KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HÔ HẤP VÀ HỖ TRỢ HÔ HẤP TRONG
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG
PGS.TS.Trần Quyết Tiến,BV.CHỢ RẪY
I. Nguyên tắc chung: những việc cần làm trước tiên ở những bệnh nhân bị chấn
thương là phải đảm bảo cung cấp đầy đủ Oxygen, thông khí tốt, tránh hít trào ngược vào
đường hô hấp. Những người bị chấn thương có những thách thức lớn và phức tạp về tổn
thương giải phẫu học và rối loạn sinh lý hô hấp. Đây là những chủ điểm cần lưu ý trong
quá trình cấp cứu bệnh nhân chấn thương. Gồm một số điểm chính sau:
1 . Can thiệp nhằm giữ đường hô hấp thông thoáng là việc quan trọng trước nhất.
2 . Đánh giá và tiên liệu những tình huống xấu của tình trạng hô hấp đã, đang và sẽ có
thể xảy ra.
3 . Đánh giá tổng quát tình trạng chấn thương, đặc biệt ở cột sống cổ, đầu và tình
trạng sốc.
4 . Hầu hết bệnh nhân chấn thương đều cần thuốc hỗ trợ khi đặt ống nội khí quản.
5 . Đánh giá và can thiệp vào đường hô hấp được thực hiện bởi những thầy thuốc có
kinh nghiệm và lành nghề nhất.
6 . Kiểm soát thông khí phải được thực hiện bởi không thể bằng một người mà là một
nhóm gồm thầy thuốc và nhân viên có trình độ, thạo việc.
II. ĐƯỜNG HÔ HẤP
A . NHẬN BIẾT VẤN ĐỀ:
Những tác động xấu lên đường hô hấp thể hiện nhiều cách khác nhau: có thể đột ngột
và toàn diện, âm thầm và chỉ từng phần, tiến triển nặng dần và / hoặc lặp đi lặp lại. Mặc
dù thường liên quan đau đớn và / hoặc lo lắng, thở nhanh nông nhưng các biểu hiện lâm
sàng và những ảng hưởng lên đường hô hấp thường kín đáo ở giai đọan sớm. Vì vậy đánh
giá, thường xuyên đánh giá lại sự thông thoáng của đường hô hấp và thông khí đầy đủ là
một việc quan trọng. Những thay đổi về ý thức của người bệnh là một chỉ dẫn cho thấy
những ảnh hưởng xấu lên hô hấp và thường đòi hỏi sự thiếp lập đường thở hỗ trợ cố định.
Một bệnh nhân bị mất ý thức do chấn thương đầu, do ngộ độc rượu hoặc thuốc, hay chấn
thương ngực có thể là hậu quả xấu của quá trình hô hấp gắng sức. Ở những bệnh nhân
này đặt ống nội khí quản được dự tính để nhằm:
-Đảm bảo đường hô hấp thông thoáng.
-Cung cấp thêm Oxygen.
-Hỗ trợ thông khí.
-Ngăn ngừa hít phải những dị vật.
Duy trì quá trình Oxy hóa và ngăn ngừa tăng CO2 máu tăng cao là những việc đặc
biệt quan trọng trong điều trị bệnh nhân chấn thương nhất là ở những người có kèm
chấn thương đầu; phải phòng và điều trị nôn ói. Khi có những chất là thức ăn trong dạ
dày ở vùng hầu họng là dấu hiệu nguy cơ hít dị vật này vào đường hô hấp thì ngay
lập tức bệnh nhân phải được hút sạch các chất này và xoay tư thế nằm nghiêng.
1 . Chấn thương vùng hàm mặt:
Chấn thương vùng mặt cần được xử trí đường thở tích cực, sớm. Một ví dụ điển
hình là một người lái xe hơi không thắt đai an toàn khi xe phanh lại đột ngột mặt bị
dập vào tay lài hoặc bảng các đồng hồ phía trước mặt. Chấn thương vùng giữa mặt có
thể gây ra gãy xương hoặc trật khớp làm tổn thương vùng mũi hầu hoặc họng hầu.
Gãy xương vùng mặt có thể kết hợp chảy máu, gây tăng bài tiết, gãy hoặc di chuyển
vị trí răng làm ảng hưởng đường hô hấp. Gãy xương hàm dưới đặc biệt ở cả 2 thân
xương mất đi cấu trúc bình thường gây ảnh hưởng thông khí. Tắc nghẽn thông khí có
thể là hệ quả của vị trí nằm sấp, hoặc bệnh nhân không chịu nằm có thể là vấn đề khó
khăn khi hít thở nên cần kiểm tra kỹ và chăm sóc sự tăng tiết.
2 . Chấn thương vùng cổ:
Vết thương vùng cổ có thể là một vết thương mạch máu với dấu hiệu chảy máu
nhiều. Đây cùng có thể là nguyên nhân dẫn đến đẩy lệch và hoặc chèn ép khí quản,
khi đó phải đặt ống nội khí quản hoặc phải mở khí quản. Những chảy máu nhiều vùng
cổ cần phẫu thuật giải quyết nguyên nhân. Những chấn thương hay vết thương vùng
cổ có thể gây rách thanh – khí quản làm tắc đường hô hấp hay chảy máu vào đường
hô hấp nên cần thiết lập hệ thống hỗ trợ hô hấp khẩn. Nếu cần đặt nội khí quản cho
thở máy ngay. Một khi đường hô hấp bị tắc nghẽn chỉ định can thiệp ngoại khoa làm
thông thóang đường hô hấp là cần thiết.
3.Chấn thương thanh quản:
Vỡ thanh quản là một tổn thương hiếm gặp. Vỡ thanh quản có thể gây tắc nghẽn
cấp tính đường hô hấp và biểu hiện bởi tam chứng:
- Khàn giọng.
- Tràn khí dưới da.
- Sờ cảm có cảm giác lạo xạo.
Nếu đường hô hấp bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc đang bị suy hô hấp cấp cần
nhanh chóng đặt ống nội khí quản. Dùng ống nội soi mềm có lợi trong tình huống
này nhưng phải nhanh chóng, không mất thời gian. Nếu đặt ống nội khí quản
không thành công cần mở khí quản ngay. Tuy nhiên , mở khí quản trong những
tình huống khẩn cấp như vậy là khó do thường kết hợp chảy máu nhiều tại vùng
này và làm mất thời gian. Mở thông tại vùng sụn giáp nhẫn không phải là tốt nhất
nhưng có thể là một chọn lựa để cứu sống nạn nhân trước tiên.
Vết thương hở tại thanh quản hay khí quản cần được chú ý chăm sóc ngay.
Vết thương cắt ngang toàn bộ khí quản hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do máu cục
hay mô mềm chui vào phải được xử trí ngay lập tức. Những tổn thương này có thể
kết hợp với tổn thương của thực quản, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh, sự phá
hủy rộng rãi mô mềm xung quanh.
Âm phế bào lớn, thô chứng tỏ có chèn ép một phần đường hô hấp mà sự
chèn ép này có thể đột ngột trở thành bít hòan tòan. Âm phế bào không nghe thấy
có nghĩa đường hô hấp bị tắc nghẽn hoàn toàn. Việc phát hiện tắc nghẽn đường hô
hấp trở nên khó khăn hơn khi ý thức của bệnh nhân suy giảm. Thử nghiệm hô hấp
gắng sức có thể là chía khóa duy nhất cho biết có hẹp đường hô hấp và chấn
thương của khí – phế quản.
Nếu nghi ngờ có vỡ sụn thanh quản chẩn đóan có thể dựa trên cơ chế chấn
thương , những dấu hiệu kín đáo trên lâm sàng, CT Scan.
Khám nghiệm quan trọng nhất khi mới vào viện là hỏi bệnh và xem xét sự
đáp ứng về thần kinh. Người bệnh nói chuyện được, trao đổi chính xác với thầy
thuốc chứng tỏ đường hô hấp thông thoáng, thông khí đáp ứng đủ nhu cầu Oxygen
của não. Ngược lại có nghĩa là có sự thay đổi dẫn đến hiệu quả thông khí bị ảnh
hưởng, suy giảm ý thức.
B. NHỮNG DẤU HIỆU XÁC ĐỊNH TẮC NGHẼN ĐƯỜNG HÔ HẤP
1.Quan sát bệnh nhân bị khích dộng hay nằm li bì: khích động có nghĩa
đang bị thiếu O2 não, nằm li bì có nghĩa tăng CO2 máu. Da, niêm tái xanh cho biết
thiếu O2 do máu không được oxy hóa đầy đủ; đánh giá thêm ở móng tay và vùng
da quanh miệng nạn nhân. Quan sát xem có dấu co kéo trong hô hấp , sử dụng các
cơ hô hấp phụ khi thở chứng tỏ có sự chèn ép đường dẫn khí.
2. Nghe âm phế bào: có tiếng thở , tiếng rít thanh – khí quản chứng tỏ có
tắc , hẹp đường dẫn khí. Khi có tiếng ran ngáy khí quản, phế quản lớn, ran rít, thở
khò khè là biểu hiện kết hợp của tắc một phần vùng hầu hoặc thanh quản. Khàn
giọng, mất tiếng liên quan nhiều đến chức năng, có thể là tắc nghẽn vùng thanh
quản.
Những người lạm dụng một số thuốc, thuốc gây nghiện có thể có biểu hiện
tình trạng thiếu Oxygen đang ở trong tình trạng nhiễm độc.
3. Nhanh chóng xác định vị trí khí quản: nằm giữa cổ. Nếu khí quản có
thay đổi vị trí khi cổ được đặt đúng tư thế thẳng giữa thì cần tìm nguyên nhân đẩy
lệch khí quản cổ.
III. THÔNG KHÍ
A . NHẬN BIẾT VẤN ĐỀ
Đảm bảo đường thở thông thoáng chưa đủ mà còn phải đảm bảo thông khí đầy đủ.
Quá trình thông khí có thể bị ảnh hưởng xấu không những bởi tắc nghẽn đường hô
hấp mà còn bởi những tác động khác trên hệ thống hô hấp và bởi họat động của hệ
thần kinh trung ương. Nếu hô hấp không cải thiện khi đường thở thông thoáng thì cần
phải tìm nguyên nhân khác.
Chấn thương trực tiếp vào ngực đặc biệt có gãy xương sườn gây đau đớn khi hít
thở làm hạn chế động tác hô hấp dẫn đến thở nhanh nông và gây thiếu Oxygen trong
máu. Người lớn tuổi đặc biệt có bệnh lý phổi mạn tính, giảm chức năng hô hấp trước
đó là những nguy cơ đáng kể cho suy hô hấp. Chấn thương nội sọ có thể gây ra bất
thường về hô hấp và làm ảnh hưởng xấu đến thông khí dẫn đến không đáp ứng đủ nhu
cầu Oxygen. Chấn thương cột sống cổ có thể dẫn đến thở bụng chủ yếu nhờ cơ hoành
nhằm cố gắng đáp ứng nhu cầu Oxygen. Tổn thương đứt ngang tủy sống cổ mà chưa
ảnh hưởng đến thần kinh hoành (C3 – C4) sẽ dẫn đến thở bụng và liệt các cơ liên
sườn. Vì vậy cần thiết lập thông khí hỗ trợ.
B. NHỮNG DẤU HIỆU CỦA THÔNG KHÍ KÉM
1.Quan sát : sự cân xứng 2 bên lồng ngực và di chuyển thành ngực khi hô hấp. Sự
mất cân xứng của lồng ngực có thể liên quan đến một gãy xương sườn, mảng sườn di
động; thở gắng sức cần dự phòng đe dọa giảm Oxy máu.
2. Lắng nghe âm phế bào 2 bên lồng ngực: nếu có giảm hoặc mất hẳn ở một bên
hoặc cả 2 bên lồng ngực là dấu hiệu cảnh báo cần tìm xem có chấn thương ngực
không. Nhịp thở nhanh nông chứng tỏ đang thiếu không khí trầm trọng.
3. Sử dụng Pulse Oximeter: Dụng cụ này cho biết nồng độ áp xuất phần Oxygen và
tưới máu ngoại vi của bệnh nhân nhưng không bảo đảm tuyệt đối là thông khí đã thực
sự đủ.
IV. KIỂM SOÁT THÔNG KHÍ
Đánh giá đường hô hấp thông thoáng và trao đổi khí đầy đủ cần được thực hiện
nhanh và chính xác. Dùng Pulse oxymetry là cần thiết.
Nếu có vấn đề về hô hấp được phát hiện hoặc nghi ngờ, những biện pháp thích
hợp phải thực hiện ngay để cải thiện tình trạng trao đổi Oxygen và giảm nguy cơ do
thông khí kém: duy trì đường hô hấp thông thóang và hô hấp hỗ trợ, nếu cần mở khí
quản. Do những kỹ thuật này có liên quan đến di chuyển vùng cổ nên biện pháp bảo
vệ tủy sống cổ phải được chú ý nhất là trên những bệnh nhân đã được biết có tổn
thương cột sống cổ, có nguy cơ tổn thương hoặc chưa được đánh giá chắc chắn là
không tổn thương cột sống cổ. Cột sống phải được bảo vệ chắc chắn tới khi có chẩn
đoán loại trừ trên lâm sàng và X quang.
Bệnh nhân có đội mũ bảo hiểm mà cần duy trì kiểm sóat đường thở thì đầu và cổ
cần được giữ ở vị trí nằm giữa trong khi mũ bảo hiểm được từ từ lấy ra. Công việc
này thực hiện cần có 2 người: một người đứng phía dưới giữ đầu ở đường giữa, người
kia đứng ở phía trên lấy mũ bảo hiểm ra nhẹ nhàng. Khi cột sống cổ bị chấn thương
tránh tối đa di động ở cổ.
Oxygen phải được cung cấp trước - ngay sau khi đường hô hấp được kiểm soát và
thông khí hỗ trợ được thiết lập. Ống hút và máy hút phải sẵn sàng và để cạnh bệnh
nhân. Chấn thương mặt có thể kèm gãy xương phức tạp nếu dùng ống hút mềm như
ống hút mũi – dạ dày có thể chui qua đường vỡ của nền sọ.
A . NHỮNG KỸ THUẬT DUY TRÌ ĐƯỜNG HÔ HÂP THÔNG THOÁNG
Lưỡi có thể rơi và tụt ra sau làm tắc nghẽn vùng hạ hầu khi bệnh nhân bị suy giảm
ý thức; khắc phục bằng cách đẩy cằm hoặc hàm. Đường hô hấp có thể được duy trì
qua đường miệng – hầu hoặc mũi – hầu. Những động tác kiểm soát, thiết lập đường
thở có thể gây ra hoặc làm tăng thêm tổn thương cột sống cổ. Vì vậy giữ cột sống cổ ở
vị trí trung gian, bất động là trọng tâm trong khi thực hiện các động tác này.