HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
242
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP HUYẾT KHỐI
NHIỀU XOANG TĨNH MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Nguyễn Đức Tình1, Nguyễn Xuân Tài1
TÓM TẮT30
Hội chứng thận hư được định nghĩa bởi
những đặc điểm: protein niệu ≥ 3,5g/24h,
albumin máu thấp, phù và tăng lipid máu. Có
nhiều cơ chế bệnh sinh gây ra hội chứng thận hư.
Đa phần sang thương thận tối thiếu thường gặp ở
trẻ dưới 10 tuổi, trong khi người lớn thường do
bệnh thận màng. Tình trạng tăng đông và biến
chứng huyết khối có thể thấy ở hội chứng thận
hư bất kể nguyên nhân gì, huyết khối hay xảy ra
nhất ở tĩnh mạch sâu chi dưới và tĩnh mạch thận.
Trường hợp bệnh của chúng tôi vào viện vì đau
đầu, không có dấu thần kinh khu trú, sau mới
xuất hiện triệu chứng phù mắt, chân và tràn dịch
đa màng. Kết quả MRI não mạch não cho thấy
huyết khối các xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang
ngang và xoang sigma. Bệnh nhân được điều trị
lovenox sau chuyển sang xarelto kết hợp với
prednisolone. Sau 14 ngày điều trị, triệu chứng
thuyên giảm. Trường hợp báo cáo này nhấn
mạnh huyết khối xoang tĩnh mạch là biến chứng
hiếm gặp của hội chứng thận hư với các triệu
chứng phù và tràn dịch đa màng xuất hiện sau
khi huyết khối được chẩn đoán.
Từ khóa: Huyết khối xoang tĩnh mạch não,
hội chứng thận hư, cộng hưởng từ
1Khoa Nội A, Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Đức
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Tình
ĐT: 0354366476
Email: voydao92@gmail.com
Nhận bài: 27/6/2024
Ngày gửi phản biện: 29/7/2024
Ngày duyệt bài: 11/8/2024
SUMMARY
REPORT OF A CASE OF MULTIPLE
CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS
IN A PATIENT WITH NEPHROTIC
SYNDROME
Nephrotic syndrome is defined by
characteristic features including proteinuria of ≥
3,5g/24h, hypoalbuminemia, edema and
hyperlipidemia. Multiple nephropathies can
result in nephrotic syndrome. Most commonly,
minimal change disease is seen in children under
the age of 10, while adults are more commonly
found to have membranous nephropathy.
Hypercoagulability and thrombotic complication
can be seen in nephrotic syndrome, regardless of
underlying etiology, and thrombosis is most
commonly seen in deep veins of the lower
extremities and renal veins. Our case presented
with headache but no neurologic deficits, then he
developed eyes socket and peripheral edema,
pleural effusion and ascites. MRI showed
superior sagittal sinus, transverse sinus and
sigma sinus thrombosis. He was treated with
lovenox then switched to xarelto combined
prednisolone. After 14 days of treatment, his
symptoms were improved. This report
emphasizes on cerebral venous sinus thrombosis
is a rare complication of nephrotic syndrome that
its symptoms developed after thrombosis was
diagnosed.
Keywords: Cerebral venous sinus
thrombosis, Nephrotic syndrome, MRI
I. GIỚI THIỆU
Hội chứng thận hư (HCTH) là bệnh câu
thận do thay đổi tính thấm của thành mao
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
243
mạch cầu thận với các chất trọng lượng phân
tử lớn, biểu hiện bởi protein niệu, hạ
albumin, phù và tăng lipid máu.
HCTH gây ra nhiều biến chứng không
chỉ do bệnh lý của nó mà còn do quá trình
điều trị ức chế miễn dịch. Các biến chứng
liên quan đến bệnh như suy thận cấp, bệnh
thận mạn, bệnh tim mạch, cân bằng nitơ âm
tính, nhiễm trùng, bệnh nội tiết và bệnh lý
tăng đông. Huyết khối tĩnh mạch là biến
chứng quan trọng của HCTH, chiếm tới 7-
40% số bệnh nhân (17).
Cơ chế bệnh sinh của HCTH chưa được
hiểu rõ, có thể liên quan đến nhiều yếu tố,
phụ thuộc nguyên nhân của bệnh (đặc biệt
hay gặp ở bệnh thận màng), mức albumin
máu (thường < 20g/l), yếu tố gene (1), (18).
Tình trạng huyết khối thường xảy ra ở
tĩnh mạch sâu chi dưới và tĩnh mạch thận
(11). Huyết khối xoang tĩnh mạch não là biến
chứng khá hiếm gặp của HCTH, đã được
nghiên cứu ở trẻ em, nhưng với người lớn chỉ
được báo cáo rải rác trường hợp lâm sàng
trên thế giới.
II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Bệnh nhân nam 19 tuổi có tiền sử mắc
COVID 19 cách khoảng 6 tháng, biểu hiện
với đau đầu âm ỉ tăng dần khoảng 2 ngày,
bệnh nhân được chỉ định chụp MRI não
mạch não có tiêm thuốc cản quang, kết quả
huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang
ngang và xoang sigma trái. Bệnh nhân được
nhập viện và điều trị với Lovenox 40UI x 2
lọ/ ngày.
Hai ngày sau nhập viện, bệnh nhân phù
hai mi mắt, giảm thị lực nhẹ, bụng chướng,
siêu âm bụng cho thấy các quai ruột chướng
hơi, ít dịch giữa các quai ruột, soi đáy mắt
kết quả bình thường, khám cho thấy tật khúc
xạ.
Ngày thứ 3 sau nhập viện, phù hai mi
mắt nhiều hơn, tiểu ít 200ml/18h, bụng
chướng tăng lên, gõ đục vùng thấp, CT bụng
tiểu khung có thuốc cho kết quả tràn dịch đa
màng, dạ dày và các quai ruột phù nề nhẹ,
hình ảnh đông đặc ở hai đáy phổi.
Điều này cho thấy bệnh nhân có thể mắc
bệnh lý phối hợp gây tăng đông và tràn dịch
đa màng. Bệnh nhân được chỉ định xét
nghiệm tự miễn và hội chứng thận hư. Kết
quả: albumin máu 9,9 g/l, protein niệu
8,3g/24h, cholesterol 8,09 mmol/l, creatinin
95-120 µmol/l. Chẩn đoán HCTH được thiết
lập và bắt đầu điều trị với prednisolon tấn
công 1mg/kg/ngày, albumin truyền tĩnh
mạch 20g/ngày trong 2 ngày và lợi tiểu
furosemide 40mg/ ngày.
Đến ngày thứ 8 sau nhập viện, bệnh nhân
hết đau đầu, hết phù mắt, bụng đỡ chướng,
tuy nhiên bắt đầu phù chân và dương vật,
tiểu lượng 500ml/24h. Bệnh nhân được tăng
liều lợi tiểu lên 80mg/ ngày, tiếp tục duy trì
prednisolone 1 mg/kg/ ngày. Theo dõi sau
đó, bệnh nhân hết phù dương vật, hết phù
chân, tiểu lượng 3000ml/24h, xét nghiệm
protein niệu 2,31 g/24h, creatinin 86 µmol/l.
Bệnh nhân xuất viện sau 14 ngày điều trị,
được duy trì prednisolon liều tấn công
1mg/kg/ ngày, xarelto 20mg/ ngày và tiếp tục
được theo dõi tái khám ngoại trú.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
244
Bảng 1. Kết quả cận lâm sàng
Cận lâm sàng
Kết quả
Giá trị bình thường
Lần 1
Lần 2
Hemoglobin (g/l)
154
130 – 170
Tiểu cầu (x 109)
214
150 – 450
Tỷ prothrombin (%)
105
78,8 – 125,3
aPTT (s)
26
20 – 30,3
Albumin (g/l)
9,9
35- 52
Protein niệu (g/24h)
8,3
2,31
0 – 0
Cholesterol (mmol/l)
8,09
3,9 – 5,2
LDL-C (mmol/l)
5,36
0 – 3,4
Triglyceride (mmol/l)
1,08
0,46 – 1,88
Creatinine (µmol/l)
120
86
62 – 120
Hình ảnh MRI não
MRI não cho thấy huyết khối nhiều xoang
tĩnh mạch não. Hàng trên: (a) Huyết khối bán
phần xoang ngang trái. (b) Huyết khối bán
phần xoang sigma trái. Hàng dưới: (c) Huyết
khối bán phần xoang tĩnh mạch dọc trên. (d)
Huyết khối bán phần và hoàn toàn xoang tĩnh
mạch dọc trên (mũi tên 2, 3); huyết khối
hoàn toàn xoang ngang trái (mũi tên 1) và
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
245
huyết khối bán phần xoang sigma trái (mũi
tên 4)
III. BÀN LUẬN
Đây là trường hợp huyết khối nhiều xoang
tĩnh mạch não được chẩn đoán và điều trị
sớm nhưng quá trình tìm nguyên nhân gặp
khó khăn do các triệu chứng của hội chứng
thận hư xuất hiện sau đau đầu. Lúc đầu
nguyên nhân nghĩ đến do tình trạng tăng
đông có thể là hậu quả sau COVID 19, tuy
nhiên các dấu hiện phù mắt và tràn dịch đa
màng xuất hiện đã làm rõ nguyên nhân do
HCTH và triệu chứng thuyên giảm sau điều
trị với corticosteroids.
HCTH liên quan đến tình trạng tăng đông,
trong khi cơ chế chưa được hiểu rõ, điều này
thường được lý giải bởi sự mất cân bằng các
yếu tố hoạt hóa đông máu và các yếu tố ức
chế (2). Mất các protein điều hòa đông máu
qua nước tiểu như anti-thrombin III và
plasminogen được cho là cơ chế chính gây
tăng đông ở HCTH. Tuy vậy, sự gia tăng
hoạt hóa tiểu cầu và tăng fibrinogen, yếu tố
V và VII cũng góp phần gây huyết khối. Sự
mất cân bằng này có thể được bù trừ một
phần bởi gan tăng sản xuất các protein cầm
máu, nhưng vẫn không thể tránh khỏi cân
bằng dịch chuyển sang trạng thái tăng đông
(1), (19).
Nguy cơ biến chứng huyết khối ở HCTH
cao nhất ở giai đoạn sớm của của bệnh (2) và
tăng khi mức albumin máu thấp (2) với nguy
cơ cao nhất ở bệnh thận màng. Nghiên cứu
của Lionaki và đồng nghiệp cho thấy
albumin < 28 g/l tăng nguy cơ huyết khối lên
gấp 2,5 lần (21). Các yếu tố nguy cơ khác
gồm protein niệu cao và tuổi, với người lớn
nguy cơ tăng gấp 7-8 lần so với trẻ em (11).
Trường hợp này, albumin rất thấp chỉ ngang
9,9g/l và protein niệu khá cao đến 8,31g/24h.
Huyết khối tĩnh mạch gặp khá thường
xuyên, và thường được ghi nhận ở tĩnh mạch
sâu chi dưới, sau đó là tĩnh mạch thận (11).
Bệnh nhân HCTH cũng có nguy cơ huyết
khối thuyên tắc phổi khả năng thứ phát từ
huyết khối tĩnh mạch sâu. Huyết khối tĩnh
mạch não khá hiếm hoặc bị bỏ sót ở HCTH.
Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch não hằng
năm trong khoảng từ 1,16 – 2,02 trường hợp
trên 100.000 dân (4), (6), 14), phổ biến ở nữ
nhiều hơn nam với tỉ lệ 3:1 (7), (3). Riêng
huyết khối tĩnh mạch não do HCTH ở trẻ em
chỉ có 35 ca được báo cáo từ năm 1980 đến
năm 2005 (16). Đối với người lớn, tỷ lệ mắc
huyết khối tĩnh mạch não của HCTH chưa
rõ.
Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch não diễn ra
nhiều nhất ở xoang tĩnh mạch dọc trên, tiếp
đó là xoang ngang và xoang sigma, trong khi
huyết khối hệ thống tĩnh mạch não sâu xấp xỉ
16% (20), (22). Hơn 2/3 bệnh nhân có huyết
khối từ hai xoang trở lên (22). Trường hợp
này, huyết khối cả ba xoang hay gặp nhất là
xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang và
xoang sigma.
Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh
mạch não đa dạng, khó nhận biết và không
đặc hiệu có thể gây trì hoãn chẩn đoán. Đau
đầu là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm tỷ
lệ 89%, thường xuất hiện đầu tiên và có thể
là triệu chứng duy nhất (20). Bên cạnh đó,
nhiều bệnh nhân biểu hiện nhiều triệu chứng
thần kinh khác như: co giật phần lớn là cục
bộ, liệt cả hai chân hay liệt nữa người, phù
gai thị, hôn mê tùy thuộc vào vị trí tắc và
dạng tổn thương não… (22), (15).
Tất cả bệnh nhân hội chứng thận hư có
biểu hiện thần kinh nên sử dụng chẩn đoán
hình ảnh sọ não. Phương pháp có độ nhạy
cao nhất để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch
não là chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRI
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
246
venography). Ngoài chẩn đoán hình ảnh,
không có một phương pháp nào khác để chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch não (20).
Điều trị HCTH biến chứng huyết khối tĩnh
mạch não là kết hợp giữa corticosterids liều
cao và chống đông.
Trong trường hợp HCTH không biến
chứng, chỉ định dự phòng huyết khối tĩnh
mạch khi albumin huyết thanh < 20-25 g/l
kèm theo một trong các yếu tố sau: protein
niệu > 10g/ 24h; BMI > 35 kg/m2; suy tim
NYHA III, IV; bất thường gene gây huyết
khối; phẫu thuật chỉnh hình hay bụng gần
đây; bất động kéo dài (12), (13). Trường hợp
có biến chứng huyết khối tĩnh mạch, điều trị
heparin trọng lượng phân tử thấp trong giai
đoạn cấp (10, 5), sau đó gối đầu và duy trị
kháng vitamin K hoặc thuốc kháng đông trực
tiếp đường uống trong khoảng từ 3-12 tháng
(9), (8), (23). Ở trường hợp này, chúng tôi
điều trị đợt cấp bằng lovenox, sau chuyển
sang xarelto do dễ theo dõi và ít tương tác
thuốc.
IV. KẾT LUẬN
Hội chứng thận hư là nguyên nhân hiếm
gặp gây huyết khối xoang tĩnh mạch não bởi
tình trạng tăng đông. Huyết khối xoang tĩnh
mạch não thường xuất hiện trong giai đoạn
đầu của HCTH. Khi bệnh nhân huyết khối
xoang tĩnh mạch não biểu hiện phù hay tràn
dịch đa màng không giải thích được, nên
nghĩ đến và thực hiện các xét nghiệm cận
lâm sàng để chẩn đoán HCTH sớm và điều
trị tích cực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. B. A. Kerlin, R. Ayoob, and W. E. Smoyer,
“Epidemiology and pathophysiology of
nephrotic syndrome- associated
thromboembolic disease,” Clinical Journal of
the American Society of Nephrology, vol. 7,
no. 3, pp. 513–520, 2012.
2. Bhoobun S, Jalloh AA, Jacobsen KH.
Cerebral venous thrombosis in a child with
nephrotic syndrome: case report. Pan Afr
Med J. 2012;13:57.
3. Coutinho JM, Ferro JM, Canhão P, et al.
Cerebral venous and sinus thrombosis in
women. Stroke 2009; 40:2356.
4. Coutinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M,
Stam J. The incidence of cerebral venous
thrombosis: a cross-sectional study. Stroke
2012; 43:3375.
5. Dentali F, Squizzato A, Marchesi C,
Bonzini M, Ferro JM, Ageno W.D-dimer
testing in the diagnosis of cerebral vein
thrombosis: a systematic review and a meta-
analysis of the literature. J Thromb Haemost
2012; 10: 582–589.
6. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J,
Kleinig T. Cerebral Venous Sinus
Thrombosis Incidence Is Higher Than
Previously Thought: A Retrospective
Population-Based Study. Stroke 2016;
47:2180.
7. Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al.
Prognosis of cerebral vein and dural sinus
thrombosis: results of the International Study
on Cerebral Vein and Dural Sinus
Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004; 35:664.
8. Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al.
Safety and Efficacy of Dabigatran etexilate
vs Dose-Adjusted Warfarin in Patients With
Cerebral Venous Thrombosis: A
Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol
2019; 76:1457.
9. Ferro JM. EXCOA-CVT study: the benefit
of extending oral anticoagulation treatment
after acute Cerebral Vein Thrombosis.
ISRCTN, 2014.
