Bài giảng Liệu pháp corticosteroid ngắn ngày trong bệnh lý Tai - Mũi - Họng - TS. BS. Võ Công Minh

LIỆU PHÁP CORTICOSTEROID NGẮN NGÀY TRONG BỆNH LÝ TAI – MŨI – HỌNG

TS. BS. Võ Công Minh Trưởng khoa TMH - Bệnh viện FV

PP-MED-VNM-0064

Tháng 6/2022

LƯU Ý

1. Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và không

nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

2. Hình ảnh/ nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng

bởi báo cáo viên.

3. Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng không

đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung

trích dẫn. Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới

bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

NỘI DUNG

1. Khái quát về một số bệnh lý viêm thường gặp trong Tai Mũi Họng

2. Vai trò của thuốc kháng viêm hay sử dụng trong Tai Mũi Họng

3. Steroids toàn thân ngắn ngày trong điều trị bệnh Tai Mũi Họng: các khuyến

cáo và nghiên cứu cập nhật

4. Những đặc điểm dược động học nổi bật của corticosteroid

CÁC BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG THƯỜNG GẶP

Các bệnh cấp cứu

Các bệnh thông thường

Viêm tai giữa cấp Viêm tai giữa ứ dịch

Liên quan đường thở: abcess quanh amiđan, viêm thanh thiệt cấp, viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn, chấn thương thanh quản kín

Viêm mũi xoang cấp Viêm mũi xoang mãn Viêm mũi dị ứng

Liên quan đến tổn thương thần kinh: điếc đột ngột, liệt mặt ngoại biên trong liệt Bell hoặc trong chấn thương vỡ xương thái dương

Viêm họng amiđan cấp Viêm thanh quản cấp Phù Reinke dây thanh

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ CHẾ GÂY VIÊM

Các tác nhân gây viêm

Phospholipid màng

1

Phopholipase A2

Acid arachidonic

3

Cyclooxygenase

Lipooxygenase

(COX1, COX2)

Prostaglandin

Leucotrien

Co thắt phế quản

Viêm

Adapted from: Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, Dược lý học 2, 261-292, 2007

THUỐC KHÁNG VIÊM

Adapted from: 1. Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, Dược lý học 2, 261-292, 2007 2. Digestive Enzymes Supplement Benefits + Side Effects - SelfHacked

CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM TRONG TAI MŨI HỌNG

 NSAIDs: kiểm soát viêm và đau liên quan đến viêm (giảm đau)  Kháng viêm dạng men: kiểm soát viêm, chống phù nề, thúc đẩy quá

trình liền thương

 Corticosteroid: kiểm soát viêm do mọi nguyên nhân, chống viêm

cấp và mạn, kèm theo tác dụng giảm đau, chống phù nề trong viêm

cấp

Mai Tất Tố, Chương 15 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm và thuốc điều trị bệnh gút, 261-292 và Chương 16 Hormon và thuốc điều trị rối loạn nội tiết, 288, , Dược lý học 2 ,2007 https://scienceforecastoa.com/Articles/JOTF-V1-E1-1007.pdf accessed on May 27th, 2022

THUỐC KHÁNG VIÊM DẠNG MEN

Chymotrypsin - Đẩy nhanh quá trình chữa lành vết thương do chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình

- Hoạt tính sinh học: như một chất chống tiêu sợi huyết,

viêm, chống phù nề, chống oxy hóa

 Giúp giải quyết được các triệu chứng của viêm do tổn thương mô và có tác dụng giảm đau liên quan tới sự chữa lành vết thương.

Shah D, Mital K. The Role of Trypsin:Chymotrypsin in Tissue Repair. Adv Ther. 2018;35(1):31-42. doi:10.1007/s12325-017-0648-y

Vai trò của NSAIDs trong Tai Mũi Họng: giảm đau

Truffert E. et al., Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL): Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and pediatric ENT infections. Short version. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2019 Sep;136(4):289-294. doi: 10.1016/j.anorl.2019.04.001

Tác dụng không mong muốn của NSAIDs

 Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc

nghẽn

 Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy

thận cấp, tăng huyết áp

 Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng

nguy cơ xuất huyết

 Dị ứng: mày đay, phản vệ, SCAR, co thắt phế

quản trên BN có tiền sử hen

https://www.healthline.com/health/side-effects-from-nsaids#takeaway accessed on May 27th, 2022 https://www.verywellhealth.com/best-anti-inflammatory-medication-2548734 accessed on May 27th, 2022 https://www.pinterest.com/laylaabounassif/my-saves/ accessed on May 27th, 2022

https://pin.it/6ufGnAq access on May 27th, 2022

Thuốc kháng viêm corticoid

Adapted from: Mai Tất Tố, Chương 16 Hormon và thuốc điều trị rối loạn nội tiết, Dược lý học 2, 288, 2007

PHÂN LOẠI CORTICOID

NGUỒN GỐC

Nội sinh (tự nhiên) Cortisone Cortisol (hydrocortisone)

Ngoại sinh (Tổng hợp) Prednisone Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone Betamethasone Dexamethasone

Có

Không có

Cortisone Prednisone

HOẠT TÍNH SINH HỌC

Cortisol (hydrocortisone) Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone Betamethasone Dexamethasone

Trung bình

Dài

THỜI GIAN TÁC DỤNG

Betamethasone Dexamethasone

Ngắn Cortisone Cortisol

Prednisone Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone

Adapted from: Johannes et al., Glucocorticoid Therapy, Jul 3, 2016 , https://musculoskeletalkey.com/glucocorticoid-therapy/ accessed on May 27th, 2022

CÁC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TMH THƯỜNG GẶP

Viêm mũi xoang cấp tính

1. Khái niệm:

 Viêm mũi xoang được hiểu theo nghĩa rộng là viêm mũi và các xoang cạnh mũi, gây ra một nhóm các

rối loạn.

 Viêm mũi xoang cấp tính: thời gian bị viêm dưới 4 tuần.

 Viêm mũi xoang cấp tính: có thể chia làm 2 loại

o viêm mũi xoang cấp tính tái phát (lớn hơn hoặc bằng 4 đợt trong một năm mà không có triệu

chứng của viêm mũi xoang mạn tính)

o viêm mũi xoang cấp tính kịch phát.

2. Nguyên nhân:

 Viêm mũi xoang cấp tính chủ yếu là do virus

 Trong một số trường hợp sẽ chuyển sang viêm mũi xoang nhiễm khuẩn cấp tính thứ phát do nhiễm

khuẩn sau khi nhiễm virus đường hô hấp trên kéo dài hơn 10 ngày.

 Các tác nhân phổ biến nhất gây ra viêm xoang cấp tính bao gồm:

Streptococcus Pneumonia, Haemophilus Influenza, và Moraxella Catarrahalis

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng. Bộ Y tế. 2015, p.108 – p.114

Viêm mũi xoang cấp tính

3. Các triệu chứng giúp chẩn đoán viêm mũi xoang cấp tính gồm có:

 Cần phải nghĩ tới viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn khi viêm nhiễm đường hô hấp trên do virus

sau 5-7 ngày triệu chứng ngày càng xấu đi hoặc kéo dài hơn 10 ngày chưa khỏi bệnh.

 Các triệu chứng chính:

 Các triệu chứng phụ:

+ Cảm giác đau và nhức ở vùng mặt

+ Đau đầu

+ Sưng và nề vùng mặt

+ Thở hôi

+ Tắc ngạt mũi

+ Mệt mỏi

+ Chảy mũi, dịch đổi mầu hoặc mủ ra mũi sau.

+ Đau răng

+ Ngửi kém hoặc mất ngửi

+ Ho

+ Có mủ trong hốc mũi

+ Đau nhức ở tai

+ Sốt

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng. Bộ Y tế. 2015, p.108 – p.114

Viêm mũi xoang cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Viêm mũi xoang cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Corticoid trong Viêm mũi xoang cấp tính

Hướng dẫn điều trị của bộ y tế

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng. Bộ Y tế. 2015, p.108 – p.114

Hiệu quả của Corticoid đường toàn thân trong VMX cấp

Viêm mũi xoang cấp

Qua các dữ liệu phân tích gộp Cochrane gồm 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, cho thấy rằng: - Liệu pháp OCS đơn trị liệu dường như không hiệu quả. - Khuyến cáo cho những bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng, kết hợp với kháng sinh

Hox, Valerie, et al. "Benefits and harm of systemic steroids for short-and long-term use in rhinitis and rhinosinusitis: an EAACI position paper." Clinical and translational allergy 10.1 (2020): 1-27

Viêm họng cấp tính

1. Khái niệm:

 Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan (A) khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay người ta có xu hướng nhập lại thành viêm họng - viêm amiđan cấp.

 Là bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi

2. Nguyên nhân:

 Do virus là chủ yếu, chiếm 60-80%, gồm Adénovirus, virus cúm, virus parainfluenzae, virus Coxsakie,

virus Herpès, virus Zona, EBV...

 Do vi khuẩn chiếm 20-40%, gồm liên cầu (tan huyết nhóm A, các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus

influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kị khí. Các vi khuẩn Neiseria, phế cầu, Mycoplasme rất hiếm gặp.

 Viêm họng cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu

của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng. Bộ Y tế. 2015, p.155 – p.158

Viêm họng cấp tính

3. Các triệu chứng giúp chẩn đoán viêm họng cấp tính gồm có:

 Sốt vừa 38 - 39°C hoặc sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu, đau mình mẩy, mệt mỏi, kém ăn. Phản ứng hạch

góc hàm di động, ấn đau.

 Đau họng nhất là khi nuốt, kể cả khi nuốt chất lỏng. Khi nuốt, ho, nói thì đau nhói lên tai.

 Có thể ho từng cơn, ho khan hoặc ho có đờm nhầy

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng. Bộ Y tế. 2015, p.155 – p.158

Viêm họng cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Corticoid trong Viêm họng cấp tính

Hướng dẫn điều trị của bộ y tế

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng. Bộ Y tế. 2015, p.108 – p.114

Corticoid trong Viêm họng cấp tính

 10 nghiên cứu lâm sàng trên 1426 bệnh nhân sử dụng liều duy nhất corticoid (thường là

dexamethason, liều cao nhất 10 mg)

 Sử dụng corticoid thúc đẩy giảm triệu chứng đau sau 24 giờ (2,2 lần), mất hoàn toàn triệu

chứng đau sau 48 h (1,5 lần), với thời gian đau rút ngắn trung bình khoảng 11 giờ.

 Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tác dụng KMM

Sadeghirad B. et al., Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2017 Sep 20;358:j3887. doi: 10.1136/bmj.j3887

Corticoid trong Viêm họng cấp tính

Aertgeerts B. et al., Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline. BMJ. 2017 Sep 20;358:j4090. doi: 10.1136/bmj.j4090

Viêm thanh quản cấp tính

Viêm thanh quản cấp tính (VTQ cấp) là tình trạng viêm niêm mạc của thanh quản kéo dài dưới 3 tuần. VTQ cấp có rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng cũng rất khác nhau, tùy theo nguyên nhân, và lứa tuổi bệnh được phân loại: VTQ cấp ở trẻ em, VTQ cấp ở người lớn nhưng thường hay gặp ở trẻ em nhiều hơn.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

2.1. Tác nhân gây bệnh - Virus: Influenzae (cúm), APC... - Vi khuẩn: S.pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae - Trực khuẩn bạch hầu 2.2. Điều kiện thuận lợi − Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, VA. − Bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi. − Sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to… − Sặc các chất kích thích: bia, rượu… − Trào ngược họng, thanh quản. − Dị ứng.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

3.1. Lâm sàng − Triệu chứng toàn thân: sốt, ớn lạnh, mệt mỏi … − Triệu chứng cơ năng: Thay đổi giọng nói (khàn tiếng, khóc khàn ở trẻ em, ho khan có thể có đờm nhày, ở người lớn không có khó thở, ở trẻ em có thể có khó thở) − Triệu chứng thực thể:

+ Khám họng: niêm mạc họng đỏ, amiđan có thể sưng. + Khám thanh quản bằng gương soi gián tiếp hoặc nội soi thanh

quản.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

Viêm thanh quản cấp tính

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Viêm thanh quản cấp tính

Nguyên tắc điều trị 1. Viêm thanh quản không có khó thở − Quan trọng nhất là kiêng nói, tránh lạnh. − Nội khoa: thuốc kháng sinh, giảm viêm, kháng histamin H1, tiêu đờm, giảm ho… − Điều trị tại chỗ bằng các thuốc giảm viêm nhóm corticoid, men tiêu viêm, tinh dầu… − Nâng cao sức đề kháng, bổ sung dinh dưỡng, điện giải. 2. Viêm thanh quản có khó thở − Khó thở thanh quản độ I: điều trị nội khoa. − Khó thở thanh quản độ II: mở khí quản cấp cứu. − Khó thở thanh quản độ III: mở khí quản cấp cứu kết hợp hồi sức tích cực.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

PHÁT BIỂU 8. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH: Bác sĩ lâm sàng không nên kê đơn thường quy thuốc kháng sinh để điều trị chứng khó thở. => Loại trừ: Bệnh nhân mắc chứng khó thở do nhiễm vi khuẩn, nấm hoặc mycobacteria

Robert J. Stachler et al, Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update), Volume: 158 issue: 1_suppl, page(s): S1-S42

PHÁT BIỂU 7. ĐIỀU TRỊ CORTICOSTEROID: Bác sĩ lâm sàng không nên kê đơn thường quy corticosteroid cho bệnh nhân mắc chứng khó thở trước khi soi thanh quản.

Robert J. Stachler et al, Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update), Volume: 158 issue: 1_suppl, page(s): S1-S42

SỬ DỤNG CORTICOSTEROID

 Các tài liệu ủng hộ việc sử dụng corticosteroid cho viêm thanh quản

tái diễn ở bệnh nhi.

 Corticosteroid cũng nên được xem xét cho những bệnh nhân bị tổn

thương đường thở để giảm phù nề và viêm.

 Corticosteroid cũng hữu ích trong một số rối loạn tự miễn dịch liên quan đến thanh quản, chẳng hạn như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh sarcoidosis và u hạt kèm theo viêm đa tuyến.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 162-165.

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA THANH DỊCH Hướng dẫn điều trị của bộ y tế

1. Khái niệm: - Viêm tai ứ dịch: bệnh viêm tai màng nhĩ đóng kín, thường gặp ở

trẻ em từ 1-3 tuổi.

- Bệnh tiến triển âm thầm, ít triệu chứng nếu không phát hiện kịp có

thể để lại hậu quả xấu về nghe cho trẻ.

2. Nguyên nhân: - Tắc vòi nhĩ - Viêm do vi khuẩn (40%): Staphylococcus pneumoniae,

Hemophylus influenzae và Disphteroides.

- Viêm do virus - Viêm do dị ứng 3. Các triệu chứng giúp chẩn đoán Viêm tai ứ dịch: - Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là giảm thính lực tùy theo lứa tuổi mà

có biểu hiện khác nhau.

4. Điều trị toàn thân - Kháng sinh 7-10 ngày như Ampicillin, Cephalosporin, Macrolide. - Kháng viêm: corticoid 5mg/kg/ngày trong 2-5 ngày. - Chống phù nề, tiêu dịch nhầy - Điều trị cơ địa: kháng histamin

Sơ đồ điều trị viêm tai ứ dịch ở trẻ em

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng. Bộ Y tế. 2015, p.24 – p.28

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

 TNLS ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, 389 trẻ 2-8 tuổi, viêm tai giữa ứ dịch được

chẩn đoán ít nhất 3 tháng, có giảm thính lực 2 bên

 Tỷ lệ cải thiện thính lực sau 5 tuần: 40% (nhóm uống corticoid) vs 33% (nhóm dùng placebo).

NNT = 14, OR =1,36 (CI95% = 0,88-2,11, p=0,16).

 Không có sự khác biệt về điểm chất lượng cuộc sống giữa 2 nhóm

Francis NA, et al., Oral steroids for resolution of otitis media with effusion in children (OSTRICH): a double-blinded, placebo-controlled randomised trial. Lancet. 2018 Aug 18;392(10147):557-568. doi: 10.1016/S0140- 6736(18)31490-9

CORTICOID TRONG VIÊM TAI GIỮA Ứ DỊCH

Hình ảnh do báo cáo viên cung cấp

Corticosteroid ngắn ngày

Conclusion: The literature reviewed in this article clearly indicates that a short course of CS of 1 week, in the absence of specific contraindications, is unlikely to be harmful (psychotic or prepsychotic episodes possibly excepted).

Sử dụng corticosteroid ngắn ngày (<1 tuần) thì gần như không có hại

Richards RN, Side effects of short-term oral corticosteroids, J Cutan Med Surg. 2008 Mar-Apr;12(2):77-81

Corticosteroid ngắn ngày

Vol 75, Issue 8, 1996

Douglas M. Nadel, The Use of Systemic Steroids in Otolaryngology, ENT-Ear, Nose & Throat Journa, Volume: 75 issue: 8, page(s): 502-516

Corticosteroid ngắn ngày

Akbar K Waljee et al., Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study, : BMJ 2017;357:j1415. doi.org/10.1136/bmj.j1415

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC NỔI BẬT CỦA GLUCOCORTICOID

Dược động học

Glucocorticoid Activity

Mineralocorticoid Activity

Linear PK

Hydrocortisone

Prednisone

Prednisolone

Methylprednisolone

Dexamethasone

1 4 4 5 20-30

1 0.6 0.6 0.5 0

─ ─ ─ + +

 Methylprednisolone, dexamethasone: Hoạt tính kháng viêm mạnh:

 Methylprednisolone, dexamethasone : Ít hay không có hoạt tính mineralocorticoid

→ ít gây phù khi sử dụng dài ngày.

 Dược động học tuyến tính: sự tăng liều thuốc làm tăng tương ứng nồng độ thuốc trong huyết tương

Methylprednisolone, Dexamethasone có tác dụng dược động học tuyến tính, còn Prednisolone, prednisone thì không có

tác dụng này

→ Khi tăng liều methylprednisolone thì nồng độ thuốc trong máu sẽ tăng theo cấp số nhân nên trong trường hợp cần tăng liều để tăng hiệu quả điều trị thì Methylprednisolone sẽ cho hiệu quả cao hơn.

 Sử dụng Dexamethasone kéo dài, liều cao  nguy cơ suy thượng thận cao

1. Ng, A C et al. “Dexamethasone and the risk for adrenal suppression in multiple myeloma.” Leukemia vol. 23,5 (2009): 1009-11. doi:10.1038/leu.2008.373 2. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology (Tenth Edition) Volume 1, 2017, Pages 932-957.e5 doi.org/10.1016/B978-0-323-31696-5.00060-7

TIỀM LỰC VÀ LIỀU TƯƠNG ĐƯƠNG CỦA MỘT SỐ GLUCOCORTICOID

Hiệu lực Thuốc Thời gian tác dụng (giờ)

giữ Na+

Hiệu lực kháng viêm Ái lực với thụ thể glucocorticoid Liều tương đương (mg)

Thời gian tác dụng ngắn (8 – 12 giờ)

Cortisol 8 – 12 1 1 100 20

Cortison 8 – 12 0,8 0,8 1 25

Thời gian tác dụng trung bình (12 – 36 giờ)

Prednison Prednisolon 12 – 36 12 – 36 4 4 0,8 0,8 5 220 5 5

Methylprednisolon 12 – 36 5 0,5 1190 4

Triamcinolon 12 – 36 5 0 190 4

Thời gian tác dụng dài (36– 72 giờ)

Betamethason 36 – 72 25 0 540 0,75

* Liều tương đương chỉ áp dụng cho đường uống và đường tiêm tĩnh mạch * Liều tương đương chỉ áp dụng cho đường uống và đường tiêm tĩnh mạch

Daniel E. Becker, DDS-The pharmacology of glucocorticoids

J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2007

Dexamethason 36 – 72 25 0 710 0,75

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

1

Glucocorticoides tác dụng qua 2 con đường:

Hầu hết các GC được gắn với protein huyết tương. Chỉ những GC tự do mới vào được tế bào đích

1/ Qua gen (latent genomic)

2

Các thụ thể của GC có ở trong tế bào chất và nhân tế bào

Tác động thông qua thụ thể nằm trong tế bào chất  vào trong nhân  giải mã gene đích  tạo protein đích

2a

tác dụng chậm: vài giờ

Một số GC cũng có thể gắn với các thụ thể ở màng tế bào, đó là hệ thống truyền tin thứ hai tạo ra đáp ứng nhanh.

Khởi phát  vài ngày

2/ Không qua gen

3

Phức hợp GC – Receptor gắn với DNA, nó có thể hoạt hóa hoặc ức chế một hay nhiều gen.

(rapid non genomic)

Chỉ xảy ra ở liều cao Gcs

4

Những gen được hoạt hóa phiên mã tạo ra mARN mới, sau đó được đưa trở lại TBC

Tác động thông qua thụ thể màng tế bào đích

5

Quá trình giải mã tạo ra protein mới tham gia vào các quá trình tiếp theo của tế bào.

Khởi phát tác dụng nhanh: vài giây  vài phút

Copyright © 2007 Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings

Nature Clinical Practice Rheumatory volume 4, pages525–533(2008)

PHÂN LIỀU GLUCOCORTICOID

- Việc phân loại liều GCs dựa vào độ bão hòa của thụ thể GC sau khi uống 8h. - Genomic, GC liều thấp: tác dụng đến chậm hơn thường được áp dụng trong điều trị kéo dài VD: bệnh khớp, hen phế quản, lupus ban đỏ, hội chứng thận hư - Non – genomic, GC liều cao: tác dụng đến nhanh thường được áp dụng trong các trường hợp cấp cứu, cần dập tắt các phản ứng viêm, miễn dịch rầm rộ , đe dọa đến tính mạng VD: Đợt cấp của COPD, Hen PQ, RA & Lupus ban đỏ, sốc phản vệ và hội chứng thận hư hay trong chống thải ghép thận.

Annal of the Rheumatic diseases, BMJ Journals, volume 61, issue 8, 718 – 722, - 2002

TỐI ƯU HÓA SỬ DỤNG CORTICOID

Tối ưu hóa liệu pháp Corticoid

Giảm nguy cơ suy thượng thận và tác dụng phụ Nên dùng GCs một lần trong ngày vào buồi sáng. Trong trường hợp cần tăng hiệu quả ức chế miễn dịch có thể dùng ngày 2 lần nhưng sẽ làm tăng nguy cơ suy thượng thận và tăng tác dụng phụ

Phác đồ cách ngày(alternate day regimens) chỉ hiệu quả với GCs ức chế trục Hạ đồi -tuyến yên-thượng thận dưới 36 giờ sau một liều đơn nên lựa chọn Prednisolone/ Methylprednisolone cho phác đồ cách ngày

.Cruz-Topete, Cidlowski JA. Neuroimmunomodulation 2015; 22: 20-32

.Cruz-Topete, Cidlowski JA. Neuroimmunomodulation 2015; 22: 20-32

https://slideplayer.com/slide/8073009/ accessed on May 30

Tối ưu hóa liệu pháp Corticoid

 Thời gian điều trị corticoid

 Đường dùng: tiêm > uống > xông hít

 Thời gian tác dụng: corticoid tác dụng trung bình < corticoid tác dụng kéo dài

 Cách dùng trong ngày: chia nhỏ liều > liều duy nhất

 Thời điểm dùng: sáng < tối

 Dùng thuốc cách ngày

 Thời gian dùng < 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm liều

 Giảm liều khi thời gian dùng > 3 tuần với liều tương đương prednisolon > 7,5

mg/ngày.

Kinh nghiệm của báo cáo viên

Corticoid không làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, đau thượng vị: tổng hợp các nghiên cứu điều trị rối loạn hô hấp ở trẻ em

Fernandes RM et al. Evedence-based Child Health 2014; 9: 722-747

Không khuyến cáo dự phòng hệ thống loét tiêu hóa khi kê đơn liều thấp corticoid. PPI (omeprazol) là dự phòng phù hợp nếu dùng liều cao/dài ngày corticoid phối hợp với NSAIDs, aspirin, tuổi > 65, có tiền sử loét, nghiện rượu/thuốc lá nặng

Ann Rheum Dis 2010;69:1913–1919. doi:10.1136/ard.2009.124958