Bài giảng Đột quỵ chảy máu - Chẩn đoán hình ảnh và vai trò điện quang can thiệp điều trị một số nguyên nhân chảy máu - TS. Vũ Đăng Lưu

Đét qụy ch¶y m¸u

ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh vµ vai trß ®iÖn quang can thiÖp ®iÒu trÞ mét sè nguyªn nh©n ch¶y m¸u

Ts. Vũ Đăng Lưu

Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn CĐHA Trường ĐHY Hà nội

Stroke ( ®ét quþ)

1.Nhåi m¸u n·o: >80%

2.Ch¶y m¸u n·o: <20%

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt ch¶y m¸u hay nhåi m¸u

CTScanner cÊp

CT – Scanner cho phÐp ph©n biÖt tai biÕn ch¶y m¸u hay nhåi m¸u

Các thăm khám hình ảnh trong bệnh lý đột qụi chảy máu não

1- Chụp CLVT -Chụp CLVT thông thường: CT-Scanner sọ não -Chụp mạch não cắt lớp vi tính: MDCTA 32- 64- 256 dãy - Chụp CLVT tưới máu não: Perfusion 2- Chụp CHT - Đánh giá tổn thương và nhu mô não - Đánh giá mạch máu não: động mạch, tĩnh mạch - Chụp CHT tưới máu não 3- Siêu âm Doppler xuyên sọ 4- Chụp mạch số hóa xóa nền hệ mạch cảnh- đốt sống: DSA

Chôp m¹ch CLVT

6

Chụp CLVT tưới máu

Chụp CLVT tưới máu

8

SA Doppler xuyên sọ

NGUY£N NH¢N ch¶y m¸u n·o

• THA • DÞ d¹ng m¹ch • Nhåi m¸u tÜnh m¹ch • U n·o ch¶y m¸u • Nguyªn nh©n kh¸c: chèng ®«ng, bÖnh lý m¹ch m¸u l¾ng

Tuổi- Vị trí- đặc điểm hình ảnh chảy máu định hướng nguyên nhân

®äng tinh bét, chÊn th ¬ng, ..

Chảy máu não do THA

• Tiền sử: THA • Người già: >50 -60 tuổi • Do vỡ các mạch xiên • Vị trí: - Chảy máu nhân xám + Nhân bèo + Đồi thị + Nhân đuôi + Nhân trước tường - Cầu não…

Nguyªn nh©n dÞ d¹ng m¹ch

- Ph×nh m¹ch n·o vì

- DÞ d¹ng th«ng ®éng tÜnh m¹ch n·o

- BÊt th êng tÜnh m¹ch

- U mạch thể hang: Cavernoma

- Th«ng §TM mµng cøng

Ph×nh ®éng m¹ch n·o

Phình động mạch não

• Giãn bất thường động mạch nội sọ • Tỉ lệ: 0,5-8% dân số • Nguyên nhân sinh bệnh?. • Hình thái túi phình - Dạng túi: cổ túi - Dạng hình thoi - Dạng phình tách

Ph×nh m¹ch n·o

30-35%

20%

30-35%

5%

• 85%-90% ë vïng ®a gi¸cWillis vµ c¶nh trong • 10% §M sèng nÒn • <5% ®Çu xa (Osler, NÊm)

C§ H×nh ¶nh

• Scanner vµ Angioscanner • MRI vµ Angio MRI • Chôp m¹ch

Ph×nh m¹ch trong n·o

1. Vì tói ph×nh 2. Ph×nh ch a vì

1. Ph×nh m¹ch n·o vì

• Ch¶y m¸u + mµng n·o + m¸u tô vµ ch¶y m¸u trong n·o

CMDN/ Máu tụ

Phân độ chảy máu theo Fisher

Độ 2 Độ 1

Độ 4 Độ 3

ChÈn ®o¸n P§MN

P§MN vì

Scanner- Angio Scanner

HCMN ®ét ngét

Chäc dÞch n·o tuû

MRI- ARM

Chôp m¹ch m¸u n·o

• HËu qu¶: Ph×nh m¹ch n·o vì

–30-50% tö vong

– Sèng 50%, t×nh tr¹ng l©m sµng xÊu

– Ch¶y l¹i 50% trong 6 th¸ng

– Co th¾t m¹ch ++++

– ø n íc n·o thÊt +/-

2. Ph×nh m¹ch n·o ch a vì

Ph×nh m¹ch trong n·o

• < 10 mm :

– Khi ch a cã ch¶y m¸u th× tû lÖ ch¶y 0,05 %/ n¨m

–§· cã ch¶y : 0,5 %/ n¨m

• > 10 mm: 1%

• > 25 mm: 6%

Ph×nh ch a vì

• Ph×nh cã triÖu chøng:

–Héi chøng nøt tói ph×nh –§au ®Çu –HiÖu øng khèi (thiÕu hôt TK tiÕn triÓn, d©y TK) –ThiÕu m¸u do di chuyÓn côc m¸u ®«ng

• Ph×nh ph¸t hiÖn t×nh cê

ChÈn ®o¸n c¸c ph×nh ch a vì

• Ph¸t hiÖn ë nh÷ng ng êi cã nguy c¬:

–YÕu tè gia ®×nh(>2 ng êi trong gia ®×nh) –Gan thËn ®a nang –Héi chøng Marfan (gi·n m¹ch m¸u, §MC, hë van §MC...), Ehler-Danlos (tæn th ¬ng m¹ch,tim,da), Rendu-Osler (u m¸u ch¶y m¸u gia ®×nh)

ChÈn ®o¸n ph×nh ch a vì

Angio-IRM Angio-Scanner

§iÒu trÞ

1. PhÉu thuËt

2. Nót m¹ch++++

§iÒu trÞ triÖt ®Ó

 Can thiÖp néi m¹ch: - Nót tói ph×nh b»ng vßng xo¾n kim lo¹i - Nót m¹ch mang.

 PT kÑp cæ tói ph×nh

- C§ kü thuËt can thiÖp: + Nót TT tói ph×nh b»ng Coil +/- bãng b¶o vÖ +/- Stent

Bn nữ 33 tuổi, chảy máu dưới nhện cách 1 năm đã được PT kẹp túi phình. Hiện đau đầu. Chụp MDCTA 64 dãy thấy tồn tại túi phình

Pipeline 3.75/30

12 months after

Nguyªn nh©n ch¶y m¸u n·o

- Ph×nh ®éng m¹ch - Th«ng ®éng tÜnh m¹ch: AVM - Cavernome - BÊt th êng tÜnh m¹ch - Th«ng §TM mµng cøng

Dị dạng thông động tĩnh mạch- AVM

Vị trí AVM

AVM Bề mặt

AVM hồi não AVM sâu

AVM n·o

L©m sµng

•Tô m¸u+/-ch¶y m¸u d íi nhÖn+/-, ch¶y m¸u n·o thÊt 50%

•BiÓu hiÖn kh¸c: - §éng kinh: 25%

- §au ®Çu, thiÕu hôt TK, t×nh cê : 25%

• Phát hiện tình cờ: 15%: Xu hướng ngày càng tăng nhờ MRI

AVM vỡ

- Tần xuất vị trí vỡ + 41%: Chảy máu trong nhu mô + 24%: Chảy máu dưới nhện + 12%: Chảy máu trong não thất + 23%: Kết hợp - Tỉ lệ chảy máu tái phát năm đầu tiên: 7-18% Tỉ lệ chảy máu những năm tiếp theo 2-4% - Tỉ lệ tử vong: 10-18% - Tỉ lệ tàn tật: 25% Brown RD Jr, Wiebers DO et al. Frequency of intracranial hemorrhage as a presenting symptom and subtype analysis: a population-based study of intracranial vascular malformations in Olmsted Country, Minnesota. J Neurosurg 1996; 85: 29–32.

Nguy cơ vỡ

• Nguy cơ cỡ hàng năm với AVM: 2-4% • Yếu tố tăng nguy cơ vỡ - Tuổi phát hiện càng trẻ - Phình mạch cuống nuôi - Giả phình trong ổ dị dạng - TM dẫn lưu sâu - Hẹp hoặc tắc TM dẫn lưu • Nếu bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ x 5 5 yếu tố nguy cơ: nguy cơ chảy máu 34%

AVM

Ch¶y m¸u

Scanner

Angio/MRI

2 lo¹i ch¶y m¸u; hai th¸i ®é kh¸c nhau

Kh«ng chôp m¹ch

Tô m¸u nh©n x¸m THA+++

Tô m¸u nhu m« thuú

Chôp m¹ch

Spetzer-Martin

ĐiÓm

KÝch th íc <3 cm

chøc năng

VÞ trÝ trong vïng

3-6 cm >6 cm Kh«ng Cã

TÜnh m¹ch dÉn l u N«ng

S©u 1 2 3 0 1 0 1

AVM

• Nèi bÊt th êng §M-TM • Nidus KT kh¸c nhau •C§: Angio; ARM • T¨ng tèc ; c íp m¸u

Bn nam 49T

Bn nữ 14T

AVM: MRI

§iÒu trÞ triÖt ®Ó

1. PhÉu thuËt

2. Nót m¹ch

3. X¹ trÞ

4. Phèi hîp

Nút mạch trong điều trị AVM

• Vai trò của nút mạch 1- Nút giả phình trong giai đoạn tối cấp 2- Điều trị khỏi hoàn toàn 3- Nút mạch tiền phẫu 4- Nút mạch tiền xạ phẫu 5- Điều trị tạm thời triệu chứng • Vật liệu nút mạch - Vật liệu rắn: PVA, Coils, bóng - Lỏng: + Cyanoacrylates; + Ethanol + Onyx; + Squid

AMV có giả phình cuống nuôi vỡ

Nút chọn lọc giả phình giai đoạn cấp

Nút AVM bằng Onyx đường động mạch

AVM trán

Sau nút. Onyx

Nút AVM bằng Onyx kết hợp đường ĐM và TM

Nguyªn nh©n

- Phình động mạch

- Thông động tĩnh mạch: MAV

- Cavernomes

- B©t th êng tÜnh m¹ch

- Th«ng động tĩnh mạch mµng cøng (FD)

CAVERNOMA

não xen kẽ, được bao bởi lớp tế bào nội mô và tổ chức liên kết. Không có lớp sợi chun, sợi cơ và màng đáy.

• Loại dị dạng mạch: Nhiều hốc mạch máu không có tổ chức

• Thành phần trong hang - Máu: huyết khối và máu chảy ở các giai đoạn khác nhau - Có thể vôi hóa - Viền xung quanh: Hemosiderin - Không có động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu • Có thể kèm theo: dị dạng tĩnh mạch, giãn mao mạch,..

CAVERNOMA

Thể phân tán • Tỉ lệ: chiếm 0,5% dân số • Vị trí: 80% trên lều, 15% hố sau, 5% tủy • Đa số: có 1 ổ tổn thương • Lâm sàng: - 5% có biểu hiện lâm sàng: + Chảy máu: 11-32% + Động kinh: 38-51% + Dấu hiệu TK khu trú: 12-45% + Đau đầu

CAVERNOMA

Thể gia đình - Phần lớn BN có Cavernoma thể gia đình có biểu hiện chảy

máu

- Tuổi phát hiện triệu chứng: TB 33 tuổi - Động kinh: 45% - Chảy máu: 41% - Dấu hiệu thần kinh khu trú: 11% - Đau đầu: 3%

CAVERNOMA Tiến triển tự nhiên

• Nguy cơ chảy máu hàng năm: 0,8%-3,1% / tổn thương/ năm: Các yếu tố nguy cơ: - Tuổi: < 20T - Giới: nữ 4,2%/năm nam 0,9%/năm - Kích thước tổn thường >1cm - Tiền sử chảy máu - Vị trí thân não - Vai trò: Estro-Progesteron - Vai trò thuốc chông đông

CAVERNOMA

• CLVT: - Âm tính: 30-50% các trường hợp - Hình tăng tỷ trong, hình tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ, thường KT <3cm, không gây hiệu ứng khối

thuốc

- Vôi: 40-60% các trường hợp - Sau tiêm thuốc: không hoặc rất ít ngấm

- Trên chụp mạch: Bình thường

Cavernome

CHT • T1: TT trßn h×nh qu¶ d©u,

kh«ng ®Òu "muèi tiªu", kÝch th íc kh¸c nhau

• T2: viÒn gi¶m tÝn hiÖu • ThÓ ®¬n ®éc hay gia ®×nh

(>2) IRM: T2*+++

• • Angio -

T2*

T2

T1

T2*

Cavernoma thể gia đình

T1+Gd 3’

Phân loại Cavernome: Zabramski 1994:IRM

• Type 1: Tụ máu bán cấp: tăng tín hiệu trên T1; tăng hoặc giảm trên T2 • Type 2: Chảy máu ở các giai đoạn khác nhau: tăng và giảm tín hiệu trên T1 và T2: hình « bỏng ngô » • Type 3: Chảy máu mạn tính giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1 và T2 với viền giảm tín hiệu • Type 4: Chảy máu vi thể đồng tín hiệu trên T1 và T2; chỉ nhìn thấy giảm tín hiệu trên

T2*GRE

Phân loại Zabramski

Nguyªn nh©n

- Phình mạch

- Thông động tĩnh mạch: MAV

- BÊt th êng tÜnh m¹ch

- Cavernome

- Thông động tĩnh mạch màng cứng: FD

BÊt th êng tÜnh m¹ch

BÊt th êng tÜnh m¹ch

Scanner - IRM

• gäi angiomes veineux • Ph× ®¹i TM dÉn l u • Ph¸t hiÖn t×nh cê • ChÈn ®o¸n: C+; Angio •HiÕm ch¶y m¸u • Kh«ng can thiÖp

Th«ng ®éng tÜnh m¹ch mµng cøng(Fistule durale)

• Th«ng gi÷a §m mµng cøng vµ xoang TM • L©m sµng :tiÕng thæi; låi m¾t; liÖt vËn nh·n; ch¶y m¸u… • NhiÒu thÓ • ChÈn ®o¸n; Angio

Phân loại FD theo C. Cognard

Bn nữ 46T, đột ngột yếu ½ T

§iÒu trÞ

• Can thiÖp néi m¹ch • PhÉu thuËt • X¹ trÞ

Bn nữ, 28T, yếu tứ chi tăng dần

FD Type V

Các nguyên nhân chảy máu khác

• Nhồi máu tĩnh mạch • Amyloid angiopathy • Chảy máu sau nhồi máu • U não chảy máu • Nguyên nhân khác

Bn nữ 24T

Chảy máu sau viêm tắc tĩnh mạch

Chảy máu do huyết khối tĩnh mạch

Chảy máu liên quan Giải phẫu vùng dẫn lưu tĩnh mạch

Xanh lá cây: xoang dọc trên

Vàng: TM não giữa (thùy đảo)

Xanh nước biển: xoang ngang (TD, đỉnh, chẩm)

Đỏ: TM sâu

Bệnh lý lắng đọng tinh bột mạch máu

Angioamyloid pathology

Chảy máu sau nhồi máu

Bn nữ 59T GBM chảy máu

Biến chứng thoát vị do máu tụ

- Lµ hËu qu¶ cña hiÖu øng khèi cña c¸c tæn th ¬ng trong n·o

- C¸c vÞ trÝ thãat vÞ n·o

+ Tho¸t vÞ d íi liÒm:

+ Thãat vÞ qua khe Bichat

+ Tho¸t vÞ qua lÒu tiÓu n·o:

+ Thãat vÞ qua lç chÈm

96

Chôp CHT tèt h¬n

97

Ca lâm sàng

Bn nữ 34T, đột quỵ

Bn nam 18T, liệt ½ P

KÕt luËn

• Th¨m kh¸m h×nh ¶nh trong ®ét quþ nh»m

- T×m kiÕm nguyªn nh©n ch¶y m¸u

- Ph©n biÖt ch¶y m¸u hay nhåi m¸u

- Theo dâi trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ

lý dÞ d¹ng m¹ch

• §iÖn quang can thiÖp: x©m lÊn tèi thiÓu gióp ®iÒu trÞ c¸c bÖnh