KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG ĐỘT QUỴ
PGS.TS. PHẠM ĐÌNH ĐÀI
Khoa Đột quỵ – Bệnh viện Quân y 103
HA VÀ LƯU LƯỢNG MÁU NÃO (CBF)
■CBF = CPP / CVR
ư ượ
ự ướ
ự
ạ
(L u l
ng máu não) (Áp l c t
i máu não) (Kháng l c m ch máu
não)
ộ
ạ ■CPP = HA đ ng m ch trung bình (MAP) –
ự
Áp l c n i s
ổ ự
ế
ộ ọ ổ Thay đ i MAP làm thay đ i tr c ti p CBF
■CPP # MAP
CBF = MAP / CVR
(50ml/100g/phút) (60150 mmHg)
ế ự ề
ế
ơ
C ch t
đi u hòa huy t áp
■ MAP < 50 mmHg (cid:0)
mất khả năng
giãn tiểu động mạch (cid:0)
thiếu máu
60 – 150 mmHg
não.
mất khả năng
phá vỡ hàng
■ MAP > 150 mmHg (cid:0) co tiểu động mạch (cid:0) rào máu não (cid:0)
phù não và chảy
Tăng HA mãn tính: dịch chuyển điều hòa giảm dung nạp HA thấp
HA (cid:0)
máu.
Circulation ,1976;53:720-7
ESC 2018: bệnh nhân ĐQ thuộc nhóm nguy cơ rất cao, cần kiểm soát HA chặt chẽ
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP
1. Trước điều trị rtPA
- Huyết áp tâm thu ≤ 185 mmHg
- Huyết áp tâm trương ≤ 110
mmHg
2. Trong vòng 24 giờ sau rtPA
- Duy trì huyết áp dưới 180/105
mmHg
Stroke. 2007;38:1655-1711
Ủ
Ỳ
Ệ Ợ
Ế Ồ
Ấ
KHUY N CÁO C A CÁC HI P H I HOA K 2017 Ị Ề TRONG NH I MÁU NÃO C P: CÓ ĐI U TR TIÊU S I HUY T HAY KHÔNG?
Ộ Ế Nhồi máu não cấp tính có tăng huyết áp
(<72h tính từ triệu chứng đầu tiên)
Bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng
thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
HA >220/110 mmHg
HA≤ 220/110 mmHg
Hạ HA tâm thu< 185mmHg và HA tâm trương <110mmHg trước khi
bắt đầu sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
NO YES
(Class I)
Bắt đầu điều trị hoặc bắt đầu lại điều trị tăng HA
Hạ HA 15% trong 24h đầu tiên
trong vòng 48 – 72h đầu tiêu sau cơn nhồi máu
AND
(Class IIb)
não cấp tính không hiệu quả để phòng ngừa tử
Duy trì HA <180/105 mmHg trong 24h đầu tiên sau khi điều trị bằng
vọng hoặc sống phụ thuộc
thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
(Class III: Không có lợi)
(Class I)
Đối với bệnh nhân có tiền sử tăng HA, bắt đầu sử
dụng lại thuốc TA sau khi ổn định về thần kinh
(Class IIa)
Class I: Mạnh, Lợi >>> Hại Class IIa: Trung bình, Lợi >> Hại Class IIb: Yếu, Lợi ≥ Hại Class III: Không có lợi (Trung bình), Lợi = Hại Class III: Có hại (Mạnh), có hại
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
Ha MỤC TIÊU ở bn được ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MẠCH
Khi điều trị rtpa: ≤ 185/110 mm Hg
24h sau điều trị rtpa: ≤ 180/105 mm Hg
Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX.
Ụ Ơ Ọ
Ố Ằ
Ụ
Ấ
Ế
Ể
Ế
KI M SOÁT HUY T ÁP SAU L Y HUY T KH I B NG D NG C C H C
• Mỗi sự gia tăng huyết áp 10 mmHg tại thời điểm nhập viện có quan hệ độc lập (p=0.012) với kết cục lâm sàng xấu tại thời điểm sau 3 tháng (OR 0.64; 95% CI 0.45 to 0.91).
• Cứ gia tăng huyết áp 10 mmHg tại thời điểm nhập viện có quan hệ độc lập (p=0.010) với sự gia tăng khoảng 12 cm3 (95% CI 3 to 21) thể tích lõi nhồi máu.
J Am Heart Assoc. 2017
Ố
Ấ
Ế
ố
Ụ
Ấ
Ế
SAU KHI L Y HUY T KH I, HATT t
Ế i đa > 160 mm Hg LIÊN QUAN Đ N K T C C X U SAU 90 NGÀY
J Am Heart Assoc. 2017
Ố
Ấ
Ế
Ả
Ế
Ệ
SAU KHI L Y HUY T KH I, HATT tâm thu > 160 mm Hg LIÊN QUAN Đ N VI C CH Y MÁU THÊM
J Am Heart Assoc. 2017
• Huyết áp tâm thu quá cao hoặc quá thấp đều có mối quan hệ với dự hậu lâm sàng không tốt. Huyết áp tâm thu cao có liên quan với tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng sau tái thông (OR 1.25 cho mỗi gia tăng 10mmHg của HATT, 95% CI 1,09 – 1,44)
Ụ Ơ Ọ
Ụ
Ằ
ứ
Ế
M c HUY T ÁP SAU TÁI THÔNG B NG D NG C C H C
•TICI 3 + HỒI PHỤC LÂM SÀNG TỐT
< 140 mmHg
< 160 mmHg
•TICI 3 + CHƯA CÓ CẢI THIỆN LÂM SÀNG
< 160 mmHg or < 180 mmHg
•TICI 2 ± CẢI THIỆN LÂM SÀNG
< 180 mmHg
•KHÔNG TÁI THÔNG
Ạ
Ấ
Ế
Ể
KI M SOÁT HUY T ÁP SAU GIAI ĐO N C P
AHA/ASA Guidelines for Stroke
■ Điều trị hạ huyết áp nên được bắt đầu trên những bệnh nhân
đột quỵ/TIA chưa từng điều trị THA trước đó khi HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg (Class I, Level B)
■ Điều trị hạ huyết áp nên được duy trì trở lại trên những bệnh nhân đột quỵ/TIA đã được chẩn đoán THA trước đó với mục đích dự phòng đột quỵ tái phát và những biến cố mạch máu khác (Class I, Level A)
J Am Heart Assoc. 2017
Ể
Ề
Ế
Ị
KI M SOÁT HA SAU ĐI U TR TÁI THÔNG: Ý KI N CHUYÊN GIA
TS.BS. Nguyễn Huy Thắng, Chương trình đào tạo “Quản lý huyết áp tối ưu trong đột quỵ cấp”, 2019.
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP TRONG ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO CẤP
ế Tăng huy t áp và ICH
q Gần 1/3 bệnh nhân ICH khởi phát trong 3 giờ đầu có tiến triển khối máu
tụ trong 20 giờ tiếp theo.
q Thể tích khối máu tụ ban đầu và tiến triển khối máu tụ là yếu tố tiên
lượng tử vong sau ICH.
q Có sự liên quan tăng HA và sự tiến triển khối máu tụ
q Làm giảm HA được cho là làm giảm tiến triển khối máu tụ
q Vậy giảm HA ở mức bao nhiêu?
Neurology. 2006;66:1175–1181. Stroke. 2004;35:1364–1367.
ư
ạ
ạ
ồ
H HA nhanh trong ICH ít gây tác h i nh trong nh i máu não
■ Phù não quanh khối máu tụ không phải là vùng trang tối tranh sáng trong nhồi
máu não.
■ Hình ảnh sọ não cho thấy phù não quanh khối máu tụ có nguồn gốc huyết
tương.
4 vấn đề liên quan đến điều trị
1. Ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị?
2. Cửa sổ thời gian điều trị?
3. Đích huyết áp cần đạt?
4. Hiệu quả?
Mức độ tiến triển khối máu tụ sau ICH
36%
16%
15%
Kazui et al, Stroke 1996;27(10): 17837.
Các nghiên cứu kiểm soát huyết áp trong ICH cấp
www.nature.com/scientificreports
Crais S Adenson, N Engl J Med 2013;368:2355-65
Crais S Adenson, N Engl J Med 2013;368:2355-65
Phân bố huyết áp
2794 BN
33,4 % Đạt đích HA
Crais S Adenson, N Engl J Med 2013;368:2355-65
ế ụ
ứ
K t c c lâm sàng ngày th 90
Crais S Adenson, N Engl J Med 2013;368:2355-65
ứ
ứ
ế
Bi n ch ng ngày th 90
Crais S Adenson, N Engl J Med 2013;368:2355-65
September 15, 2016
ATTACH - 2
Qureshi et al, N Engl J Med 2016;375:1033-43.
ế ế
Thi
ứ t k nghiên c u ATTACH2
Chảy máu tái phát tăng ở nhóm chứng (30%) có ý nghĩa thống kê
Majidi S, Suarez JI, Qureshi AI. Neurocrit Care 2016;E Pub Dec 21
ế
Khuy n cáo AHA/ASA trong ICH
Recommendations 1. Until ongoing clinical trials of BP intervention for ICH are completed, physicians must manage BP on the basis of the present incomplete efficacy evidence. Current suggested recommendations for target BP in various situations are listed in Table 6 and may be considered (Class IIb; Level of Evidence: C). (Unchanged from the previous guideline)
2. In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mmHg, acute lowering of systolic BP to 140 mmHg is probably safe (Class IIa; Level of Evidence: B). (New recommendation)
LOE
Recommendations for Management of Hypertension in Patients With Acute Intracerebral Hemorrhage (ICH)
COR 2017 GUIDELINE For Hypertention Acute Intracerebral Hemorrhage
In adults with ICH who present with SBP greater than 220 mm Hg, it is reasonable to use continuous intravenous drug infusion and close BP monitoring to lower SBP.
IIa
C-EO
Immediate lowering of SBP to less than 140 mm Hg in adults with spontaneous ICH who present within 6 hours of the acute event and have an SBP between 150 mm Hg and 220 mm Hg is not of benefit to reduce death or severe disability and can be potentially harmful.
A
III: Harm
J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976
Acut e (<6 h from sympt om onset ) spont aneous ICH
2017 GUIDELINE For Hypertention Acute Intracerebral Hemorrhage
SBP 150–220 mm Hg
SBP >220 mm Hg
SBP lowering to <140 mm Hg (Class III:Harm)
SBP lowering wit h continuous IV inf usion and close BP monit oring (Class IIa)
J Am Coll Cardiol. Sep 2017, 23976
KẾT LUẬN
1. Ngưỡng huyết áp bắt đầu điều trị?: HA tâm thu >=150mmHg
2. Cửa sổ thời gian điều trị?: trong 6 giờ kể từ khi khởi phát
3. Đích huyết áp cần đạt?: HA tâm thu 140-150 mmHg
4. Thời gian?: trong 2 giờ đầu và duy trì 24 giờ - 1 tuần đầu
The third INTEnsive blood pressure Reduction and control of other physiological variables in Acute Cerebral hemorrhage Trial
A multicenter, stepped-wedge, cluster clinical trial of early intensive control of hypertension and other physiological variables in acute intracerebral haemorrhage
A collaboration between the Department of Neurosurgery of West China Hospital (Professor YOU Chao) and The George Institute China (Professor Craig ANDERSON)
KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP TRONG XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN
The magnitude of blood pressure control to reduce the risk
of rebleeding has not been established, but a decrease in
systolic blood pressure to < 160 mmHg is reasonable
(Class IIa, Level of Evidence C). (New recommendation)
Connolly et al, Stroke, 2012; 43:17111737
KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN
Fujii Y., Takeuchi S., Sasaki O., Minakawa T., Koike T., Tanaka R. (1996), “Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage”, J Neurosurg, 84, pp. 35-42
Nghiên cứu trên 179 BN CMDN: huyết áp tâm thu trên 160 mmHg là nguy cơ trực tiếp gây chảy máu tái phát (CMTP) ở 17% số BN trong 24h đầu sau khởi phát
Ohkuma H., Tsurutani H., Suzuki S. (2001), “Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management”, Stroke, 32, pp: 1176–1180.
Nghiên cứu trên 273 BN CMDN, huyết áp TT ≥ 160 mmHg được cho là nguy cơ CMTP ở 13,6%
Vergouwen, de Haan R.J., Vermeulen M., Roos Y.B. (2007),"Aneurysmal subarachnoid haemorrhage and the anaesthetist", British Journal of Anaesthesia, Volume 99, pp. 102-108
Tổng hợp từ 24 nghiên cứu trong vòng 10 năm của Đức, Anh, Tây ban Nha. Việc kiểm soát huyết áp tâm thu từ 120-150 mmHg làm giảm được nguy cơ CMTP trước can thiệp vỡ phình mạch.
Cảm ơn sự chú ý theo dõi
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
A: Từ 220/120 mmHg trở lên
B: 180/100 mmHg
C: 140/90 mmHg Câu 1: Mức huyết áp (HA) cần kiểm soát cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp mà không có các bệnh lý đặc biệt khác là bao nhiêu, chọn phương án đúng D: dưới 140/90 mmHg
Chọn: A
A: 220 mmHg
B: 160 mmHg
C: 140 – 150 mmHg Câu 2: Mục tiêu cần đạt trong kiểm soát HA cho bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp nhằm hạn chế chảy máu lại và giảm các biến cố khác? Chọn phương án D: Dưới 140 mmHg đúng
Chọn: C
A: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mmHg, duy trì trong và sau điều trị 185/110 mmHg cho đến 24h
B: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mmHg, duy trì trong điều trị180/105 mmHg cho đến kết thúc điều trị
C: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mmHg, duy trì trong và sau điều trị185/110 mmHg cho đến kết thúc điều trị Câu 3: Mục tiêu HA nào cần kiểm soát trong nhồi máu não cấp được điều trị (ĐT) tái thông mạch gồm: Bắt ĐT, trong quá trình ĐT và sau điều trị , chọn đúng D: Huyết áp bắt đầu điều trị 185/110 mmHg, duy trì trong và sau điều trị 180/105 mmHg cho đến 24h
Chọn: D
