6/8/15
KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA
Y HỌC THỰC CHỨNG
(Evidence Based Medicine)
ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG?
1
6/8/15
Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại
• Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm
hiểu được.
• Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho
rằng bệnh gây nên do các sức mạnh
siêu nhiên, do tội lỗi của con người
hay do báng bổ thần thánh.
• Thực hành y khoa trên cơ sở các
quan sát và các nghiên cứu cơ thể
con người.
• “First do no harm”
Các môn khoa học cơ bản
• Giải phẫu, sinh hoá, sinh
lý, dược lý… phát triển
• Góp phần giúp BS hiểu biết
cơ chế bệnh sinh, thuốc…
è giúp điều trị bệnh nhân
hiệu quả hơn
• Điều trị nhiều BN è BS có
nhiều kinh nghiệm!
2
6/8/15
Kinh nghiệm là cần thiết Nhưng đã đủ chưa?
• Kinh nghiệm chỉ trên
một số BN, chưa thể
khái quát cho cả cộng
đồng.
• Đáp ứng của cơ thể
với thuốc ở mỗi BN
khác nhau nên kinh
nghiệm là không đủ để
CHƯA ĐỦ !!!
điều trị cho mọi BN.
Mầm mống của Y học thực chứng
3
6/8/15
Y học thực chứng
• Ra đời ≃ năm 1995
• Dựa trên 3 yếu tố:
– Các bằng chứng y học
tốt nhất
– Kinh nghiệm của BS
– Cách nhìn nhận và lựa
chọn của BN
Quyết định lâm sàng
Mô hình y học thực chứng
Nghiêm túc
Cẩn thận
Chu đáo, tận Anh
4
6/8/15
Thực hành Y học thực chứng
• Tìm kiếm 2 – 3 câu hỏi cho mỗi bệnh nhân • Tốn 15 – 90 giây Am bằng chứng • Thay đổi 1/3 quyết định lâm sàng
Dave Sackett
Xu hướng thực hành dựa trên bằng chứng
RCTs published over the last 50 years
20000
18000
16000
14000
12000
10000
s T C R
8000
6000
4000
2000
0
1960
1970
1980
1990
2000
2010
Source: PubMed data for "randomized controlled trial"[PublicaBon Type]
5
6/8/15
Các bước của Y học thực chứng
1. Đặt câu hỏi (có thể trả lời được) dựa trên vấn đề lâm sàng
2. Tìm kiếm bằng chứng
3. Đánh giá mức độ bằng
chứng
4. Áp dụng bằng chứng vào
lâm sàng
5. Đánh giá hiệu quả
Arch Dis Child 2005;90:837–840. doi: 10.1136/adc.2005.071761
Quy trình Y học thực chứng
Đánh giá
Hỏi
Đánh giá Bệnh nhân
Đặt câu hỏi có thể trả lời được
Bệnh nhân mà bạn không chắc chắn chẩn đoán, điều trị, cên lượng
Tìm kiếm Bằng chứng
Quyết định áp dụng lâm sàng dựa trên bằng chứng ]m được
Đánh giá
Tìm kiếm
Áp dụng
Đánh giá bằng chứng
6
6/8/15
Bước 1: Đặt câu hỏi dựa trên vấn đề lâm sàng
• Một bước khó khăn
– Là một câu hỏi tường minh, trực tiếp
– Câu hỏi có thể trả lời được qua Y văn
• Cấu trúc một câu hỏi tốt: câu hỏi PICO hoặc PIO
– Yêu cầu có kỹ năng hỏi
– P (Patient hoặc Problem)
– I (intervention)
– C (Comparison)
– O (Outcome)
Bước 2: Tìm kiếm bằng chứng
• Các nguồn tìm kiếm:
– Sách giáo khoa, tạp chí chuyên ngành, luận văn /
luận án
– Ebooks
• Lưu ý:
– Trang web / tạp chí chuyên ngành online
– Cần xem trang web / tạp chí chuyên ngành đó có
7
đáng tin cậy không? (IF có lớn không?)
6/8/15
IF (Impact Factor)
IF: Hệ số ảnh hưởng của một tạp chí là số lượng trích dẫn trung bình nhận được của mỗi bài báo đã được công bố trong 2 năm trước đó.
Số lần các bài báo xuất bản trong 2 năm
trước đó được trích dẫn trong năm đó
IF
=
trong 1 năm
Tổng số tất cả các bài báo được xuất bản
trong 2 năm trước đó
Medicine (overall)
hlp://impacmactor.weebly.com
8
6/8/15
Các phương tiện tìm kiếm
Bước 3: Đánh giá mức độ bằng chứng
• Bằng chứng tốt:
– Thiết kế nghiên cứu tốt
– Phương pháp xử lý số liệu tốt
– Được đưa vào khuyến cáo điều trị của các
Hội có uy tín
9
6/8/15
Các loại thiết kế nghiên cứu
• Báo cáo ca bệnh, loạt bệnh
• Nghiên cứu bệnh chứng
• Nghiên cứu thuần tập
• Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng
• Tổng quan hệ thống
• Nghiên cứu meta-analysis
Mức độ bằng chứng dựa theo thiết kế nghiên cứu
META-ANALYSIS
THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN
NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG
10
6/8/15
Các thuật toán thống cơ
Mức độ bằng chứng lâm sàng
• Bằng chứng A: số liệu dựa trên
nhiều nghiên cứu lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng hoặc
nghiên cứu meta-analysis
• Bằng chứng B: số liệu dựa trên
1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu
nhiên hoặc nhiều nghiên cứu
không ngẫu nhiên
• Bằng chứng C: dựa trên sự
đồng thuận của các chuyên gia,
dựa trên các nghiên cứu nhỏ,
nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên
cứu sổ bộ.
11
6/8/15
Mức độ chỉ định
• Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ
è Nên áp dụng
• Loại IIa: Lợi ích >> Nguy
cơ è Có thể áp dụng
• Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ
è Có thể cân nhắc áp
dụng
• Loại III: Không có lợi ích
hoặc Có hại è Chống chỉ
định
Levels of Evidence for Therapy Question
Level of Evidence Type of Study
1a
1b 2a 2b 3a 3b 4
5
SystemaBc reviews of randomized controlled trials (RCTs) Individual RCTs with narrow confidence interval SystemaBc reviews of cohort studies Individual cohort studies and low-‐quality RCTs SystemaBc reviews of case-‐control studies Case-‐control studies Case series and poor quality cohort and case-‐control studies Expert opinion
Acquire 25
Levels of evidence (2001). Centre for Evidence Based Medicine. Retrieved 26 Aug 2008 from hlp://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
12
6/8/15
Bước 4: Áp dụng lâm sàng
• Sau khi xem xét đầy đủ các bằng chứng
• Thảo luận với bệnh nhân / gia đình BN:
– Lợi ích và nguy cơ
– Chi phí và hiệu quả
• Lưu ý: cần xem xét sự sẵn sàng của phương
pháp điều trị tuỳ từng cơ sở y tế
Bước 5: Đánh giá hiệu quả
• Đánh giá hiệu quả điều trị theo thời gian:
ngắn hạn, trung hạn, dài hạn
• Cần cải thiện gì trong 4 bước ở trên
• Cá thể hoá điều trị
13
6/8/15
Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim
IA
Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử
IA
Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử
IA
Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử
IIIA
Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối thất không được chỉ định
European Heart Journal (2012), 33, 1787 -‐ 1847
VAI TRÒ CỦA Y HỌC THỰC CHỨNG
• Có lợi cho cả Thầy thuốc và Bệnh nhân
– Không ngừng cập nhật kiến thức Y học
– Đánh giá cặn kẽ nguồn gốc, độ tin cậy của thông tin Y học
• Thầy thuốc:
– Bệnh nhân là trung tâm của Y học
– Chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è
• Bệnh nhân:
chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu
• Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung
14
cấp dịch vụ - Khách hàng
6/8/15
Một số khái niệm khác
• Evidence-Based Medicine (EBM): Y học dựa trên
bằng chứng
• Evidence-Based Practice (EBP): Thực hành dựa trên
bằng chứng
• Evidence-Based Clinical Practice (EBCP): Thực hành
lâm sàng dựa trên bằng chứng
• Evidence-Based Health Care (EBHC): Chăm sóc sức
khoẻ dựa trên bằng chứng
• Evidence-Based Nursing (EBN): Điều dưỡng dựa
trên bằng chứng
EBP (Thực hành dựa trên bằng chứng:
1. Đánh giá Bệnh nhân
2. Đặt câu hỏi
3. Yêu cầu bằng chứng
EBM (Y học thực chứng): 1. Đặt câu hỏi
2. Tìm bằng chứng
3. Đánh giá bằng chứng
4. Tìm kiếm bằng chứng
4. Quyết định áp dụng
5. Áp dụng: tư vấn người bệnh
(from Introduction to Evidence Based Practice tutorial)
5. Đánh giá kết quả (from Centre for Evidence Based Medicine
www.cebm.net)
15
6/8/15
KẾT LUẬN
• Y học thực chứng là một phương pháp
mới giúp người Thầy thuốc không ngừng
trau dồi kiến thức để áp dụng tốt trong
thực hành Y học.
• Áp dụng các bước của Y học thực chứng
trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ
mang lại lợi ích cho Người bệnh.
16
