HÔN MÊ Ở TRẺ EM
ThS.BS.CKII: Trương Ngọc Phước
1. MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau học xong bài nầy HV phải
1.1.Định nghĩa và kể được các nguyên nhân (NN) hôn mê thường gặp ở trẻ em.
1.2. Phân độ hoặc đánh giá được mức độ hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow…
1.3. Trình bày được cách chẩn đoán một số NN hôn mê thường gặp và cách xử trí
được trẻ viêm não (VN), viêm màng não mủ (VMNM), hạ đường huyết do đói…
1.4. Nêu đựơc cách hướng dẫn phòng chống bệnh hôn mê ở trẻ em.
2. NỘI DUNG BÀI HỌC
2.1. ĐẠI CƯƠNG
- Hôn mê là tình trạng bệnh lý cấp cứu thần kinh, có nhiều nguyên nhân, chiếm
khoảng 3% bệnh cấp cứu, gặp khá phổ biến ở phòng cấp cứu trong bệnh viện
- Việc chẩn đoán hôn mê, nguyên nhân, mức độ, vị trí tổn thương ở não thì hết
sức phức tạp, khó khăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải kiên nhẩn, tỉ mỉ và đòi hỏi phải
vận dụng kiến thức thật nhạy bén.
- Đây là một ranh giới giữa sống-chết, là bệnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm
và điều trị tích cực kéo bệnh nhân ra khỏi hôn mê trả lại cuộc sống (có thể được) cho
bệnh nhân càng nhanh càng tốt, đó là trách nhiệm của người thầy thuốc phải làm ở
bệnh phòng cấp cứu.
- Hệ thần kinh có 2 thành phần :
+ Hệ thần kinh thực vật : giúp con người tồn tại giống như sinh vật
+ Vỏ não & dưới vỏ : giúp con người hoạt động tư duy, nhận thức, cảm giác phản
xạ... quan hệ với ngoại giới bên ngoài, xung quanh.
- Tế bào não rất nhạy cảm với tình trạng (thiếu máu, Oxy, đường, độc chất : uré,
amoniac, toan, kiềm, thuốc mê, thuốc ngủ...)
- Trong xử trí hôn mê cũng cần chú ý đến những Coenzym (B1, B12, B6... ) giúp
biến dưỡng ở tế bào não.
- Ngoài ra thân nhiệt cũng không thể không quan tâm vì nhiệt độ tăng > 41 - 42o
C, giảm < 35o C cũng ảnh hưởng hoạt động, tổn thương tế bào não.
- Khi bệnh nhân hôn mê rất cần đến vấn đề chăm sóc và dinh dưỡng, công việc
nầy làm tốt sẽ hỗ trợ rất nhiều cho việc thành công trong điều trị hôn mê.
2.2. Định Nghĩa: Có thể định nghĩa hôn mê: là sự rối loạn ý thức nhiều ít, nặng
nhẹ tùy mức độ, tình trạng vỏ não bị ức chế (có/không tổn thương) sâu sắc nhiều hay ít
thông qua hệ thống lưới làm mất liên hệ với ngoại giới bên ngoài nhờ các giác quan.
Tuỳ mức độ hôn mê thường kèm rối loạn hệ thần kinh thực vật, rối loạn tuần hoàn
não và oxy não nhiều hay ít (tình trạng vỏ não bị ức chế/tổn thương càng nặng thì hôn
mê càng sâu kèm rối loạn hệ thần kinh thực vật, tuần hoàn não càng nặng).
3.3. Nguyên Nhân: Các nguyên nhân thường gặp
Phong phú, phức tạp: có nhiều cách phân chia : theo tuổi, theo nguyên nhân,
theo lâm sàng hôn mê có sốt, không sốt, có thần kinh chỉ điểm....ở đây xin trình bày
cách phân chia sau :
Lý Thuyết Lâm Sàng
CẤP CỨU
2
2.3.1. Nguyên nhân có tổn thương não-màng não thật sự:
- Chấn thương sọ não: (sang chấn sản khoa, té, đụn, giập, ...) gây tổn thương,
xuất huyết, tụ máu ở não-màng não
- Viêm màng não (mủ, lao, virus, ký sinh trùng...), abcès cạnh màng não, abcès
não
- Xuất huyết, tụ máu dưới, ngoài màng cứng; tắc mạch não, xuất huyết não
màng não do nhiều nguyên nhân (tai biến mạch máu/cao huyết áp, thiếu vi tamin K,
suy gan, bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu....),
- U não, u mạch não,...
- Nhiễm trùng máu, sốt rét ác tính thể não, sốt cao tăng nhiệt (tai biến tăng nhiệt,
hay say nắng, trúng nóng...)
- Hôn mê sau cơn động kinh (cơn lớn) hoặc nhiều cơn nối tiếp nhau...
2.3.2. Hôn mê do rối loạn chuyển hóa :
- Thiếu oxy não: sinh ngạt, ngạt...
- Hạ đường huyết (nhiều nguyên nhân), hôn mê do tiểu đường...
- Tăng/hạ Natri huyết (hạ) thừa nước + giảm áp thẩm thấu.
- Suy tế bào gan: (tăng NH3...)
- Tăng bilirubin tự do gây vàng da nhân não
- Suy thận (tăng uré + toan chuyển hóa, ngộ độc nước...) viêm cầu thận/suy thận
cấp, cao HA.
- Hội chứng Reye (biểu hiện tổn thương chính yếu là não gan) có thể do virus,
Aspirin...
- Nhược-suy giáp, suy thượng thận nặng quá.
3.3.3. Hôn mê do ngộ độc :
- Ngộ độc thuốc ngũ (Barbituric), an thần (Diazepam)...
- Gây mê, bị gây mê, ngộ độc thuốc gây mê.
- Ngộ độc (ngạt) CO.
- Ngộ độc thuốc Morphine, phosphore hữu cơ, vô cơ...
- Ngộ độc rượu, hóa chất, nấm, nộc độc, độc chất,…
3.3.4. Hôn mê phối hợp nhiều nguyên nhân :
- Viêm màng não mủ + bệnh nhân hôn mê do tiểu đường
- Ngộ độc phosphore -> tổn thương -> suy tế bào gan => hôn mê...
- Sốt rét nặng + hạ đường máu.
- Lao màng não + viêm-suy tế bào gan.
- Xuất huyết não-màng não + viêm màng não mủ.
- Chấn thương sọ não + viêm màng não mủ, ...
Để dễ nhớ và không bỏ xót các nguyên nhân thường gặp tập trung vào:
ISPOUTAVEIN: Infection (Nhiễm trùng) – Shock (Choáng) – Psychose (Tâm
thần) – Opiate (Thuốc phiện) – Uremia (Tăng uree máu) – Trauma (Chấn thương) –
Alcohol (Rượu) – Vasculocardiac (Tim mạch) – Encephalopathy (Bệnh não) – Insulin
(tăng- hạ đường huyết) – Neoplasia (Ung thư ).
HÔN MÊ TRẺ EM
ThS.BS.CKII: Trương Ngọc Phước
3
3.4. Phân độ hôn mê
Xác định trẻ hôn mê có trường hợp cũng rất dễ nhưng đôi khi cũng rất khó, nhất
là trẻ càng nhỏ. Cần kết hợp với người nhà để giúp chúng ta xác định thêm.
Trường hợp trẻ lớn ta chỉ cần xác định: Bản thân (tên, tuổi,...); Không gian (ở
đâu); Thời gian (khoảng mấy giờ, ngày/đêm). Khi có hôn mê ta mới phân mức độ hôn
mê
* Dựa lâm sàng (LS) kinh điển (xem bảng)
* Dựa thang điểm Glasgow
* Thang điểm Blantyre
Thực tế trên lâm sàng đánh giá nhanh hôn mê dựa vào:
- A (Alert) bệnh nhân tỉnh bình thường.
- V (Voice), nói, kêu gọi mới đáp ứng.
- P (Pain), kích thích đau mới đáp ứng.
- U (Unresponse), không đáp ứng.
3.4.1. Lâm sàng thường gặp 3 độ; còn độ 4 giống như chết lâm sàng cần phải
được hổ trợ hô hấp đôi khi cả tuần hoàn nữa.
Độ I: Hôn mê nhẹ (nông) tóm tắt như sau
- Tri giác rối loạn, lúc tỉnh, lúc mê, kích thích đau còn phản ứng lúc đúng lúc
sai. Còn phản xạ ho nuốt sặc, giác mạc, đồng tử còn đáp ứng với phản xạ ánh sáng. Rối
loạn cơ tròn (nhẹ) có thể rối loạn thần kinh thưc vật (nhẹ)
Độ II: Hôn mê vừa (trung bình)
- Mất hết ý thức, kích thích đau yếu/khôngđáp ứng
- Rối loạn phản xạ ho nuốt - sặc nặng nề
- Mất hoặc kém với phản xạ giác mạc
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng đáp ứng kém
- Có tình trạng rối loạn hô hấp - tuần hoàn khá nặng cũng như hệ thần kinh thực
vật (rồi loạn cơ tròn nặng hơn)
Độ III: Hôn mê sâu, mất ý thức hoàn toàn
- Mất tất cả các phản xạ
- Bệnh nhi hoặc: tình trạng liệt nhão/co cứng mất vỏ/duỗi cứng mất não.
- Rối loạn tuần hoàn hô hấp, thần kinh thực vật trầm trọng sâu sắc.
Độ IV: Bệnh nhân sống nhờ hổ trợ hô hấp nhân tạo, đôi khi cả tim mạch nữa
(giống chết lâm sàng) Phân độ hôn mê trên lâm sàng
Lý Thuyết Lâm Sàng
CẤP CỨU
4
Lâm sàng/độ hôn
mê Độ I Độ II Độ III Độ IV
Gọi tên - - - -
Kích thích đau + Yếu - -
Đồng tử Bình thường Giãn nhẹ Giãn to Giãn hết
Pxạ Đtử với A.sáng Chậm Rất chậm - -
Phản xạ giác mạc Giảm Giảm nhiều - -
Phản xạ nuốt Chậm - - -
Rối loạn hô hấp Không hoặc khò
khè nhẹ
Khò khè Cheyne-
stokes
Ngừng thở
Kussmaul Thở máy
Rối loạn tim mạch Không Mạch nhanh nhẹ Tím tái Truỵ tim
mạch
Rối loạn thân nhiệt Không Có Giảm Giá lạnh
(Nguồn từ TS. Phạm Nhật An, TS. Ninh thị Ứng. Hôn mê ở trẻ em)
3.4.2. Có tác giả khác chia hôn mê 5 giai đoạn (stage) (Nguồn Từ Nelson text
book of pediatrics 13th edition)
Stage 1: Drowsiness (u ám) nhẹ hơn lơ mơ: khi lay gọi bệnh nhân tỉnh lại một
thời gian rồi trở về trạng thái u ám.
Stage 2: Stupor: rối loạn tri giác lơ mơ, khi kích thích, lay gọi mạnh bệnh nhân
tỉnh lại chốc lát rồi trở về trạng thái lơ mơ, kích thích trẻ phản ứng đáp ứng (vận động)
Stage 3: Light Coma: giống hôn mê nhẹ
Stage 4: Deep coma (hôn mê sâu): Không đáp ứng kích thích đau hoặc trẻ có
khuynh hướng co, duỗi cứng mất não. Mất tất cả các phản xạ, hôn mê sâu, mất hoàn
toàn ý thức.
Stage 5: Patient is flaccid and apneic: Liệt nhão thở giống ngáp cá: giống sắp sửa
chết lâm sàng (Tất cả chức năng não mất hết, đôi khi còn phản xạ của tủy)
3.4.3. Thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê: tính điểm 3 phần (tạm dịch như
dưới đây nguồn từ Nelson text book of pediatrics 15th edition và có tham khảo nguồn
từ TS. Phạm Nhật An, TS. Ninh thị Ứng. Hôn mê ở trẻ em).
Mở mắt Điểm Trả lời Điểm Vận động Điểm
Tự nhiên
Lay g
ọi
Kích thích
Không
4
3
2
1
Đúng, nhanh
Chậm lơ mơ
Không xác định
Kêu rên
Không
5
4
3
2
1
Bảo-làm đúng
Véo-gạt đúng
Véo-gạt không đúng
Gấp cứng chi trên
Duỗi cứng tứ chi
Không
6
5
4
3
2
1
Cao nhất:15 điểm và thấp nhất 3 điểm
dưới 9 điểm: hôn mê
5 điểm: mất vỏ
3 - 4 điểm: mất não, hay hôn mê sâu trong trạng thái liệt nhão
HÔN MÊ TRẺ EM
ThS.BS.CKII: Trương Ngọc Phước
5
Bổ xung thang điểm hôn mê Glasgow cho trẻ em
Mở mắt
Trẻ hơn 1 tuổi Điểm Trẻ dưới 1 tuổi
Tự nhiên
Kêu gọi
Kích thích đau
Không mở
4
3
2
1
Tự nhiên
Kêu gọi
Kích thích đau
Không mở
Đáp ứng lời nói tốt
0 - 23 tháng 2 - 5 tuổi Trẻ hơn 5 tuổi Điểm
Cười, thỏ thẻ thích hợp
Khóc có thể dỗ được
Khóc, la hét bất thường
Rên rỉ, k/thích bất thường
Không đáp ứng
Từ, cụm từ thích hợp
Từ không thích hợp
Khóc/la hét bất thuờng
Nói lầm bầm
Không đáp ứng
Định hướng lời nói tốt
Không định hướng
Từ không hiểu
Không hiểu gì
Không đáp ứng
5
4
3
2
1
Đáp ứng vận động tốt
Dưới 1 tuổi Điểm Trên 1 tuổi
Tự nhiên
Xác định điểm đau
Gấp đơn giản
Co cứng mất vỏ
Duỗi cứng mất não
Không đáp ứng
6
5
4
3
2
1
Đúng theo y lệnh
Xác định điểm đau
Gấp đơn giản
Co cứng mất vỏ
Duỗi cứng mất não
Không đáp ứng
3.4.4. Ngoài ra ở trẻ nhỏ có thể dùng thang điểm Blantyre
Đánh giá nầy tương đối đơn giản hơn. Cao nhất 5 điểm, thấp nhất 0 điểm.
Trẻ hôn mê khi dưới 3 điểm
Thang điểm Blantyre: đánh giá đáp ứng với
Vận động Điểm
Ngôn ngữ Điểm Vận động mắt Điểm
Kích thích đau:
- Chính xác
- Co chi
- Không
2
1
0
Khóc to bình thường
Rên rỉ, khóc yếu
Không
2
1
0
Nhìn theo vật
- Nhìn
- Không nhìn
1
0
3.5. Khám Lâm Sàng + Gợi Ý Nguyên Nhân + Vị Trí Tổn Thương Ở Não
* Đánh giá bảo đảm chức năng sinh tồn cho bệnh nhi.và phải hồi sức tim phổi khi
cần
* Qua thăm khám: Giúp ta kết hợp tìm vị trí tổn thương não, nguyên nhân gây
hôn mê.
+ Hỏi: người thân:
Sức khỏe tình hình bệnh tật trước đây như trước giờ khoẻ mạnh hay có bệnh tật
gì, bệnh mãn tính, bệnh khó điều trị, bênh ác tính... ,