Bài giảng Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB - TS.BS. Nguyễn Quốc Thái

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:34

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB trình bày các nội dung chính sau: Khuyến cáo can thiệp bằng thuốc sớm trên bệnh nhân đã nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt có CAD, khởi trị bằng phối hợp thuốc, một viên duy nhất để đạt mục tiêu điều trị trên BN THA kèm CAD,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB - TS.BS. Nguyễn Quốc Thái

Kiểm soát huyết áp sau hội chứng vành cấp: Vai trò của ARB TS.BS. Nguyễn Quốc Thái, FASCC Viện Tim Mạch Việt Nam
INTERHEART: Significant association of MI risk with hypertension Region n Overall 26,916 Western Europe 1425 Central and Eastern Europe 3636 Middle East Crescent 3404 Africa 1355 South Asia 3881 China/Hong Kong 6075 Southeast Asia 2141 Australia and New Zealand 1269 South America 3100 North America 630 Adjusted for age, sex, smoking 0.25 0.5 1 2 4 8 16 Note: odds ratio plotted on a doubling scale Odds ratio (95% CI) Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
INTERHEART: Impact of multiple risk factors on CV risk 2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7 512 256 128 Odds ratio 64 for 32 1st MI 16 (99% CI) 8 4 2 1 Smk DM HTN ApoB- 1+2+3 All 4 All 4 All 4 All risk Smk = smoking DM = diabetes (1) (2) (3) ApoA1 + Obes + Ps factors HTN = hypertension (4) Obes = obesity Ps = psychosocial factors Note: odds ratio plotted on a doubling scale Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
Giảm HATTh 10 mmHg giúp giảm 40% tử vong do đột quỵ, 30% tử vong do bệnh mạch vành chính Giảm 30% tử vong do bệnh mạch vành chính 10 mmHg trung bình trên huyết áp tâm thu Giảm 40% nguy cơ tử vong cho đột quỵ Phân tích Meta-analysis của 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu trên 1 triệu người trưởng thành, 12.7 triệu bệnh nhân/ năm được theo dõi Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
CÁC HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT • 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. • Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. • 2017 ACC/AHA/ASH Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. • 2016 NHFA Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults. • 2015 VNHA Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. • 2014 JNC 8 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee. • 2011/2016 NICE Hypertension in adults: diagnosis and management. • 2003 WHO/ISH Statement on Management of Hypertension.
CÁC HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA
ESC 2018: BV có bệnh mạch vành thuộc đối tượng BV nguy cơ tim mạch rất cao, cần kiểm soát huyết áp tích cực. People with any of the following: Documented CVD, either clinical or unequivocal on imaging. • Clinical CVD includes acute myocardial infarction, acute coronary syndrome, coronary or other arterial revascula- rization, stroke, TIA, aortic aneurysm, and PAD Very high risk • Unequivocal documented CVD on imaging includes significant plaque (i.e. >_50% stenosis) on angiography or ultrasound; it does not include increase in carotid intima-media thickness • Diabetes mellitus with target organ damage, e.g. proteinuria or a with a major risk factor such as grade 3 hypertension or hypercholesterolaemia • Severe CKD (eGFR _10% People with any of the following: • Marked elevation of a single risk factor, particularly cholesterol >8 mmol/L (>310 mg/dL), e.g. familial hyper- cholesterolaemia or grade 3 hypertension (BP >_180/110 mmHg) • Most other people with diabetes mellitus (except some young people with type 1 diabetes mellitus and with- out major risk factors, who may be at moderate-risk) High risk Hypertensive LVH Moderate CKD eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2) A calculated 10 year SCORE of 5-10% People with: • A calculated 10 year SCORE of 2'.1 to
ESC 2018: Khuyến cáo can thiệp bằng thuốc sớm trên bệnh nhân đã nguy cơ tim mạch rất cao, đặc biệt có CAD Bình thường cao THA Độ 1 THA Độ 2 THA Độ 3 130-139/85-89 mmHg 140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg ≥ 180/110 mmHg Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Can thiệp ngay bằng thuốc Cân nhắc sử dụng thuốc trên bệnh nhân nguy cơ trên BN nguy cơ tim Cao hoặc rất cao có CVD, Sử dụng thuốc điều trị Sử dụng thuốc điều trị mạch rất cao có CVD, đặc bệnh thận hoặc tổn trên tất cả đối tượng BN trên tất cả đối tượng BN biệt có CAD thương cơ quan đích do THA Can thiệp bằng thuốc trên BN nguy cơ vừa và thấp Mục tiêu: cần đạt HA mục Mục tiêu: cần đạt HA mục chưa có CVD, bệnh thận tiêu trong 3 tháng tiêu trong 3 tháng hoặc tổn thương cơ quan đích được cân nhắc sau 3- 6 tháng nếu chưa đạt HA mục tiêu sau khi thay đổi lối sống CAD = Bệnh động mạch vành ; CVD = Bệnh tim mạch ESC Guideline Hypertension 2018
Mức huyết áp mục tiêu trên nhóm bệnh nhân có CAD trên 140 hoặc nhỏ hơn 120 mmHg đều gia tăng tỷ lệ tử vong chung Nghiên cứu dữ liệu từ 22.672 bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định. HATTh và HATTr được theo dõi. Tiêu chí chính là tổng hợp tỉ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong chung thấp nhất khi mức HA bệnh nhân từ 120-139 mmHg/70- 79 mmHg Emmanuelle Vidal-Petiot, Ian Ford, Nicola Greenlaw, et al, for the CLARIFY Investigators. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet 2016; published online Aug 30. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31326-5.
ESC 2018: Mục tiêu điều trị THA trên bệnh nhân CAD trong khoảng 120-130 mmHg/70-79 mmHg. Nhóm tuổi Khoảng HATTh mục tiêu (mmHg) Khoảng HATTr mục tiêu Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Bệnh thận mạn + Bệnh mạch vành + Đột quỵa/ thiếu (Có hoặc không có ĐTĐ) máu thoáng qua 18 - 65 tuổi 120 ≤ HA ≤ 130 120 ≤ HA ≤ 130 130 ≤ HA ≤ 139 120 ≤ HA ≤ 130 120 ≤ HA ≤ 130 70–79 Không thấp hơn Không thấp hơn Không thấp hơn Không thấp hơn 120 120 120 120 65 - 79 tuổi b 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 70–79 Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được ≥ 80 tuổi b 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 70–79 Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được Nếu dung nạp được a Tham khảo cho bệnh nhân có tiền căn đột quỵ, không áp dụng cho mục tiêu HA trên bệnh nhân đột quỵ cấp tính. b Quyết định điều trị và mục tiêu HA có thể được điều chỉnh trên nhóm bệnh nhân yếu, sống một mình. ESC Guideline Hypertension 2018
ESC 2018: Khởi trị bằng phối hợp thuốc, một viên duy nhất để đạt mục tiêu điều trị trên BN THA kèm CAD ESC/ESH 2018 + chẹn beta/CCB Cân nhắc đơn trị liệu trên KHỞI ĐẦU ACEi/ARB bệnh nhân tăng huyết áp ĐIỀU TRỊ hoặc CCB + lợi tiểu/chẹn beta độ 1 nguy cơ thấp, Phối hợp Đôi hoặc chẹn beta + lợi tiểu (HATT < 150 mmHg), hoặc bệnh nhân rất già (≥ 80 tuổi) hoặc yếu. BƯỚC 2 Phối hợp ba của Cân nhắc bắt đầu điều trị khi HATT ≥ 130 mmHg Phối hợp Ba các thuốc trên ở những bệnh nhân nguy cơ rất cao có sẵn bệnh tim mạch BƯỚC 3 Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone Phối hợp Ba + Xem xét chuyển đến một (25–50 mg một lần/ngày) trung tâm chuyên khoa để spironolactone Hoặc lợi tiểu khác, chẹn tìm hiểu thêm hoặc thuốc khác alpha hoặc chẹn beta
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP và SUY TIM với phân suất tống máu giảm (HFrEF) ESC/ESH 2018 KHỞI ĐẦU ACEi/ARB + lợi tiểub (hoặc lợi ĐIỀU TRỊ tiểu quai) + chẹn beta ACEi/ARB + lợi tiểub (hoặc lợi BƯỚC 2 tiểu quai) + chẹn beta + MRAc Khi không có yêu cầu điều trị tăng huyết áp trên HFrEF, thuốc trị liệu nên được kê toa theo Hướng dẫn Suy tim của ESC.
Tại sao CCB được ưu tiên hơn lợi tiểu? •CCB (thường là amlodipine) là lựa chọn kết hợp hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp trừ khi bệnh nhân đã có suy tim hoặc có nguy cơ cao mắc suy tim – bệnh nhân lớn tuổi ≥75tuổi; •CCB trung tính, không ảnh hưởng đến chuyển hóa – dễ sử dụng; •CCB hiệu qủa tốt đối với huyết áp dao động và huyết áp dao động là yếu tố tiên đoán độc lập cho kết cục lâm sàng, đặc biệt là đột quỵ; •Bước 2 điều trị THA (NICE), phối hợp đôi A + C vượt trội hơn phối hợp đôi A + D trong việc phòng ngừa các kết cục lâm sàng. ESC Guideline Hypertension 2018
Phối hợp RAAS + CCB ngừa biến cố TM tốt hơn RAAS +HCTZ 20% Tỷ lệ bệnh nhân có biến cố TM chính (%) Benazepril/HCTZ (679 bệnh nhân) Giảm nguy cơ tương đối Benazepril/amlodipine (552 bệnh nhân) HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p
Bằng chứng lâm sang với phối hợp đôi ARB+CCB Phối hợp đôi ARB+CCB giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn đơn trị liệu. Antihypertensive class prior to randomization in the trial Overall -blocker CCB ARB ACEI Diuretic n= 440 449 76 55 53 70 175 175 92 105 41 39 0 Change in systolic BP (mmHg) from –5 baseline to Week 8 –10 –15 −17.6 −17.7 −17.4 −17.5 −17.6 –20 −18.4 −19.5 −20.0 −21.0 −21.3 −22.1 –25 −24.3 Amlodipine/Valsartan 5/160 mg Amlodipine/Valsartan 10/160 mg Baseline BP: 150/91 mmHg Randomized, double-blind, multinational parallel-group, Allemann et al. J Clin Hypertens 2008 (In press) 16-week study Copyright © 2008, with permission from Blackwell Publishing
Phối hợp thuốc giúp 9/10 BN đạt huyết áp mục tiêu Tất cả Không ĐTĐ Đái tháo đường 100 91.5 85.2 87.6 86.8 84.4 80 80 Bệnh nhân (%) 60 n=440 40 20 0 Amlodipine/Valsartan 10/160 mg Amlodipine/Valsartan 10/160 mg Tuần thứ 8 Tuần thứ 16 Adapted from Data shown are at Week 8 No hydrochlorothiazide add-on was permitted until after Week 8 Allemann et al. J Clin Hypertens 2008 (In press) Randomized, double-blind, multinational, parallel-group, 16-week study Copyright © 2008, with permission from Blackwell Publishing
Khuyến cáo ESC 2018 trong điều trị THA có kèm theo bệnh ĐMV
Valsartan in Treating Post-Myocardial Infarction
Nghiên cứu lớn nhất về tính bảo vệ tim trên bệnh nhân sau NMCT 16,000 14,703 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 5,477 4,000 2,231 1,986 1,749 2,000 0 SAVE AIRE TRACE OPTIMAAL VALIANT SAVE: Survival and Ventricular Enlargement trial, TRACE: Trandolapril Cardiac Evaluation, AIRE: Acute Infarction Ramipril Efficacytrial Lancet. 2002;360:752–760. Am J Cardiol. 1991;68:70D–79D. Lancet. 1993;342:821–828. N Engl J Med. 1995;333:1670–1676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals.