Bài giảng Giới thiệu và hướng dẫn đánh giá bộ tiêu chí chất lượng đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật

BỘ Y TẾ CỤC QUẢN LÝ KHÁM, CHỮA BỆNH

GIỚI THIỆU VÀ HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ BỘ TIÊU CHÍ CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ AN TOÀN PHẪU THUẬT

Ths Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh – Bộ Y tế

Nội dung trình bày

1. Thực trạng bảo đảm an toàn phẫu thuật 2. Giới thiệu Bộ tiêu chí chất lượng đánh giá

mức độ an toàn phẫu thuật

3. Hướng dẫn đánh giá Bộ tiêu chí chất lượng

đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật

Mục tiêu

Xây dựng Bộ chuẩn đảm bảo chất lượng PT an toàn, bảo đảm NB PT được tiếp cận DV phẫu thuật:

• An toàn, • Chất lượng, • Kịp thời.

Mục tiêu cụ thể

XD bộ chuẩn chất lượng đảm bảo PT an toàn, chất lượng.

Đánh giá thực trạng năng lực cung cấp DV KT PT và QL quy trình PT tại các cơ sở KB, CB.

Triển khai và giám sát thực hiện Bộ chuẩn chất lượng đảm bảo PTAT, chất lượng.

BỘ CÔNG CỤ KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BẢO ĐẢM AN TOÀN PHẪU THUẬT

Phần I: Thông tin chung và số liệu thông kê năng lực PT bệnh viện.

Phần II. Đánh giá hiện trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị phòng mổ.

Phần III: Giám sát chất lượng PT trực tiếp trên một ca mổ.

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG VÀ SỐ LIỆU THỐNG KÊ NĂNG LỰC PHẪU THUẬT BỆNH VIỆN

I. Cơ sở khám chữa bệnh:

II. Cơ cấu nhân lực:

III. Kết quả hoạt động chuyên môn

PHẦN II. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

THIẾT KẾ PHÒNG MỔ

• Bảo đảm nguyên tắc hoạt động của Khoa Phẫu thuật.

• Vị trí xây dựng của Khoa Phẫu Thuật

• Thiết kế của Khoa PT

• Giải pháp kỹ thuật của Khoa PT có đảm bảo

• Cơ sở vật chất, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết yếu

• Xây dựng và ban hành các quy trình ATPT

• Thực hiện các quy trình chuyên môn KSNK và các chỉ số đạt được

• Giám sát

• Khử khuẩn, tiệt khuẩn

PHẦN II. ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG CƠ SỞ HẠ TẦNG VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

II

BẢO ĐẢM KHUẨN TRANG THIẾT BỊ, THUỐC, VẬT TƯ TIÊU HAO PHÒNG MỔ

1 THUỐC THIẾT YẾU TẠI PHÒNG MỔ VÀ HẪU PHẪU

2 DANH MUC TRANG THIẾT BỊ GMHS THIẾT YẾU CỦA PHÒNG MỔ VÀ HẪU PHẪU

2.1 Máy gây mê:

2.2 Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi tỉnh

2.3 Trang thiết bị cần thiết cho phòng hồi sức ngoại khoa

PHẦN III. GIÁM SÁT CHẤT LƯỢNG PT TRỰC TIẾP TRÊN MỘT CA MỔ

Quy trình khám, tư vấn cho NB trước mổ

1

2 Quy trình khám, tư vấn cho người bệnh trước mổ

1

Quy trình trong và sau mổ

2 Quy trình trong và sau mổ Tỷ lệ tai biến phẫu thuật Về hô hấp Về huyết động Tắc mạch phổi Thần kinh

Cháy nổ/bỏng do thuốc, laser, điện, dao điện Ngã từ bàn mổ Ngã từ cáng trong quá trình vận chuyển PT nhầm bên/sai vị trí

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Mắt 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 Khác

BỆNH VIỆN KHẢO SÁT

LOẠI BỆNH VIỆN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA

2 6

TUYẾN TRUNG ƯƠNG TUYẾN TỈNH TUYẾN HUYỆN TỔNG CỘNG

2 14 12 28

• HẠNG 1: 13

Khảo sát Đợt 1 (27-31/3/2016)

• HẠNG 2: 14

Khảo sát Đợt 2 (3-7/4/2016)

• HẠNG 3, CHƯA XẾP

HẠNG: 09

THEO HẠNG BỆNH VIỆN

CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ THEO TIÊU CHUẨN ATPT CỦA WHO

Tên tiêu chuẩn chất lượng an toàn phẫu thuật của WHO

Tiêu chuẩn 1

Xác định đúng người bệnh và vị trí phẫu thuật Sử dụng đầy đủ các phương pháp để phòng ngừa nguy cơ tai biến gây mê trong quá trình phẫu thuật Phát hiện và sẵn sàng ứng phó với tình huống tắc nghẽn đường thở hoặc đường hô hấp Phát hiện và sẵn sàng ứng phó nguy cơ mất nhiều máu Phòng ngừa dị ứng và phản ứng có hại của thuốc

4 5

Áp dụng nhất quán các phương pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Phòng ngừa việc bỏ quên dụng cụ hoặc bông, gạc trong vùng phẫu thuật Bảo đảm và xác định chính xác tất cả những mẫu bệnh phẩm phẫu thuật

7 8

Trao đổi và cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho người bệnh

KHUYẾN NGHỊ

Bộ Y Tế cần chuẩn hóa và xây dựng Tiêu chuẩn bảo đảm ATPT

BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ MỨC

CHẤT LƯỢNG ATPT

BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT

TT Tiêu chuẩn Nội dung Bao gồm Điểm

1 Tiêu chuẩn 1 18+ 1 Bảo đảm PT đúng NB, đúng vị trí cần PT 7 thiết yếu (3 TY*) và 1 mở rộng

2 Tiêu chuẩn 2 26+ 3

10 thiết yếu (1 TY*) và 5 mở rộng

Bảo đảm trang bị và chuẩn bị đầy đủ khả năng về chuyên môn kỹ thuật hiện có, để phòng ngừa nguy cơ TB trong gây mê và PT cho NB

3 Tiêu chuẩn 3 10+ 2 06 thiết yếu và 2 mở rộng

Bảo đảm phát hiện và sẵn sàng ứng phó với các tình huống mất kiểm soát đường thở và suy chức năng HH đe dọa đến tính mạng NB

4 Tiêu chuẩn 4 9+ 1.5 09 thiết yếu và 3 mở rộng Bảo đảm nhận định sớm và phòng ngừa kịp thời với nguy cơ mất máu cấp trong PT

BỘ TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ATPT

TT Tiêu chuẩn Nội dung Bao gồm Điểm

5 Tiêu chuẩn 5 8+ 1.5

Bảo đảm phòng ngừa và giảm thiểu tối đa nguy cơ dị ứng và các phản ứng có hại của thuốc. 6 thiết yếu và 3 mở rộng

6 Tiêu chuẩn 6 19+ 1 Bảo đảm ngăn ngừa để quên dụng cụ phẫu thuật, VTTH tại vị trí PT thiết 4 yếu và 2 mở rộng

thiết 7 Tiêu chuẩn 7 5 05 yếu Bảo đảm bảo quản và xác định chính xác tất cả các mẫu bệnh phẩm PT

thiết 8 Tiêu chuẩn 8 5 04 yếu

Bảo đảm các thành viên trong nhóm PT có sự trao đổi và chia sẻ thông tin quan trọng hiệu quả trong suốt quá trình PT.

Tổng điểm 100+ 10

CÁCH ĐÁNH GIÁ VÀ CHO ĐIỂM CÁC TIÊU CHÍ ATPT

1. Đánh giá từng tiêu chí theo chi tiết quy định trong các tiêu chuẩn cụ thể từ TC1 đến TC8;

2. Mỗi tiêu chí sẽ được đánh giá đạt hay đạt một phần:

- Đạt là đạt toàn bộ các tiểu mục nằm trong các mục tương ứng TY hay MR,

- Đạt một phần

- < 50% số tiểu mục sẽ không cho điểm;

- ≥ 50% số tiểu mục sẽ cho 50% số điểm.

3. Trong trường hợp BV có:

- Dưới 5 phòng mổ sẽ kiểm tra toàn bộ cả 5 phòng mổ, mỗi tiểu mục được đánh giá đạt khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng mổ nào không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và không cho điểm

- Từ 6 phòng mổ trở lên sẽ đánh giá xác xuất 50% số phòng mổ và mỗi tiểu mục được đánh giá đạt khi toàn bộ tất cả các phòng mổ đều đạt (ngược lại nếu có bất cứ 1 phòng mổ nào không đạt thì tiểu mục đó (TY hoặc MR) cũng được tính là đạt một phần và không cho điểm

XẾP MỨC ĐỘ AN TOÀN PHẪU THUẬT

STT

ĐIỂM

MỨC ĐỘ ATPT

1

< 50

NHẬN ĐỊNH KHẢ NĂNG ATPT Mất an toàn nghiêm trọng

2

Không an toàn

50-65 hoặc không đạt hết các tiểu mục (*)

3

65-85 và đạt các tiểu mục (*)

Bảo đảm an toàn tối thiểu

4

85-95 và đạt các tiểu mục (*)

Bảo đảm an toàn

5

95-110 và đạt các tiểu mục (*)

Bảo đảm an toàn cao

TIÊU CHÍ 1: Bảo đảm phẫu thuật đúng NB và đúng vị trí cần phẫu thuật

TY1. Xác định danh tính NB bằng các đặc tính

TY3. Các thông tin nhận diện NB được ghi trên Bảng thông tin theo dõi PT trong phòng PT.

TY2. NB mang nhãn thông tin nhận diện, gắn chắc trên người theo quy định tại TY1 trước khi bàn giao NB cho phòng PT.

TY4. Bản cam kết phẫu thuật

TY5. Kiểm tra trước khi gây mê: người chịu trách nhiệm thực hiện bảng kiểm đọc to thông tin nhận diện NB, với sự xác nhận tối thiểu của…

TY6. Vị trí vùng PT do PT viên chính đánh dấu trước khi chuyển lên Phòng PT (ngoại trừ một số loại PT không cần đánh dấu, do BV quy định); sử dụng dấu mũi tên hướng vào vị trí PT; dấu được đánh rõ ràng, dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn tẩy nhòa (Không sử dụng chữ X để đánh dấu vị trí PT).

TY7. Vùng đánh dấu vị trí PT được kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau khi NB đã vào phòng PT.

MR. NB được đeo vòng nhận diện có mã số nhận diện và thông tin nhận diện NB.

The picture can't be displayed.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1 TY1. Xác định danh tính người bệnh bằng các đặc tính: (1) Thông tin nhận diện bao gồm: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); (2) Mã số người bệnh.

• Kiểm tra văn bản quy định hay quy trình nhận diện chính xác người bệnh (NB) của BV do lãnh đạo BV

phê duyệt.

•Kiểm tra hồ sơ giao nhận NB giữa các khoa với Khoa GMHS (phòng mổ) thông tin NB có đầy đủ: Họ và

tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); và mã số NB không?

•Đối với hồ sơ sau phẫu thuật, kiểm tra thông tin về danh tính NB trên các: •+ Phiếu chấp nhận phẫu thuật; •+ Phiếu gây mê hồi sức; •+ Cách thức phẫu thuật; •+ Biên bản hội chẩn phẫu thuật; •+ Bảng kiểm ATPT •(Nếu 1 trong các mẫu phiếu trên có thông tin không đúng các thông tin nhận diện coi như không đạt).

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY2. NB mang nhãn thông tin nhận diện, gắn chắc trên người theo quy định tại

TY1 trước khi bàn giao NB cho phòng phẫu thuật.

• Kiểm tra NB có được gắn nhãn, thẻ thông tin nhận diện trên NB không? (Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh; Mã số người bệnh) trước khi lên phòng phẫu thuật. Lưu ý, nhãn, thẻ nhận diện thông tin phải được gắn chắc, đảm bảo không rơi, bong trong quá trình vận chuyển, bàn giao… (có thể kiểm tra tại Phòng tiếp nhận NB của Khoa GMHS hoặc phòng bệnh trước khi NB lên Khoa GMHS).

• Trong trường hợp không gặp NB nào được chuyển tới phòng mổ, có thể hỏi NB đã PT của các ngày trước có được gắn nhãn nhận diện không và đề nghị NB (hoặc Người nhà người bệnh) mô tả nhãn đó.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY3. Các thông tin nhận diện NB được ghi trên Bảng thông tin theo dõi PT trong phòng phẫu thuật. • Kiểm tra có Bảng thông tin theo dõi PT trong

phòng mổ không?

• Thông tin nhận diện NB đang PT có được

ghi đầy đủ trên bảng không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY4. Bản cam kết phẫu thuật

• Kiểm tra nội dung của Bản cam kết PT đối chiếu với mẫu quy định của

Bộ Y tế.

• Kiểm tra các chữ ký trên Bản cam kết, bảo đảm đủ chữ ký của PTV và NB hoặc người đại diện, đồng thời kiểm tra chữ viết trên bảng cam kết có cùng với nét với chữ ký của bác sĩ PT không?

• Đối chiếu tên bác sĩ PT ký cam kết với phiếu gây mê và Bản cam kết PT

để khẳng định bác sĩ ký cam kết là trong nhóm bác sĩ trực tiếp PT cho NB đó.

• Tiêu chí (*)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY5. Kiểm tra trước khi gây mê: người chịu trách nhiệm thực hiện bảng kiểm đọc to thông tin nhận diện người bệnh, với sự xác nhận tối thiểu của: Bác sĩ gây mê; Điều dưỡng dụng cụ; NB (đối với NB không tỉnh hoặc trẻ em: đối chiếu với thông tin nhận diện gắn trên người bệnh).

• Quan sát trực tiếp ngẫu nhiên 1 ca PT trước khi tiến hành gây mê xem cách thức nhận diện NB có đúng theo quy định (bằng cách đọc to đầy đủ các thông tin: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh).

• Trong trường hợp không tiến hành quan sát trực tiếp được, cần phỏng vấn NB sau PT về

cách hỏi thông tin nhận diện NB đối với chính NB đó trước khi gây mê.

• Trong trường hợp không có NB sau phẫu thuật, tiến hành phỏng vấn nhân viên bất kỳ trong ê-kíp PT về cách kiểm tra thông tin nhận diện NB đang triển khai tại bệnh viện.

• Kiểm tra Bảng kiểm ATPT có được đánh dấu phần trước gây mê không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY6. Vị trí vùng PT do PTV chính đánh dấu trước khi chuyển lên Phòng PT (ngoại trừ một số loại PT không cần đánh dấu, do BV quy định); sử dụng dấu mũi tên hướng vào vị trí phẫu thuật; dấu được đánh rõ ràng, dễ nhìn và không bị chất sát khuẩn tẩy nhòa (Không sử dụng chữ X để đánh dấu vị trí phẫu thuật).

• Kiểm tra quy định của BV về việc đánh dấu trước mổ và các trường hợp không cần

đánh dấu vị trí phẫu thuật.

• Kiểm tra ngẫu nhiên 1-3 NB có lịch PT xem có được đánh dấu trước khi chuyển vào

phòng mổ không.

• Kiểm tra cách thức đánh dấu và thử xoá bằng gạc thấm cồn. • Trong trường hợp ngày hôm đó không có lịch mổ, kiểm tra các NB hậu phẫu xem có

được đánh dấu hay không hoặc nếu không có thì có thể phỏng vấn bệnh nhân.

• Kiểm tra bút đánh dấu của PTV.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

TY7. Vùng đánh dấu vị trí PT được kiểm tra, xác định ít nhất 2 lần sau khi NB đã vào phòng phẫu thuật: + Lần 1: Người phụ trách bảng kiểm ATPT và bác sĩ hoặc KTV gây mê (SIGN IN); + Lần 2: Cả e-kip xác nhận bằng lời nói trước khi đặt dao mổ (TIME OUT).

• Quan sát trực tiếp ngẫu nhiên ít nhất 1 ca phẫu thuật, xem cách thức kiểm tra vị trí

đánh dấu PT có đủ 2 lần như quy định TY7 không?

• Kiểm tra Bảng kiểm an toàn PT có đánh dấu phần trước gây mê, trước khi rạch da • Trong trường hợp không có NB để quan sát trực tiếp, phỏng vấn nhân viên bất kỳ

trong ê kíp PT về cách kiểm tra và xác định vị trí phẫu thuật.

• Tiêu chí (*)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 1

MR1. NB được đeo vòng nhận diện có mã số nhận diện và thông tin nhận diện người bệnh.

• Kiểm tra NB có đeo vòng nhận diện (gồm các thông tin: Họ và tên; Giới tính; Ngày tháng năm sinh (hoặc ngày nhập viện nếu không rõ ngày tháng năm sinh); mã số người bệnh) trước khi lên phòng PT không?

• Kiểm tra độ gắn chắc của vòng nhận diện, đảm bảo không rơi, không

bong trong quá trình vận chuyển, bàn giao người bệnh.

• Đối với trường hợp ngày đánh giá không có lịch phẫu thuật, có thể

hỏi NB đã PT của các ngày trước có được gắn mắc nhận diện không?

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 2: Bảo đảm trang bị và chuẩn bị đầy đủ khả năng về chuyên môn kỹ thuật hiện có, đề phòng ngừa nguy cơ tai biến trong gây mê và PT cho người bệnh

TY2. Theo dõi NB trước, trong và sau phẫu thuật

TY3. Máy mê kèm thở

TY1. Bác sỹ gây mê được bảo đảm đủ năng lực chuyên môn thông qua các chương trình đào tạo:

TY4. Có nguồn ôxy dự phòng cung cấp ooxxy độc lập thứ hai có thể tiếp cận sửduụng ngay khi nghi ngờ nguồn ooxxy thứ nhất không đảm bảo chất lượng.

TY 6: Trang thiết bị phòng Phẫu thuật: Máy gây mê, máy hút, máy khử rung tim,… phải bảo đảm đang hoạt động tốt và được bảo dưỡng, bảo trì định kỳ theo đúng quy định của nhà sản xuất

TY5. Máy Monitoring có đủ các thông số cơ bản: SpO2, tần số tim (ECG), huyết áp, nhiệt độ, EtCO2; hoặc các thông số monitoring trên các máy mê kèm thở nếu được trang bị. Các thông số này phải được theo dõi liên tục trong suốt quá trình gây mê và ghi chép ít nhất 10 phút/1 lần vào phiếu gây mê, trường hợp đặc biệt cần ghi chép tối thiểu 5phút/ 1 lần.

TY8. Có quy định danh mục thuốc tối thiểu sử dụng trong phòng phẫu thuật.

TY9. Có quy định danh mục trang thiết bị tối thiểu trong phòng phẫu thuật.

TY7. Có biện pháp phòng ngừa nguy cơ cháy nổ, điện giật do sử dụng dao điện, nguy cơ bỏng, nguy cơ ngã, khô giác mạc, liệt chi trong quá trình phẫu thuật.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY1. BS gây mê bảo đảm đủ năng lực chuyên môn thông qua các chương trình đào tạo:

• Kiểm tra chứng chỉ hành nghề của bác sỹ gây mê (kiểm tra ngẫu nhiên 5 người theo

lịch phân công trong ngày của Khoa GMHS).

• Kiểm tra giấy chứng nhận, chứng chỉ đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn liên tục

theo Thông tư 22/2013/TT-BYT ngày ngày 09 tháng 8 năm 2013 về việc hướng dẫn đào tạo liên tục cho cán bộ y tế (kiểm tra ngẫu nhiên 5 người).

• Kiểm tra chứng chỉ đào tạo nâng cao về cấp cứu ngừng tuần hoàn của bác sỹ gây mê

(kiểm tra ngẫu nhiên 5 người).

• Kiểm tra đối chiếu trong sổ phẫu thuật, số bàn mổ, số ca mổ hàng ngày, giờ gây mê, tên bác sỹ phụ trách ca gây mê để xác định mỗi bác sỹ gây mê đảm nhiệm mấy ca mổ cùng một thời điểm.

• (Kiểm tra ngẫu nhiên 5 BS gây mê nếu khoa có trên 5 BS gây mê, nếu khoa có dưới 5

BS gây mê, kiểm tra tất cả)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY2. Theo dõi NB trước, trong và sau phẫu thuật: + NB được nhân viên gây mê (Bác sĩ hoặc Điều dưỡng gây mê) theo dõi liên tục từ khi vào phòng PT đến khi rời khỏi phòng phẫu thuật; + NB sau PT và trước khi chuyển về buồng bệnh phải được theo dõi và chăm sóc tại phòng Hồi tỉnh.

•Kiểm tra ngẫu nhiên tại phòng PT ở bất cứ thời điểm nào trước, trong và sau PT xem có bác sĩ gây mê

hoặc điều dưỡng phụ mê liên tục theo dõi NB hay không?

•Kiểm tra độ sát thực trong quá trình theo dõi và ghi chép trong phiếu gây mê hồi sức bằng cách đối chiếu các chỉ số ghi trên phiếu với thông số lưu trên máy. Có thể phỏng vấn bác sỹ gây mê và phụ mê một số tình huống liên quan đến việc theo dõi và xử trí NB trong gây mê phù hợp với thực tế của BV như ưu nhược thán, hạ SpO2, hạ huyết áp…

•Kiểm tra phòng Hồi tỉnh, xem sổ ghi chép theo dõi NB tại phòng hồi tỉnh để xác nhận NB sau mổ được

theo dõi và chăm sóc tại phòng Hồi tỉnh.

•Phỏng vấn và đánh giá nhân viên phòng hồi tỉnh về cách tiếp nhận, bàn giao và theo dõi NB tại phòng hồi

tỉnh.

•Kiểm tra ngẫu nhiên một số NB sau khi mới được chuyển về bệnh phòng có đảm bảo tiêu chuẩn chuyển

khỏi phòng Hồi tỉnh hay không (đối chiếu với tiêu chuẩn rời khỏi phòng hồi tỉnh của BV quy định)?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY3. Máy mê kèm thở Bảo đảm có các chức năng tối thiểu dành cho gây mê: có thể gây mê bằng thuốc mê bay hơi, có bình hấp thu CO2, có hệ thống thu hồi khí thải; Bảo đảm tối thiểu có 5 thông số theo dõi, bao gồm: Vt, MV, f, Pmax, FiO2; Luôn duy trì chế độ báo động phù hợp; Có hệ thống acqui dự phòng hoạt động tốt; Máy được bật và kiểm tra khả năng hoạt động vào đầu giờ buổi sáng mỗi ngày và ghi vào sổ theo dõi hoạt động của máy; Có quy trình kiểm tra với từng máy đang hoạt động liên quan đến quá trình PT và theo dõi sau PT tại Khoa gây mê hồi sức; Dây máy thở nối từ máy mê kèm thở đến NB và phin lọc được thay sau mỗi ca phẫu thuật.

• Kiểm tra máy mê kèm thở:

• Tình trạng hoạt động của máy (tốt hay hỏng..) • Có bình thuốc mê bốc hơi, có bình hấp thu CO2, có hệ thống thu hồi khí thải đủ tiêu chuẩn để vận hành • Màn hình theo dõi có tối thiểu có 5 thông số theo dõi, bao gồm: Vt, MV, f, Pmax, FiO2 • Máy được đặt chế độ báo động tự động phù hợp với NB đang gây mê • Thử tắt điện, kiểm tra hệ thống báo động và ắc quy dự phòng xem có hoạt động tốt hay không (máy đang không sử dụng cho

người bệnh)

• Kiểm tra nhân viên cách test máy gây mê trước khi hoạt động. Đánh dấu các thông số đã kiểm tra vào sổ theo dõi hoạt động của

máy trước mỗi ngày hoạt động hay khi máy có vấn đề trục trặc • Kiểm tra nhân viên cách sử dụng máy gây mê (vận hành máy) • Kiểm tra sổ theo dõi hoạt động của máy xem có được ghi chép đầy đủ hay không. Có test máy hàng ngày hay không? • Kiểm tra trước mỗi ca PT có thay dây nối giữa máy mê tới NB và phin lọc mới không?

• Các cơ sở không thực hiện PT có gây mê bằng thuốc mê bốc hơi sẽ không đánh giá phần này, nhưng ghi nhận xét cơ sở không có PT

bằng gây mê bốc hơi.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY4. Có nguồn dự phòng cung cấp ô xy độc lập thứ hai có thể tiếp cận sử dụng ngay khi nghi ngờ nguồn ô xy thứ nhất không đảm bảo chất lượng.

• Kiểm tra nguồn dự phòng cung cấp ô xy độc lập thứ hai (hoặc là bình ôxy dự trữ hoặc là hệ thống thiết kế ôxy dự trữ) có thể tiếp cận sử dụng ngay khi nghi ngờ nguồn ô xy thứ nhất ngừng hoặc không đảm bảo chất lượng. • Thử vận hành nguồn ôxy thứ 2, đánh giá thời gian và

hiệu quả (nếu có).

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

• Kiểm tra hoạt động của máy monitoring xem máy monitoring có thể theo dõi đủ 5 thông số cơ bản bao gồm: SpO2, tần số tim (ECG), huyết áp, nhiệt độ, EtCO2 không?

• Kiểm tra việc theo dõi, ghi chép liên tục các chỉ số trên trong suốt quá trình gây mê, ít nhất 10 phút/1 lần trong tờ theo dõi gây mê (đối chiếu với thông tin được lưu trên máy monitoring).

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY6. Trang thiết bị phòng Phẫu thuật: Máy gây mê, máy hút, máy khử rung tim,… phải bảo đảm đang hoạt động tốt và được bảo dưỡng, bảo trì định kỳ theo đúng quy định của nhà sản xuất: Có sổ theo dõi lý lịch máy; Có danh mục thông số bảo trì, thay thế định kỳ; Có nhân viên chuyên ngành trang thiết bị của BV (đối với tuyến TW, tỉnh) trực tiếp phụ trách bảo dưỡng, bảo trì; Đối với các BV không có chuyên viên chuyên ngành trang thiết bị (tuyến huyện, BV tư nhân và các BV khác) cần phải có hợp đồng bảo trì bảo dưỡng của các công ty cung cấp dịch vụ bảo trì bảo hành theo pháp luật Việt Nam quy định (có biên bản bàn giao chất lượng máy sau khi bảo hành bảo trì); Sổ theo dõi lý lịch máy ghi chép đầy đủ kết quả các kỳ bảo dưỡng; Có chính sách quy định về kế hoạch bảo trì, bảo dưỡng thiết bị, cơ chế thay thế thiết bị, vật tư tiêu hao của thiết bị.

• Kiểm tra các trang thiết bị phòng phẫu thuật: Máy gây mê, máy hút, máy khử rung tim,… phải bảo đảm đang

hoạt động tốt và được bảo dưỡng, bảo trì định kỳ theo đúng quy định của nhà sản xuất:

Ø Có danh mục thông số bảo trì, thay thế định kỳ; ØCó nhân viên chuyên ngành trang thiết bị của BV (đối với tuyến TW, tỉnh) trực tiếp phụ trách bảo dưỡng, bảo trì. ØĐối với các BV không có chuyên viên chuyên ngành trang thiết bị, kiểm tra hợp đồng bảo trì bảo dưỡng của các công ty cung cấp dịch vụ bảo trì bảo hành theo pháp luật Việt Nam quy định (có biên bản bàn giao chất lượng máy sau khi bảo hành bảo trì);

ØSổ theo dõi lý lịch máy ghi chép đầy đủ kết quả các kỳ bảo dưỡng. Bảo dưỡng có theo đúng định kỳ hay không ØKiểm tra các tài liệu liên quan đến chính sách quy định về kế hoạch bảo trì, bảo dưỡng thiết bị, cơ chế thay thế

thiết bị, vật tư tiêu hao của thiết bị.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY7. Có biện pháp phòng ngừa nguy cơ cháy nổ, điện giật do sử dụng dao điện, nguy cơ bỏng, nguy cơ ngã, khô giác mạc, liệt chi trong quá trình phẫu thuật.

• Kiểm tra xem khoa gây mê hoặc phòng mổ có các quy định hướng dẫn các biện pháp phòng ngừa các nguy cơ cháy nổ, điện giật do sử dụng dao điện, nguy cơ bỏng, nguy cơ ngã, khô giác mạc, liệt chi trong quá trình PT không?

- Nguy cơ cháy nổ, giật điện: Sau mỗi ngày làm việc có tắt nguồn ôxy vào máy mê hoặc máy thở hay không? - Kiểm tra nguồn điện, ổ cắm điện trong phòng mổ có đảm bảo an toàn không? - Nguy cơ bỏng:

Kiểm tra an toàn của dao điện: Đặt điện cực da trong phẫu thuật, mức cài đặt cường độ có phù hợp không?

- Nguy cơ ngã:

+Các phương tiện vận chuyển NB bằng cáng hay giường có thanh chắn. + Có biển cảnh báo nơi trơn trượt. +Có đủ người (ít nhất 2 người) để chuyển NB qua cáng hoặc bàn mổ. +NB được cố định tốt ở một số tư thế PT đặc biệt

-Nguy cơ loét giác mạc: Kiểm tra xem mắt có được dán kín, bôi thuốc mỡ tra mắt trong khi PT không? -Nguy cơ liệt chi: Kiểm tra tay, chân NB trong PT có được đặt đúng tư thế để tránh tổn thương thần kinh và mạch

máu hay không. Vùng tỳ đè có thần kinh mạch máu đi qua có được bảo vệ bằng đệm hay không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY8. Có quy định danh mục thuốc tối thiểu sử dụng trong phòng phẫu thuật.

• Có danh mục thuốc quy định tại từng phòng mổ và

được lãnh đạo BV phê duyệt. Trong danh mục thuốc phải đảm bảo các thuốc: gây mê, tê; trợ tim; thuốc chống dị ứng; thuốc chống co thắt; nhũ dịch Lipid 20%; dịch cao phân tử…

• Kiểm tra cơ số thuốc đối chiếu theo danh mục và ước tính với số lượng PT trong ngày, có cân đối không? phù hợp với số ca PT trong ngày?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY9. Có quy định danh mục trang thiết bị tối thiểu trong phòng phẫu thuật.

• Có quy định danh mục trang thiết bị tối thiểu trong

phòng mổ và được lãnh đạo BV phê duyệt.

• Các trang thiết bị tối thiểu được quy định trong Thông

tư số 13/2012/TT-BYT ngày 20 tháng 8 năm 2012 về việc Hướng dẫn công tác gây mê hồi sức, có thể tham khảo thêm tại Nghị định 36/2016/NĐ-CP ngày 15/05/2016 của Thủ tướng Chính phủ về quy định trang thiết bị y tế.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

TY10. Bảo đảm phòng, ngừa nguy cơ mất nguồn cung cấp điện đột ngột:

Hệ thống điện bảo đảm hoạt động 24/24h; Có phương án ứng phó cụ thể khi có sự cố mất điện (nhân lực, phương tiện, chỉ huy điều hành...); Hệ thống điện dự phòng bảo đảm tự động kích hoạt thay thế không quá 15 giây.

• Kiểm tra hệ thống điện dự phòng nếu có > 1 nguồn điện lưới => kiểm tra

switch board.

• Hệ thống máy phát điện: ngắt chế độ online, bật máy phát điện kiểm tra xem có hoạt động hay không, kiểm tra xem công suất có đúng thiết kế hay không (so với phương án ứng phó mất điện).

• Kiểm tra tính năng kích hoạt hệ thống điện dự phòng trong 15 giây. • Kiểm tra xem có phương án ứng phó với sự cố mất điện không. Nếu có gặp trực tiếp với người điều hành hoặc các nhân viên được chỉ định để đánh giá về mức độ nhận thức và phản ứng khi sự cố mất điện xảy ra.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 1. 100% bác sĩ gây mê được đào tạo sau đại học (thạc sĩ, chuyên khoa I trở lên) về chuyên khoa gây mê.

•Kiểm tra văn bằng đào tạo sau đại học của các bác sỹ gây mê hồi sức?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 2. Bác sĩ gây mê trong cùng một thời điểm chỉ được phân công gây mê 1 bàn phẫu thuật.

• Kiểm tra trực tiếp trong phòng mổ qua lịch phân công công việc hàng ngày đối chiếu với phiếu gây mê.

• Kiểm tra toàn bộ bệnh án mổ của đơn vị ngẫu

nhiên trong một số ngày (5-7 ngày) trong khoảng 1 tháng trước đó và chú ý vào các buổi chiều.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 3. Có thiết bị kiểm chuẩn chất lượng ôxy trước khi nhập vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; hoặc bình ôxy phải có giấy kiểm định an toàn từ nhà cung cấp.

• Yêu cầu cơ sở cho xem thiết bị kiểm chuẩn ôxy và tiến hành đo kiểm chuẩn mẫu. Kiểm tra sổ sách ghi mã bình oxy và kết qủa kiểm chuẩn.

• Đối với cơ sở chưa có thiết bị kiểm chuẩn ôxy, thì mỗi bình ôxy cần phải có giấy kiểm định nồng độ ôxy từ nhà cung cấp. Không chấp nhận các giấy kiểm định đã in sẵn nồng độ ôxy.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 4. Máy Monitoring có thêm 1 số các thông số đo: độ đau; độ mê; độ giãn cơ, nồng độ khí mê.

• Kiểm tra các máy Monitoring xem có các

chức năng để đo thông số: độ đau, độ mê, độ giãn cơ, nồng độ khí mê (nồng độ khí mê có thể được gắn trên máy mê) và các phụ kiện (cáp, cảm biến, phụ kiện kết nối..)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 2

MR 5. Máy Monitoring có chỉ số huyết áp động mạch xâm lấn và sử dụng được.

• Kiểm tra các máy Monitoring xem có chức năng

đo huyết áp xâm lấn và cáp kèm theo máy.

• Kiểm tra xem có các vật tư tiêu hao phù hợp sẵn

có để đo huyết áp xâm lấn không?

• Kiểm tra BS hoặc nhân viên cách sử dụng?

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 3: Bảo đảm phát hiện và sẵn sàng ứng phó với các tình huống mất kiểm soát đường thở và suy chức năng hô hấp đe dọa đến tính mạng người bệnh

TY1. Bảo đảm chuẩn bị đầy đủ phương tiện kiểm soát đường thở trước khi gây mê, gây tê:

TY2. Đánh giá nguy cơ mất kiểm soát đường thở trước PT được ghi trong phiếu khám chuyên khoa

TY3. Kiểm tra xác định đã đặt NKQ thành công và ghi vào phiếu theo dõi gây mê dựa theo các tiêu chí: (1) Hình thán đồ có ít nhất 3 sóng liên tục đều nhau (tiêu chuẩn vàng); (2) Nghe phổi (tại ít nhất 4 vị trí) và dạ dày; (3) Theo dõi thể tích khí lưu thông (VT) của NB trên máy thở; (4) SpO2, (5) Độ sâu nội khí quản. (6) Bơm và kiểm tra độ căng bóng ống NKQ.

TY4. Có phác đồ kiểm soát đường thở khó

TY5. Sau khi đặt thông số máy thở phải kiểm tra thông số thở của NB (Vt, MV, F, FiO2, EtCO2, Pmax, SpO2) và ghi vào phiếu gây mê hồi sức.

TY6. Đánh giá đường thở sau mỗi lần thay đổi tư thế PT hoặc bơm hơi ổ bụng và ghi vào phiếu theo dõi gây mê.

MR2. Có dụng cụ mở khí quản nhanh.

MR1. Có số lượng > 1 thiết bị đặt ống NKQ khó (đèn soi có camera dẫn đường, nội soi mềm, track light) tại khu phẫu thuật.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

TY1. Bảo đảm chuẩn bị đầy đủ phương tiện kiểm soát đường thở trước khi gây mê, gây tê: Bộ đặt nội khí quản (NKQ); Thiết bị trên thanh môn (mask thanh quản, combitube....); Bộ đặt nội khí quản khó có sẵn tại khu mổ; Bộ dụng cụ mở khí quản thông thường có sẵn trong khu mổ.

• Kiểm tra trực tiếp tại phòng PT đang có NB chuẩn bị gây mê (hoặc có thể kiểm tra khi có NB

đang phẫu thuật) về các phương tiện kiểm soát đường thở, bao gồm:

+ Có bộ đặt nội khí quản (NKQ) bao gồm ống NKQ 3 cỡ, đèn soi thanh môn thông thường,

canul, mask úp miệng, mask thở ô xy, ống hút, que dẫn đường ống NKQ.

+ Thiết bị trên thanh môn (mask thanh quản, combitube....); + Có bộ đặt nội khí quản khó có sẵn tại khu mổ + Có sẵn bộ dụng cụ mở khí quản trong khu mổ, có thể sử dụng ngay + Có bộ thông khí qua màng giáp nhẫn (có thể được chấp nhận như 1 thiết bị dự phòng thay

cho mở khí quản trong cấp cứu)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

TY2. Đánh giá nguy cơ mất kiểm soát đường thở trước PT được ghi trong phiếu khám chuyên khoa Nguy cơ trào ngược thức ăn; Nguy cơ đặt NKQ khó; Tiên lượng nguy cơ đặt NKQ khó

• Kiểm tra kiến thức và việc chấp hành quy định thăm khám, đánh giá NB trước mổ của bác sỹ gây mê hồi sức về nguy cơ mất kiểm soát đường hô hấp qua đó xác định mức độ an toàn:

• Phát hiện được những yếu tố nguy cơ khó kiểm soát hô hấp qua thăm khám gây

mê

• Biết các nguyên nhân dễ gây trào ngược thức ăn và cách đề phòng nguy cơ này • Tiên lượng được mức độ đặt NKQ khó và có kế hoạch để chuẩn bị ứng phó.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

• Kiểm tra thực tế việc thực hiện một số ca gây mê toàn thân có đặt NKQ của ê-kíp

gây mê

• Kiểm tra xem có sử dụng trang thiết bị theo dõi thán đồ trong đặt NKQ hay không • Đặt câu hỏi đối với bác sỹ và phụ mê về các tiêu chí xác định đặt NKQ thành công

và quan sát thao tác (nếu có)

• Kiểm tra Phiếu gây mê hồi sức có ghi chép các thông số hô hấp sau đặt ống NKQ

hay không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

TY4. Có phác đồ kiểm soát đường thở khó.

•Kiểm tra phác đồ kiểm soát

đường thở khó được viết hoặc dịch ra tiếng Việt?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

TY5. Sau khi đặt thông số máy thở phải kiểm tra thông số thở của NB (Vt, MV, F, FiO2, EtCO2, Pmax, SpO2) và ghi vào phiếu gây mê hồi sức.

• Kiểm tra trên phiếu gây mê hồi sức những thông số được ghi chép lại có đầy đủ theo TY5 không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

TY6. Đánh giá đường thở sau mỗi lần thay đổi tư thế PT hoặc bơm hơi ổ bụng và ghi vào phiếu theo dõi gây mê.

• Kiểm tra phiếu gây mê hồi sức có ghi chép thông số về hô hấp đối với những ca PT có thay đổi tư thế hoặc bơm hơi phúc mạc ?

• Nếu không có ca PT như trên, hỏi và đánh giá hiểu biết của bác sĩ, KTV gây mê nguy cơ về hô hấp khi thay đổi tư thế hoặc bơm hơi phúc mạc và cách phòng tránh các nguy cơ này?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

MR1. Có số lượng > 1 thiết bị đặt ống NKQ khó (đèn soi có camera dẫn đường, nội soi mềm, track light) tại khu phẫu thuật.

• Kiểm tra thiết bị đặt ống NKQ khó (đèn soi có camera dẫn đường, nội soi mềm, track light) tại khu phẫu thuật

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 3

MR2. Có dụng cụ mở khí quản nhanh.

•Kiểm tra xem có bộ dụng cụ mở khí quản nhanh

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 4: Bảo đảm nhận định sớm và phòng ngừa kịp thời với nguy cơ mất máu cấp trong phẫu thuật

TY4. Có dự phòng dung dịch cao phân tử (thay thế khi chưa có máu truyền).

TY3. Thông tin về nguy cơ mất máu được trao đổi giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê và được ghi vào phiếu gây mê hoặc bệnh án.

TY1. Đánh giá trước phẫu thuật… TY2. Theo dõi sát, đánh giá đúng tình trạng mất máu trong phẫu thuật nhằm đưa ra chỉ định truyền máu kịp thời, thích hợp với từng người bệnh…

TY6. Tiếp cận với ngân hàng máu dễ dàng và nhanh chóng…

TY5. Dự trữ đủ cơ số máu tối thiểu đối với tất cả các phẫu thuật có nguy cơ mất máu (≥ 2 đơn vị máu cùng nhóm).

TY7. Chuẩn bị sẵn tối thiểu 2 đường truyền tĩnh mạch tốc độ lớn trên NB khi đánh giá có nguy cơ mất máu cao.

TY8. Có thiết bị làm ấm máu.

TY9. Có quy định hướng dẫn về chỉ định truyền máu và quy trình truyền máu.

MR1. Có thiết bị truyền dịch, truyền máu nhanh.

MR3. NB được truyền máu ngay khi có dấu hiệu mất máu nặng (kể cả trước khi bàn giao cho Khoa Gây mê).

MR2. Tại khu phẫu thuật có thiết bị đo các thông số sau: + Khí máu;+ SaO2;+ Lactate máu;+ Thử Hemoglobin (Hb) hoặc Hematocrit (Hct) thường xuyên.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY1. Đánh giá trước phẫu thuật: + Tình trạng thiếu máu trước ph.thuật: Khai thác tiền sử bệnh, khám lâm sàng (da, niêm mạc, mạch, huyết áp) và xét nghiệm máu (thành phần tế bào máu, Hct, Hb); + Nguy cơ mất máu liên quan đến PT dự kiến sẽ thực hiện; + Tình trạng và mức độ nặng của các bệnh kèm theo gây suy giảm khả năng đáp ứng của cơ thể với thiếu máu hay gây tăng nhu cầu cung cấp ô xy tổ chức. Đặc biệt quan tâm đến bệnh lý gây suy giảm chức năng tim mạch, hô hấp và thần kinh.

• Kiểm tra đánh giá mức độ thiếu máu của NB trước PT trong mẫu phiếu đánh giá trước mổ; và kiểm tra hồ sơ bệnh án có đủ các xét nghiệm cơ bản đánh giá tình trạng thiếu máu (như nội dung yêu cầu của TY1)? • Đánh giá tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật? • Đánh giá nguy cơ mất máu trong phẫu thuật?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY2. Theo dõi sát, đánh giá đúng tình trạng mất máu trong PT nhằm đưa ra chỉ định truyền máu kịp thời, thích hợp với từng người bệnh: Theo dõi các chỉ số sinh tồn cơ bản (mạch, huyết áp, điện tim, SpO2, nước tiểu); Đánh giá tốc độ và thể tích máu mất (qua bông gạc, bình hút khăn trải vết mổ v.v..); Đánh giá mức độ cải thiện tình trạng thiếu máu về mặt lâm sàng và xét nghiệm sau khi đã truyền máu để có kế hoạch tiếp theo.

• Kiểm tra bệnh án và phiếu gây mê hồi sức ở NB đang PT có nguy cơ mất máu (nếu không có thì hồi cứu ngẫu nhiên ở NB có nguy cơ mất máu trước phẫu thuật; hoặc NB có truyền máu trong phẫu thuật) có ghi chép đầy đủ các chỉ số sinh tồn cơ bản; tốc độ và thể tích máu mất không?

• Nếu không có NB ở 2 trường hợp trên: Phỏng vấn bác sỹ gây mê về:

• Các chỉ số theo dõi mất máu (Dựa vào lâm sàng và các chỉ số sau: Mạch, huyết áp, SpO2, Nước tiểu; Tốc độ và thể tích máu mất; Xét nghiệm nhanh nếu có điều kiện: Hct và Hb, khí máu).

• Chỉ định truyền máu (Hct<20% bắt buộc truyền; Hct từ 20-30%: Chỉ định truyền máu tùy thuộc mức đáp ứng với thiếu máu trên lâm sàng: mạch, huyết áp, SpO2, tình trạng toàn thân).

• Chỉ định tiếp tục truyền máu

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY3. Thông tin về nguy cơ mất máu được trao đổi giữa PTV và bác sĩ gây mê và được ghi vào phiếu gây mê hoặc bệnh án.

• Hỏi ê-kíp PT qua đó xác định có sự trao đổi thông tin liên

quan đến mất máu giữa PTV và bác sĩ gây mê trong PT hay không?

• Kiểm tra ngẫu nhiên hồ sơ bệnh án có truyền máu xem

những thông tin về mất máu, thiếu máu có được ghi trong phiếu gây mê hồi sức không (giờ, lượng máu mất, Hct, Hb...)?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY4. Có dự phòng dung dịch cao phân tử (thay thế khi chưa có máu truyền).

•Kiểm tra xem có ít nhất 1 loại dung dịch cao phân tử được dự trữ trong phòng mổ hoặc khu mổ không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY5. Dự trữ đủ cơ số máu tối thiểu đối với tất cả các PT có nguy cơ mất máu (≥ 2 đơn vị máu cùng nhóm).

• Kiểm tra xác định có mẫu phiếu dự trù máu trước mổ hay

không?

• Kiểm tra một số hồ sơ NB đã được truyền máu để có bằng chứng xác định trước mổ NB đã được đánh giá và dự trù máu?

• Kiểm tra trực tiếp số đơn vị máu dự trữ đối với những ca PT

đang triển khai (nếu có nguy cơ mất máu)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY6. Tiếp cận với ngân hàng máu dễ dàng và nhanh chóng:

• Hỏi nhân viên có trách nhiệm truyền máu khi cần lấy máu thì lấy ở đâu và thường sau bao lâu thì có thể lấy được máu.

• Kiểm tra hồi cứu hồ sơ bệnh án xác định thời gian từ khi chỉ định đến khi lấy được máu

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY6 a. Có quy trình tiếp cận máu khẩn cấp trong 30 phút

• Kiểm tra quy trình tiếp cận máu khẩn cấp

của bệnh viện?

• Hỏi một số nhân viên có trách nhiệm truyền máu để xác minh quy trình ?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY6 b. Khối hồng cầu hoặc hồng cầu lắng nhóm máu O có sẵn trong BV (tối thiểu 2 đơn vị).

• Trực tiếp kiểm tra xem khối hồng cầu

nhóm máu O có sẵn trong BV hay không

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY7. Chuẩn bị sẵn tối thiểu 2 đường truyền tĩnh mạch tốc độ lớn trên NB khi đánh giá có nguy cơ mất máu cao.

• Kiểm tra vật tư tiêu hao, có dự trù đủ kim luồn (số 14, 16 hoặc Catheter tĩnh mạch trung tâm) không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY8. Có thiết bị làm ấm máu.

• Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu

PT có ít nhất một thiết bị sưởi ấm máu?

- Kiểm tra thực tế việc sử dụng thiết bị

này?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

TY9. Có quy định hướng dẫn về chỉ định truyền máu và quy trình truyền máu.

• Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu

phẫu có quy định hướng dẫn về chỉ định truyền máu và quy trình truyền máu do lãnh đạo BV phê duyệt?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

MR1. Có thiết bị truyền dịch, truyền máu nhanh.

•Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu PT xem có ít nhất 1 thiết bị truyền máu nhanh hay không (bóng bóp áp lực…)?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

MR2. Tại khu PT có thiết bị đo các thông số sau: + Khí máu; + SaO2; + Lactate máu; + Thử Hemoglobin (Hb) hoặc Hematocrit (Hct) thường xuyên.

• Kiểm tra tại khu PT có 1 trong các thiết bị đo khí máu, SaO2,

lactate máu hay không ?

• Kiểm tra trong phòng mổ hoặc tại khu PT có thiết bị thử Hemoglobin (Hb) hoặc Hematocrit (Hct) hay không ?

• Chú ý: thường máy đo khí máu có thể đo hầu hết các chỉ số trên.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 4

MR3. NB được truyền máu ngay khi có dấu hiệu mất máu nặng (kể cả trước khi bàn giao cho Khoa Gây mê).

• Chọn một số hồ sơ NB bị mất máu nặng (Hct<20%) và đã được truyền máu. Tính thời gian NB được xác định là có mất máu nặng đến khi bắt đầu được truyền máu, <30 phút là đạt.

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 5: Bảo đảm phòng ngừa và giảm thiểu tối đa nguy cơ dị ứng và các phản ứng có hại của thuốc

TY3. Chuẩn bị đầy đủ cơ số thuốc và thiết bị cần thiết để xử trí cấp cứu sốc phản vệ.

TY1. Bác sĩ gây mê khai thác tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn và tiền sử dùng thuốc của người bệnh và ghi vào phiếu Gây mê hồi sức…

TY2. Các thuốc sau khi đã được hút sẵn vào ống tiêm phải được dán nhãn thuốc; xác nhận và kiểm tra 5 đúng theo quy định và tốc độ tiêm trước khi sử dụng.

TY4. Có phác đồ chống sốc phản vệ.

TY5. Có phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê.

TY6. Khoa Gây mê có dự trữ tối thiểu 500ml dung dịch Lipid 20%.

MR2. Xây dựng bảng thông tin thuốc cập nhật định kỳ tại Khoa Gây mê.

MR3. Các thuốc được chuẩn bị để sử dụng trong gây mê được sắp xếp ngăn nắp và tách biệt riêng từng loại thuốc.

MR1. Bác sỹ gây mê được hiểu và cung cấp đầy đủ thông tin về dược tính của thuốc hiện đang sử dụng trong gây mê tại bệnh viện.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

TY1. Bác sĩ gây mê khai thác tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn và tiền sử dùng thuốc của NB và ghi vào phiếu Gây mê hồi sức: + Trực tiếp NB (NB tỉnh, trên 18 tuổi); + Người nhà NB (NB hôn mê, trẻ em < 18 tuổi, NB mắc bệnh tâm thần kinh).

• Kiểm tra phiếu Gây mê hồi sức xem có phần

đánh giá nguy cơ dị ứng và thực hiện việc đánh giá nguy cơ này không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

• Kiểm tra khay thuốc, những ống tiêm đã được hút sẵn có dán nhãn ghi thông tin tên thuốc và nồng độ không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

TY3. Chuẩn bị đầy đủ cơ số thuốc và thiết bị cần thiết để xử trí cấp cứu sốc phản vệ.

•Kiểm tra thuốc và các thiết bị, vật tư tiêu hao để cấp cứu sốc phản vệ có đầy đủ theo phác đồ không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

TY4. Có phác đồ chống sốc phản vệ.

•Kiểm tra phác đồ chống phản vệ (đối chiếu với quy định của Bộ Y tế)?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

TY5. Có phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê.

•Kiểm tra phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê (đối chiếu với quy định của Bộ Y tế)?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

TY6. Khoa Gây mê có dự trữ tối thiểu 500ml dung dịch Lipid 20%.

•Kiểm tra xem khoa gây mê có dự trữ tối thiểu 500mL dung dịch Lipid 20% không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

MR1. Bác sỹ gây mê được hiểu và cung cấp đầy đủ thông tin về dược tính của thuốc hiện đang sử dụng trong gây mê tại bệnh viện.

• Phỏng vấn ngẫu nhiên bác sĩ gây mê về dược tính của một số thuốc thường dùng trong gây mê hiện có tại bệnh viện

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

MR2. Xây dựng bảng thông tin thuốc cập nhật định kỳ tại Khoa Gây mê.

•Xem bảng thông tin thuốc

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 5

MR3. Các thuốc được chuẩn bị để sử dụng trong gây mê được sắp xếp ngăn nắp và tách biệt riêng từng loại thuốc.

• Kiểm tra các thuốc được chuẩn bị để sử dụng trong gây mê về cách sắp xếp có dễ gây nhầm lẫn, sai sót trong sử dụng hay không?

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 6: Bảo đảm ngăn ngừa để quên dụng cụ phẫu thuật, vật tư tiêu hao tại vị trí phẫu thuật

TY2. Có danh mục số lượng và loại dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng cho mỗi ca phẫu thuật.

Y1. Có Bảng thông tin theo dõi phẫu thuật treo trên tường phòng mổ, theo dõi số lượng dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng trong phẫu thuật (Bảng treo phải đảm bảo quy tắc của chống nhiễm khuẩn).

TY4. Ghi chép, đối chiếu lại kết quả kiểm đếm, tên và chức trách của người kiểm đếm trên bảng kiểm đếm dụng cụ, vật tư tiêu hao.

TY3 (*). Điều dưỡng dụng cụ (Điều dưỡng dụng cụ vòng trong) và Điều dưỡng chạy ngoài (điều dưỡng dụng cụ vòng ngoài) đếm và kiểm tra dụng cụ tối thiểu 2 lần cùng 1 lúc trước khi rạch da và đóng vết mổ, có ghi lại số lượng lên bảng theo dõi hoặc trong bảng danh mục ở mục TY2.

MR1. Sử dụng gạc có cản quang.

MR2. Sử dụng dụng cụ gom gạc có số lượng ngăn và móc treo thống nhất.

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6

TY1. Có Bảng thông tin theo dõi PT treo trên tường phòng mổ, theo dõi số lượng dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng trong PT (Bảng treo phải đảm bảo quy tắc của chống nhiễm khuẩn).

• Kiểm tra phòng mổ có Bảng theo dõi PT treo trên tường? • Trên bảng có đủ các mục ghi thông tin theo dõi dụng cụ,

vật tư tiêu hao trong PT không?

• Kiểm tra việc ghi chép trên bảng theo dõi PT của ca đang

PT xem có đầy đủ, chính xác hay không?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6

TY2. Có danh mục số lượng và loại dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng cho mỗi ca phẫu thuật.

• Kiểm tra danh mục số lượng và loại

dụng cụ, vật tư tiêu hao sử dụng cho ca PT hiện đang phẫu thuật?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6

TY3. Điều dưỡng dụng cụ (Điều dưỡng dụng cụ vòng trong) và Điều dưỡng chạy ngoài (điều dưỡng dụng cụ vòng ngoài) đếm và kiểm tra dụng cụ tối thiểu 2 lần cùng 1 lúc trước khi rạch da và đóng vết mổ, có ghi lại số lượng lên bảng theo dõi hoặc trong bảng danh mục ở mục TY2.

• Trực tiếp quan sát thao tác và cách thức kiểm đếm của

điều dưỡng dụng cụ

• Đánh giá trực tiếp ngẫu nhiên tại 1-3 phòng mổ. • Tiêu chí (*)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6

TY4. Ghi chép, đối chiếu lại kết quả kiểm đếm, tên và chức trách của người kiểm đếm trên bảng kiểm đếm dụng cụ, vật tư tiêu hao.

• Có phiếu hoặc bảng kiểm đếm gạc, dụng cụ, vật tư tiêu

hao

• Kiểm tra ghi chép số lượng trước khi rạch da và đóng vết mổ, có xác nhận của Điều dưỡng dụng cụ (Điều dưỡng dụng cụ vòng trong) và Điều dưỡng chạy ngoài (điều dưỡng dụng cụ vòng ngoài)

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6

MR1. Sử dụng gạc có cản quang.

•Kiểm tra thực tế trong quá trình phẫu thuật

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 6

MR2. Sử dụng dụng cụ gom gạc có số lượng ngăn và móc treo thống nhất.

•Kiểm tra thực tế trong quá trình

phẫu thuật

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 7: Bảo đảm bảo quản và xác định chính xác tất cả các mẫu bệnh phẩm phẫu thuật

TY2. Bệnh phẩm được điều dưỡng chạy ngoài (điều dưỡng dụng cụ vòng ngoài) cho vào túi đựng có dán nhãn, đánh dấu

TY1. Mẫu bệnh phẩm được cho vào túi, lọ dán nhãn, đánh dấu bao gồm các thông tin sau: Danh tính nhận diện NB (họ và tên; giới tính, ngày tháng năm sinh) và mã số người bệnh; Vị trí, thời gian (ngày, giờ) lấy mẫu; Tên mẫu bệnh phẩm.

TY3. PTV xác định và kiểm tra lại thông tin ghi trên mẫu bệnh phẩm

TY4. PTV ghi chỉ định cận lâm sàng gắn kèm với mẫu bệnh phẩm

TY5. Có sổ bàn giao mẫu bệnh phẩm cho người nhận và có ký nhận

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7

TY1. Mẫu bệnh phẩm được cho vào túi, lọ dán nhãn, đánh dấu bao gồm các thông tin sau: + Danh tính nhận diện NB (họ và tên; giới tính, ngày tháng năm sinh) và mã số người bệnh; + Vị trí, thời gian (ngày, giờ) lấy mẫu; + Tên mẫu bệnh phẩm.

• Kiểm tra ngẫu nhiên 1 - 5 mẫu bệnh phẩm có đầy

đủ các thông tin trên túi, lọ ..

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7

TY2. Bệnh phẩm được điều dưỡng chạy ngoài (điều dưỡng dụng cụ vòng ngoài) cho vào túi đựng có dán nhãn, đánh dấu.

• BV có quy định, quy trình về việc lấy, ghi chỉ định, bàn giao, vận chuyển mẫu bệnh phẩm trong phẫu thuật.

• Kiểm tra hồi cứu bệnh án, phiếu chỉ định giải phẫu

bệnh ngẫu nhiên của các phòng mổ

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7

TY3. PTV xác định và kiểm tra lại thông tin ghi trên mẫu bệnh phẩm.

• BV có quy định, quy trình về việc lấy, ghi chỉ định, bàn giao, vận chuyển mẫu bệnh phẩm trong phẫu thuật.

• Kiểm tra hồi cứu bệnh án, phiếu chỉ định giải phẫu bệnh ngẫu nhiên của các phòng mổ

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7

TY4. PTV ghi chỉ định cận lâm sàng gắn kèm với mẫu bệnh phẩm.

• BV có quy định, quy trình về việc lấy, ghi chỉ định, bàn giao, vận chuyển mẫu bệnh phẩm trong phẫu thuật.

• Kiểm tra hồi cứu bệnh án, phiếu chỉ định giải phẫu bệnh ngẫu nhiên của các phòng mổ

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 7

TY5. Có sổ bàn giao mẫu bệnh phẩm cho người nhận và có ký nhận.

•Kiểm tra sổ bàn giao mẫu bệnh

phẩm

NỘI DUNG TIÊU CHÍ 8: Bảo đảm các thành viên trong nhóm PT có sự trao đổi và chia sẻ thông tin quan trọng hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuật

TY2. Giới thiệu tên, vai trò của từng thành viên trong e-kip PT trước khi rạch da

TY1. Có xây dựng và thực hiện quy định về chỉ định miệng theo quy định tại Khoản 4, Điều 15, Thông tư 13/2012/TT-BYT của Bộ Y tế

TY4. Bảng kiểm ATPT có ký tên đầy đủ theo đúng yêu cầu; các mục trong bảng kiểm được kiểm tra đầy đủ và gắn vào trong hồ sơ bệnh án sau phẫu thuật

TY3. Trao đổi, thông tin thường xuyên bằng lời nói giữa PTV, bác sĩ gây mê và các thành viên trong e-kip về nguy cơ và tình trạng NB trong suốt quá trình PT và cùng bàn bạc để đưa ra những quyết định về theo dõi, chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8

TY1. Có xây dựng và thực hiện quy định về chỉ định miệng theo quy định tại Khoản 4, Điều 15, Thông tư 13/2012/TT-BYT của Bộ Y tế.

• Kiểm tra giấy tờ liên quan đến việc xây dựng và thực hiện quy định

về chỉ định miệng

• Phỏng vấn bất kỳ thành viên trong ê-kíp PT về nội dung quy định

về chỉ định miệng

• Đưa ra câu hỏi xác minh quy định này đã được thực hiện thường

xuyên trong phẫu thuật

• Kiểm tra bằng chứng chứng tỏ những chỉ định miệng đã được ghi chép lại, có chữ ký của người chỉ định, người thực hiện và người làm chứng?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8

TY2. Giới thiệu tên, vai trò của từng thành viên trong e-kip PT trước khi rạch da.

• Phỏng vấn ê-kíp PT về việc thực hiện quy

định này trước mỗi ca phẫu thuật

• Trực tiếp chứng kiến các thành viên trong ê-kíp thực hiện quy định này trước khi PT

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8

• Hỏi các thành viên trong ê-kíp PT để xác minh về trao đổi thông tin giữa các thành viên trong ê-kíp PT trong các tình huống cần thiết hay không: ví dụ khi mất máu cấp, có vấn đề về hô hấp, tuần hoàn, dị ứng?

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ 8

TY4. Bảng kiểm ATPT có ký tên đầy đủ theo đúng yêu cầu; các mục trong bảng kiểm được kiểm tra đầy đủ và gắn vào trong hồ sơ bệnh án sau phẫu thuật.

• Kiểm tra ngẫu nhiên một số hồ sơ bệnh án có bảng

kiểm ATPT không?

• Kiểm tra đúng tên và chữ ký của những người có

trách nhiệm ký trong bảng kiểm không?