Bài giảng DIU về phẫu thuật tiêu hóa, ung thư và phẫu thuật nội soi - Module Gan

DIU về phẫu thuật tiêu hóa, ung thư và phẫu thuật nội soi Module Gan-mật

Michel Scotté Khoa PT Tiêu hóa CHU Rouen

U tụy nội tiết

• Khối u hiếm, phát triển từ tế bào của hệ thống

nội tiết

• Những khối u rất không đồng nhất – Về lâm sàng, tiến triển và tiên lượng

• Tỉ suất mới mắc: 1% những u tân sinh ở tụy

– Đang gia tăng (về hình ảnh học)

• Hơi có ưu thế ở nữ giới

Đặc điểm của u tụy nội tiết

Chẩn đoán bệnh :

Nhiều hình thái triệu chứng khác nhau Định lượng nồng độ hormone khó khăn (do chế tiết dao động)

Khó chẩn đoán bằng chụp cắt lớp

 thường mở bụng + siêu âm trong mổ

Điều trị những dạng có chức năng, và di căn

Phẫu thuật hạn chế Trông chờ vào những phương tiện điều trị khác

Xếp loại OMS (2000) của u tụy nội tiết và u nội tiết của ống tiêu hóa

OMS 2000

U nội tiết biệt hóa tốt

Carcinoma u nội tiết biệt hóa tốt

Carcinoma u nội tiết biệt hóa kém

Lành tính

Tính chất chưa rõ

Biệt hóa tốt

Kém biệt hóa

Biệt hóa mô học

Có thể

Thường có, lan rộng

Tế bào không điển hình

Hoại tử

Có thể, dạng ổ

Kích thước

Dạ dày, ruột non: <= 1cm

Dạ dày, ruột non : > 1cm

Dạ dày, ruột non : thường > 1cm

Ruột thừa, đại tràng, trực tràng, tụy: <= 2cm

Ruột thừa, đại tràng, trực tràng, tụy: >2cm

Ruột thừa, đại tràng, trực tràng, tụy: thường >2cm

Xâm lấn tại chỗ

ống tiêu hóa: niêm mạc và dưới niêm Tụy: trong tụy

ống tiêu hóa: cơ niêm và thanh mạc Tụy: lan rộng ra ngoài tụy

Xâm lấn mạch máu

Có

Có thể

Không

Có thể

Thường > 2

<=2

>10

Chỉ số phân bào (số lượng phân bào/10 quang trường)

Chỉ số tăng trưởng (Ki 67)

Thường > 2%

<= 2%

>15%

Di căn

Không

Có thể

Không

Có thể

Loại u

Tuổi (năm)

Ác tính (%)

Tỉ suất hiện mắc (%)

Tỉ lệ cho tất cả u tụy NT

Khu trú tại tụy (%)

Liên quan đến u NEM1 (%)

Insulinoma

0,7-4,0

30-45

30-60

5-10

>95

4-8

Gastrinoma

0,5-4,0

16-30

20-70

40-90

25-70

12-22

VIPome

0,1-0,6

<10

20-80

>50

75-90

6-11

<0,1

<10

40-60

>50

>95

5-13

Glucagonom a

<0,1

30-80

>60

40-70

2-7

Somatostatin oma

U khác

Hiếm

25-100

50-60

>50

100

0-21

Không chức năng

NHỮNG DẠNG KHÁC NHAU CỦA U TỤY NỘI TiẾT

Chẩn đoán u tụy nội tiết Lâm sàng

Signes cliniques Tăng tiết hormone

Symptômes aspécifiques Khối u Recherche systématique (NEM 1)

Diagnostic tumeur endocrine

Phát hiện tình cờ (HA học)

Chẩn đoán u tụy nội tiết Lâm sàng Hội chứng hormone

U có hoạt động chức năng

Có thể tiết nhiều loại hormone

Không liên quan tới kích thước (thường là u nhỏ)

Không liên quan đến độ ác tính của u

Dấu hiệu LS

Chẩn đoán

Xét nghiệm

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG U TỤY NỘI TiẾT Hội chứng hormone

Hạ đường huyết <2,2 mmol/L Tăng tiết insuline máu Peptide C tăng Nghiệm pháp đường huyết đói: (+) -24h: 75% -48h: 95%

Tăng lượng acid nền Gastrin máu tăng: 90% Test secretine (+)

HC Zollinger-Ellison -bệnh loét tá tràng, hồi tràng… không có trong 15% số ca -tiêu chảy: 65-70%

Hạ đường huyết: -Khi đói -Khi gắng sức -Giảm khi dùng glucose Béo phì

Tiêu chảy nước mạn Mất nước Thiếu chlor

Tăng lượng VIP máu

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG U TỤY NỘI TiẾT Hội chứng hormone

Dấu hiệu LS Chẩn đoán Xét nghiệm

Tăng glucagon máu

Tăng somatostatin máu

-ĐTĐ -Ban đỏ di trú hoại tử -Viêm lưỡi, viêm môi, rụng lông -Tiêu chảy -Đau bụng -Biểu hiện thuyên tắc -Tâm thần: trầm cảm

-Sỏi túi mật -Tiêu chảy -Tiêu phân mỡ -Gầy mòn

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG U TỤY NỘI TiẾT DẤU HiỆU LS KHÔNG ĐẶC HIỆU

Nhưng : có thể chế tiết hormone (PP, NSE, ...)

Liên quan đến khối u (đau, khối sờ thấy được, nôn ói, ...)

Khối u không hoạt động chức năng (TNF)

Phát hiện tình cờ (di căn gan, u tụy, ...)

Tầm soát hệ thống (NEM1)

Rất ít hoặc không có thay đổi tổng trạng

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾ XN sinh hóa: marker?

Chỉ dấu XN chung nào cần làm ?

Chromogranine A:

Những marker chung khác: ít nhạy cảm hơn Enolase neuro-spécifique (NSE), Synaptophysine

Marker không đặc hiệu Nồng độ phụ thuộc vào : thể tích và vị trí khối u và tính chất có chế tiết hay không

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾ XN sinh hóa: marker?

Độ nhạy của CgA và NSE

Có chức năng Không có chức năng

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT XN sinh hóa: marker?

Độ nhạy của CgA theo độ lan rộng

Độ nhạy Độ lan rộng

Tại chỗ- tại vùng

Di căn

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT XN sinh hóa: marker?

Đáp ứng với điều trị

Theo dõi tiến triển

Đáp ứng

Nồng độ CgA

Giảm

Ổn định

Tăng

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT DIAGNOSTIC DES TEP Hình ảnh học

Mục tiêu

Bilan mở rộng

Theo dõi bệnh nhân Xác định đặc điểm khối u

Siêu âm bụng

Độ nhạy: 25-65%, ngưỡng chẩn đoán:10mm

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học

Giảm cản âm, đồng nhất, giới hạn rõ

Dạng nang hoặc không đồng nhất +/- calci hóa

Di căn gan:: tăng cả âm

SA Doppler : Tăng tưới máu

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học

Độ nhạy: 87% Độ đặc hiệu: 83%

Trước khi tiêm thuốc: - U nhỏ: đồng đậm độ, vôi hóa dạng đốm - U lớn: không đồng nhất + vùng hoại tử

CT scan bụng chậu:

Sau tiêm thuốc: - Bắt thuốc rõ( tăng đậm độ = tăng tưới máu) - Tuy nhiên: hình ảnh giảm đậm độ + vòng nhẫn tăng đậm độ - Các lát cắt + thì muộn: đồng đậm độ với nhu mô tụy

U biệt hóa tốt

U biết hóa kém

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học

Hình ảnh qua MRI:

Độ nhạy: 80% giá trị tiên đoán dương: 96%

- Đồng / giảm đậm độ trên T1 : 82% - Tăng đậm độ kín đáo trên T2

Trước khi tiêm Gadolinium

Sau khi tiêm gadolinium: - Tăng bắt thuốc sớm và thoáng qua

Owen Br J Radiol 2001

Xét nghiệm tham chiếu để tầm soát di căn gan

T2 T1

Tăng tưới máu sau tiêm gadolinium.

Chẩn đoán phân biệt: Angioma ở gan

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học

Siêu âm qua nội soi

Độ nhạy :82%

độ đặc hiệu: 95% .

Tầm soát:

-T< 2cm 75% -T> 2cm 100% -Hạch quanh tụy :63% .

- đồng nhất, giảm cản âm … ± vôi hóa - tăng âm phía sau hoặc đồng cản âm hoặc dạng nang

Chọc hút dưới SA qua nội soi nếu khối u không cắt được

Đặc điểm:

Siêu âm qua nội soi

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT HA học

Kết hợp CT scan + SA qua nội soi

Cắt lát tốt hơn để hiển thị được những thương tổn nhỏ của tụy

Khả năng tầm soát : 100%

Nhấp nháy đồ các thụ thể của somatostatine (Octréoscan) Bắt thuốc của khối u và đậm độ của nó liên quan đến sự hiện diện của các thụ thể trên bề mặt khối u cũng như mật độ của chúng

- Tìm khối u nguyên phát trước một khối di căn

phát hiện được

- Phát hiện các thương tổn di căn ngoài gan

Octréoscan + siêu âm qua nội soi: >90% khối u tụy

CHẨN ĐOÁN U TỤY NỘI TiẾT Truy tìm tổn thương NEM1

Sự kết hợp tối thiểu tổn thương từ 2 tuyến nội tiết trở lên lành tính hay ác tính, đồng thời hoặc liên tiếp : Cường tuyến cận giáp nguyên phát Thương tổn tuyến yên Thương tổn thượng thận  u nội tiết tuyến tụy hoặc ống tiêu hóa

Bệnh lý di truyền tính trội trên NST thường tính trội -đột biến của gène trên NST số 11

Hướng dẫn điều trị ung thư tiêu hóa quốc gia

- XN sinh hóa máu: Ca, P, Glycémie, PTH…. - Nếu u nội tiết hoạt động chức năng : định lượng peptide + test động học (sécrétine, nghiệm pháp khi đói) - Chromogranine A (NSE ?) - Tầm soát NEM 1: nếu có, làm bilan các tuyến có nguy cơ bệnh

XN thay thế : - « bộ XN hormones »

lợi ích không được chứng minh khi xử trí những khối u

không chức năng

Hướng dẫn điều trị ung thư tiêu hóa quốc gia

XN hình thái học khởi đầu:

- Chụp cắt lớp bụng-chậu - Octréoscan - Siêu âm qua nội soi

XN hình thái học bổ sung:

- Khối u di căn gan cắt được: MRI gan - Khối u di căn gan không cắt được: bilan khối u di căn - Tìm các khối u di căn ngoài gan: CT scan ngực, nhấp nháy đồ xương

(nếu khối u không không bắt thuốc trên Octreoscan), MRI cột sống

- Di căn gan/ u nguyên phát không biết: siêu âm qua nội soi

Chế ngự Hội chứng hormon

Kiểm soát triệu chứng

Mục tiêu điều trị

PHẪU THUẬT

Liệu pháp trúng đích

Kiểm soát khối u và các u di căn

Hóa trị

Hormon liệu pháp

Liệu pháp miễn dịch

Xạ trị chuyển hóa

Thuyên tắc mạch hóa chất

Điều trị triệu chứng u tụy nội tiết

Kiểm soát sự tăng tiết hormon và bình ổn khối u

1. Octréotide :100 μg 3-4 lần/ngày 

Nếu không hiệu quả, định liều đủ để kiểm soát triệu chứng

2. Octréotide retard: 10- 30mg/tháng tiêm bắp 3. Lanréotide Autogel: 60- 120mg/ tháng tiêm dưới da

Thoát khỏi điều trị (dự phòng nhanh): 18 tháng

- Tăng liều LP, - Giảm khoảng cách giữa lần tiêm – - Liều trung gian octréotide dưới da - Phối hợp với: Interféron

Điều trị triệu chứng u tụy nội tiết Hiệu quả tương tự somatostatine

Hiệu quả tương tự của somatostatin trên triệu chứng và kích thước u của carcinoma nội tiết đường tiêu hóa Hiệu quả của chất tương tự somatostatin trên triệu chứng, và kích thước u ở các u thần kinh-nội tiết

Tác giả

Chất tương tự

Số BN

Nồng độ đáp ứng triệu chứng (%)

Nồng độ sinh hóa (%)

Nồng độ đáp ứng lâm sàng (một phần + ổn định) (%)

Octreotide

228

Eriksson và Oberg[11]

Lanreotide LP 30

Ruszniewski và cs[9]

Lanreotide LP

Wymenga và cs[12]

Rubin và cs[13]

Octreotide LP

Ricci và cs[14]

Octreotide LP 20

Arnold và cs[15] Octreotide LP 30

Cắt tụy

Mục tiêu: Cắt bỏ - Khối u - Những xâm lấn mạch máu xung quanh - Những xâm lấn bạch huyết và hạch di căn

Điều trị khối u tụy nội tiết Phẫu thuật

Enucléation versus résection

Chưa rõ bản chất Lành tính

Bóc u

Điều trị u tụy nội tiết Phẫu thuật Enucléation versus résection

Cơ địa : có cho phép cắt khối tá-tụy ?

-Không có bệnh lý kèm theo: tuổi «giới hạn » = giữa70 và 80 tuổi  Bệnh lý kèm theo làm tăng tử suất của phẫu thuật cắt khối tá-tụy

 Kích thước và vị trí  Tiên lượng về mô học  Chứng năng (nội tiết)

Bản chất của khối u

Điều trị u tụy nội tiết Bóc u

Điều trị u tụy nội tiết Phẫu thuật

Khối u % ác tính Cách PT

Cắt tụy

của tụy

Bóc u

Cắt tụy Khác

Bóc u

Phát hiện tình cờ

Khối u không chức năng

Thường nhất: cắt tụy

Bóc u insulinoma đầu tụy kết hợp với cắt thân đuôi tụy

Cắt tụy Phát hiện do HC của khối u

Các yếu tố tiên lượng xấu chính

- Kiểm soát HC hormon - Kéo dài thời gian sống thêm - Trên thực tế hiếm khi khả dĩ (10%)

Di căn gan của các khối u tụy nội tiết

- U lan tỏa trong gan nhiều : 50 – 60 % - U di căn ngoài gan : 30 – 40 % - Chống chỉ định điều trị nội khoa : 10%

Phẫu thuật cắt bỏ

Cho bệnh nhân nào ?

- U nguyên phát đã cắt hoặc cắt được - Không có di căn ngoài gan (trừ phi cắt được) - U nội tiết biệt hóa tốt - Di căn gan cắt được - Tổng trạng tốt

Ghép gan

Chỉ định:

bệnh nhân trẻ, di căn gan không cắt được Chống chỉ định với những di căn khác

trừ phi có di căn hạch vùng (+/-)

Tử suất nằm viện: 10 – 20 %

Điều trị u tụy nội tiết Điều trị nội khoa

Thuốc: Stréptozotocine, 5 FU, Adriamycine, Cisplatine,

Chỉ định tiềm năng:

- Khối u không phẫu thuật cắt bỏ được - Cắt không hoàn toàn - Khối u diễn tiến tiếp tục - Triệu chứng không kiểm soát được bằng somatostatine - Một vài khối u độ ác cao +++:

- kém biệt hóa - xâm lấn lớn

Điều trị u tụy nội tiết Điều trị nội khoa

Thuyên tắc mạch hóa chất :

thuốc: (ADR-STZ ) hoặc (FU-STZ) chất làm tắc mạch Yếu tố tiên lượng đáp ứng:

. Tỉ lệ thương tổn ở gan

- Thương tổn > 60% : RO = 27% - Thương tổn < 30% : RO = 53% - Kiểm soát hội chứng hormone: 70- 100% Đáp ứng về kích thước u: 9- 60% Số lượng tối ưu của thuyên tắc mạch : 2

Điều trị u tụy nội tiết Điều trị nội khoa

INTERFERON

- Đáp ứng mục tiêu: 15% - Bình ổn khối u: 40%

Xạ trị chuyển hóa

- octreotide với Ytrium - đáp ứng : 10 à 25%

Điều trị trúng đích

chất ức chế khối u: évérolimus

đáp ứng : 7,8 % và ổn định 68,7 %

chất ức chế sinh mạch:bévacizumab

tỉ lệ đáp ứng 14 % ổn định 77 % chất ức chế tyrosine kinase đa đích ngắm :sunitinib

đáp ứng mục tiêu 16,7 và ổn định 68,2 %

Theo dõi u tụy nội tiết

Khối u không di căn -Sau phẫu thuật triệt để:

- XN marker 3- 6 tháng - CT/ MRI mỗi 6 tháng , - Octréoscan: 3-6 tháng (nếu khởi đầu điều trị có làm)

- Truy tầm các khối u di căn gan: SA bụng

- Khối u kém biệt hóa:

- theo dõi cho mỗi 3 tháng

Di căn gan: -Sau cắt: CT hoặc MRI: 3 tháng và octréoscan: 3-6 tháng (nếu khởi đầu có làm) - Nhấp nháy đồ xương nếu có dấu hiệu lâm sàng báo động

Yếu tố tiên lượng

Nữ giới Có liên quan hay không với Hội chứng NEM1+ Tình trạng tụy: tiên lượng xấu Kích thước (> 3 cm), sự tiến triển Có tính chất hoạt động nội tiết hay không Độ biệt hóa của khối u Biểu hiện của các yếu tố tăng trưởng:

Ki 67, nhân không điển hình

Cắt bỏ không hoàn toàn

Kết quả điều trị phẫu thuật u tụy nội tiết

Khối u biệt hóa tốt Khối u kém biệt hóa

Sống thêm 5 năm

Cắt u nguyên phát hoàn toàn Cắt u nguyên phát không hoàn toàn

Không có di căn gan Có di căn gan

Yếu tố tiên lượng Phân tích đơn biến

Di căn gan

Tỉ lệ bảo hiểm (%) P sống thêm 5 năm

Cắt hoàn toàn khối u

Di căn hạch

Di căn nơi khác Sự lan rộng

Kích thước < 3cm

Di căn gan

Phân tích đa biến

Cắt không hoàn toàn khối u

Cắt hoàn toàn

Cắt ko hoàn toàn

Không DC gan

Di căn gan

Take-home messages

U tụy nội tiết là những khối u hiếm

Phát hiện bằng: hội chứng hormon, khối u hoặc triệu chứng không đặc hiệu

Lợi ích của định lượng hormone và các marker sinh hóa

 CT scan, siêu âm qua nội soi và octréoscan: XN hình thái học tham chiếu

 Phẫu thuật cắt bỏ phải luôn luôn được đặt ra: điều trị triệt căn duy nhất

 Điều trị tăng tiết hormon phải khởi đầu ngay khi có chẩn đoán

Bài giảng DIU về phẫu thuật tiêu hóa, ung thư và phẫu thuật nội soi - Module Gan - Mật