và tử vong ở BN dưới 80 tuổi.
• Rất ít nghiên cứu
Tuổi và nguy cơ tim mạch
dành riêng cho BN >= 80 tuổi
Prospective studies collaboration.Lancet. 2002;360:1903-1913.
Có nên điều trị THA cho BN rất cao tuổi không ?
Phân tích gộp INDANA Tổng hợp các nghiên cứu cho BN trên 80 tuổi:
- 7 thử nghiệm lâm sàng (đối đầu placebo hoặc không điều trị)
- 1670 bệnh nhân >= 80 tuổi
Phân tích gộp INDANA
Điều trị THA giảm biến cố TM nhưng có xu hướng tăng tử vong Vậy không nên điều trị THA rất cao tuổi ?
Guideline nói gì?
ESH/ESC 2007
“In subjects aged 80 years or over, evidence of antihypertensive treatment is as yet inconclusive”
The first
morbidity/mortality
trial in very elderly
hypertensives
Nghiên cứu quốc tế
Mục tiêu và thiết kế
- Mục tiêu: làm sáng tỏ lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp cho
những người ≥ 80 tuổi
- TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm
- Đối tượng: Bệnh nhân tăng HA (HA tâm thu 160-199 mm Hg và
HA tâm trương < 110 mm Hg), tuổi ≥ 80
- Can thiệp: Indapamide SR (± perindopril) hoặc placebo
- TCĐG chính: Đột quị gây tử vong hoặc không
N Engl J Med 2008;358:1887-1898
Quy trình điều trị
HA đích tâm thu < 150 mm Hg + tâm trương < 80 mm Hg
Chỉ dùng thuốc hạ HA nếu HA ≥ 220/110 mm Hg
N Engl J Med 2008;358:1887-1898
Thay đổi huyết áp của 2 nhóm
Sau 2 năm : Giảm HA tâm thu = 15 mm Hg Giảm HA tâm trương = 6,1 mm Hg
N Engl J Med 2008;358:1887-1898
Tử vong do mọi nguyên nhân
RRR = 21% P = 0,02
N Engl J Med 2008;358:1887-1898
Các biến cố lâm sàng
RRR
95% CI
Kết cục toàn bộ
30%
-1% – 51%
Chết do đột quỵ
39%
1% – 62%
21%
5% – 35%
Chết do mọi nguyên nhân
19%
-6% – 38%
Chết không do tim mạch, không rõ nguyên nhân
23%
-1% – 40%
Chết do tim mạch
29%
-19% – 58%
Chết do tim
64%
42% – 78%
Suy tim
34%
18% – 47%
Các biến cố tim mạch
0.1
0.2
0.5
0
2
Kết luận từ nghiên cứu
Điều trị huyết áp với Indapamide
(± Perindopril) trên bệnh nhân
>= 80 tuổi mang lại nhiều lợi ích
Thay đổi Guideline điều trị
ESC/ESH 2013
Đích điều trị THA theo các khuyến cáo
The SPRINT trial
RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272
The SPRINT trial: Targeting systolic BP <120 mm Hg vs <140 mm Hg in the older patient further improves CV outcomes
<75 years (n=2636)
≥75 years (n=6725)
0%
-5%
-10%
-15%
-20%
e m o c t u o y r a m
-20% 95% CI, 0.64-1.00
-25%
i r p f o R R %
) g H m m 0 4 1 < P B S ( t n e m t a e r t
-30%
d r a d n a t s s v ) g H m m 0 2 1 < P B S ( e v i s n e t n
I
-35%
-33% 95% CI, 0.51-0.86
-40%
-45%
RCT, US adults, patients with DM or previous stroke excluded, n=9361, study stopped early: median 3.26 years Primary outcome: composite of MI, ACS not resulting in MI, acute decompensated HF, or CV death SPRINT research group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print] PMID: 26551272
Hạn chế SPRINT: Không thu nhận BN
• Đái tháo đường • Tiền căn TBMMN • Suy yếu
• In the very elderly (age „80 years), the SBP
Canadian CHEP guidelines in hypertension 2016 with the following key changes:
target is <150 mm Hg (Grade C).
In high-risk patients, a systolic target ≤120 mmHg should be considered: a. Age ≥ 75 years or b. Estimated 10-year global cardiovascular risk
>15% or
c. Clinical or sub-clinical cardiovascular disease or d. Chronic kidney disease (non-diabetic
nephropathy, proteinuria <1 g/d, *estimated glomerular filtration rate 20-59 mL/min/1.73m2)
Canadian CHEP guidelines in hypertension 2016 with the following key changes:
Kết luận
1. Qua HYVET, Indapamide (± Perindopril) chứng
minh mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân >= 80
tuổi
2. Mục tiêu huyết áp điều trị cho BN lớn tuổi theo
các guideline là nhỏ hơn 150/90 mmHg
3. Cân nhắc HA tâm thu mục tiêu 120 mmHg nếu BN
thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao ngoại trừ BN
có ĐTĐ, suy yếu và tiền căn TBMMN ( PRINT,
Canada 2016)
Evaluating Analysing
Điều gì thầy thuốc cần cân nhắc khi quyết định huyết áp mục tiêu cho BN rất cao tuổi ?
28
Evidence Individualised
