Bài giảng Liệu pháp kháng sinh ngắn ngày trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp - BS. Ngô Thị Phương Nga

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP BS Ngô Thị Phương Nga Khoa Tổng quát 3 TT Quốc Tế – BV NHI TW

PP-ZIT-VNM-0186

1

Hà Nội, ngày 08/06/2022

DISCLAIMER

• Nội dung trình bày chỉ thể hiện quan điểm và kinh nghiệm của báo cáo viên và

không nhất thiết thể hiện quan điểm hay khuyến nghị của Pfizer dưới bất kỳ hình thức nào.

bởi báo cáo viên.

• Hình ảnh/nội dung trích dẫn trong bài báo cáo thuộc về báo cáo viên hoặc sử dụng

• Pfizer đã kiểm tra nội dung để đảm bảo thỏa một số tiêu chuẩn cụ thể nhưng

2

không đảm bảo sự chính xác trong trích dẫn tài liệu, và bản quyền hình ảnh và nội dung trích dẫn. Pfizer, các công ty con hoặc công ty liên kết không chịu trách nhiệm dưới bất kỳ hình thức nào cho tính chính xác của nội dung bài báo cáo.

NỘI DUNG

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH TRẺ EM

III. AZITHROMYCIN – LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

IV. KẾT LUẬN

3

BỆNH THƯỜNG GẶP NHẤT Ở TRẺ EM VIỆT NAM

Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 41% trong các bệnh thường gặp

Số liệu thống kê của BYT/2013

4

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Định nghĩa:

• Thời gian sử dụng KS

• Nồng độ KS tại vị trí đích trong phạm vi ĐT

Chỉ định KS trong 1 thời gian cần thiết ngắn nhất để có hiệu quả lâm sàng và vi sinh.

Slama TG, Amin A, Brunton SA et al (Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy : CARAT) Am J Med, 2005, 118 (7A): 1s-6s

5

• Thời gian sử dụng kháng sinh tối ưu

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

• Chìa khóa quyết định thành công của điều trị KS • Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ ĐT:

 BN thường kém tuân thủ ĐT nếu ĐT dài ngày hay phải dùng thuốc nhiều

lần/ngày (3-4 lần/ngày)

Reyes H et al - J Clin Epidemiol 1997;50:1297-304 Hoppe JE et al – Pediatr Infect Dis J 1999;18:1085-91

6

 Cải thiện LS: BN thường ngưng ĐT sau khi hết triệu chứng 2-5 ngày • Trong ĐT NKHHCT: 30-60% không tuân thủ ĐT, nhất là khi ĐT > 7 ngày

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU

Bergman AB, Werner RJ. N Engl J Med 1963;268:1334-8

7

Penicillin V (3 lần/ngày) x 10 ngày • Hầu hết: không tuân thủ điều trị • Ngày thứ 3: 46% tiếp tục ĐT đúng 8%: tiếp tục dùng KS đến ngày 9

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

ĐIỀU TRỊ VIÊM HỌNG DO LIÊN CẦU

• NC quan sát đoàn hệ tiến cứu: 2.000 trẻ 6 tháng-18 tuổi đau họng và cấy GABHS(+) -

 Chỉ 10% được điều trị đủ thời gian.  Hầu hết chỉ ĐT KS trong 4–6 ngày. Đa số ngưng KS sau khi hết sốt 1-2 ngày.

Sarrell EM, Giveon SM. ISRN Pediatrics. 2012, Article ID 796389, 8 pages

8

theo dõi trong 10 năm.

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

LỢI ĐIỂM KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

• Cải thiện tuân thủ ĐT: giảm số lần dùng, thời gian dùng KS • Ít tốn kém hơn • Hạn chế tác dụng phụ KS, tương tác thuốc • Giảm đề kháng KS

 Giảm tỷ lệ mang VK kháng thuốc  BN ít thải KS ra môi trường  Người thân ít mang VK kháng thuốc

Cohen & Powderly – Infectious Diseases , 3rd ed.,Copyright2010 Elsevier Debra A Goff - Ann Pharmacother 2004;38:S19-23

9

• Hài lòng BN/thân nhân

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

NHƯỢC ĐIỂM KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

Cohen & Powderly – Infectious Diseases , 3rd ed.,Copyright2010 Elsevier

10

• Không đạt hiệu quả nếu ngắn quá giới hạn • Tăng tỷ lệ tái phát • Phụ thuộc vào nhiều yếu tố • Tốn kém nếu tái phát, biến chứng

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

ĐIỀU KIỆN KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

Bệnh nhân

Nhiễm trùng

Kháng sinh

Vi khuẩn gây bệnh

Ths.Bs Ngô Thị Phương Nga

11

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

ĐIỀU KIỆN KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

Ths.Bs Ngô Thị Phương Nga

12

I. KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

ĐIỀU KIỆN KHÁNG SINH TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY

• Nhiễm khuẩn trên bề mặt niêm mạc (đường hô hấp trên – dưới, tiêu hóa, niệu –

sinh dục) tốt nhất cho KS trị liệu ngắn ngày.

Cohen & Powderly – Infectious Diseases , 3rd ed.,Copyright2010 Elsevier

13

• Nhiễm khuẩn xương, khớp, não, nội tế bào: không phù hợp ĐT ngắn ngày.

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐT VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

• ĐT chuẩn:

 Benzathine Penicillin (IM) (1 liều duy nhất)  Penicillin V x 10 ngày  Erythromycin x 10 ngày (dị ứng Penicillin)

• ĐT thay thế:

IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. 2012 WHO (2013). Pneumonia. Guidelines for the management of common childhood illnesses Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng Bộ Y tế 2015

14

 Cephalosporin thế hệ I uống x 10 ngày

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐT VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

• 22 NC – 13.102 trẻ (6 NC với azithromycin) • Điều trị KS ngắn ngày so với điều trị chuẩn:

THE COCHRANE LIBRARY 2010, ISSUE 5

15

 Tỷ lệ kém tuân thủ điều trị ít hơn: OR=0.21, 95%CI:0.16-0.29  Thời gian sốt ngắn hơn: MD=-0.30 ng, 95%CI: (-0.45) – (-0.14)  Thời gian đau họng ngắn hơn : MD=-0.50 ng, 95%CI: (-0.78) – (-0.22)

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐT VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

• Điều trị KS ngắn ngày so với điều trị chuẩn:

 Nguy cơ thất bại lâm sàng sớm thấp hơn: OR=0.80, 95%CI: 0.67-0.94  Không khác biệt về nguy cơ thất bại vi sinh sớm: OR=1.09, 95%CI:0.97-1.20  Không khác biệt về nguy cơ tái phát lâm sàng muộn: OR=0.95, 95%CI:0.83-

THE COCHRANE LIBRARY 2010, ISSUE 5

16

1.08

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐT VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

• ĐT ngắn ngày VHLC ở trẻ em với KS thế hệ sau so với Penicillin dài ngày

 Thất bại VS sớm: OR=1.08, 95% CI 0.97 -1.20  Tái phát LS muộn: OR=0.95, 95% CI 0.83- 1.08

 20 NC - 13,102 case VH do liên cầu nhóm A.  Sốt ngắn hơn (MD: -0.30 ng, 95%CI: -0.45 -0.14)  TG đau họng ngắn hơn: MD: -0.50 ng, 95% CI:-0.78 -0.22  Nguy cơ thất bại ĐTLS thấp hơn: OR=0.80, 95% CI: 0.67 - 0.94  Không khác biệt nguy cơ:

THE COCHRANE LIBRARY 2012, ISSUE 8

17

 Nguy cơ tái phát vi sinh muộn cao hơn: OR=1.31, 95% CI 1.16 - 1.48

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐT VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

• ĐT ngắn ngày VHLC ở trẻ em với KS thế hệ sau so với Penicillin dài ngày

 ĐTVHLC nhóm A bằng KS uống 3-6 ngày có hiệu quả tương đương với ĐT

 Bệnh nhân VHLC nhóm A cần điều trị KS thích hợp, liều lượng thích hợp

chuẩn với penicillin uống 10 ngày.

The Cochrane Library 2012, Issue 8 IDSA Clinical Infectious Diseases Advance Access published September 9,2012

18

trong thời gian đủ dài để diệt VK (thường 10 ngày).

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐT VIÊM HỌNG LIÊN CẦU

• Điều trị KS ngắn ngày viêm họng do liên cầu

o Amoxicillin 6 ngày o Cephalosporin 5 ngày o Azithromycin 3 ngày

The Cochrane Library 2012, Issue 8 IDSA Clinical Infectious Diseases Advance Access published September 9,2012 The Cochrane Library 2010, Issue 5 Dữ liệu cung cấp bởi BCV

19

 Penicillin V < 10 ngày: không thành công.  KS trị liệu ngắn ngày có hiệu quả:

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐT VIÊM XOANG CẤP

IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. 2012

20

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

KS TRONG ĐT VIÊM XOANG CẤP

Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 331–353

21

Azithromycin Meta-analysis - RCTs so sánh ĐT azithromycin 3-5 ngày với các KS khác: không khác biệt về thất bại LS (OR=0.91, 95% CI, 0.60–1.39)

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Lựa chọn kháng sinh gì ban đầu và thay thế:

• Lựa chọn kháng sinh lý tưởng nhất là dựa vào nuôi cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.

• Lựa chọn theo kinh nghiệm dựa vào:

 Lứa tuổi

 Lâm sàng: mức độ bệnh

 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.

Hướng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em,Bộ Y Tế 2014

22

 Tình trạng miễn dịch, dị ứng

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ- BYT ngày 02/3/2015)

23

Mọi viêm phổi ở trẻ < 2 tháng(3 tháng) đều nặng – cần nhập viện VP sơ sinh = nhiễm khuẩn nặng

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Điều trị ngoại trú VPCĐ theo kinh nghiệm

24

Adapted from Bradley JS, et al. (2011). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the pediatric Infectious diseases society and the infectious diseases society of America Clinical Infectious Diseases, 53(7): 1-52. doi: 10.1093/cid/cir531. Table 7: Empiric Therapy for Pediatric Community-Acquired Pneumonia (CAP)

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Viêm phổi nhẹ

• KS uống ban đầu: AMOXICILLIN 90mg/kg/ng chia 2-3 lần x 7-10 ngày (Nguy cơ

• Nếu nghi VPKĐH (Mycoplasma), trẻ > 5 tuổi: thêm AZITHROMYCIN

AAP Emergency Medical Committee Section on Quality Transformation Clinical Algorithms for the Emergency Department Evaluation and Management of Pediatric Community Acquired Pneumonia 2017

25

Phế cầu kháng thuốc thấp: 2 lần/ng)

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Thời gian ĐT tối ưu viêm phổi

Grimwood et al. Pneumonia (2016) 8:6

26

Phụ thuộc vào: •Viêm phổi có biến chứng hay không (mủ màng phổi, hay nhiễm khuẩn toàn thân / cơ quan khác) •Bệnh nền bên dưới (VD: suy dinh dưỡng, HIV, bệnh tim phổi mạn tính, bệnh lý TK - cơ) •Bản chất của VK gây bệnh •Mức độ thỏa đáng của kiểm soát nhiễm khuẩn •Đáp ứng của BN với điều trị

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Khuyến cáo thời gian ĐTKS cho viêm phổi

Pezzani MD, Cattaneo P, Zaffagnini A (WHO Secretariat). Evidence based review on optimal duration of antibiotic therapy for bacterial infections to support antimicrobial stewardship recommendations.

27

• VPCĐ nhẹ: từ 5 đến 10 ngày • VPCĐ nặng: từ 5 đến 14 ngày • VP KĐH: từ 5 đến 7 ngày • VP do S. aureus: từ 21 đến 28 ngày

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Thời gian ĐTKS trong viêm phổi • Ít có nghiên cứu so sánh ĐT Viêm Phổi ngắn ngày và dài ngày (trên 7 ngày), đặc biệt ở trẻ

em. • IDSA:

• American Thoracic Society (ATS):

 VP phế cầu: cho đến khi hết sốt 3 ng .  VP do VK có thể gây hoại tử nhu mô phổi (S.aureus, P.aeruginosa): trên 2 tuần  VP không điển hình: ít nhất 2 tuần

 ĐT chuẩn: 7-14 ngày  5-7 ngày: với 1 số KS thích hợp

IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. 2012 WHO (2013). Pneumonia. Guidelines for the management of common childhood illnesses Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia 2007 American Thoracic Society Dữ liệu cung cấp bởi BCV

• WHO:

28

 Viêm phổi: 5 ngày  VP nặng: 7 ngày  VP rất nặng: 10 ngày

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI KS trị liệu ngắn ngày so với dài ngày trong điều trị VPCĐ không nặng ở trẻ 2-59

•Điều trị kháng sinh ngắn ngày (3 ngày) hiệu qủa tương đương với điều trị kháng sinh dài ngày hơn (5 ngày) trong điều trị viêm phổi không nặng ở trẻ dưới 5 tuổi.

29

Clinical Infectious Diseases 2019;69(3):397–404

The Cochrane Library 2010, Issue 5

tháng

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Nhiều NC so sánh Azithromycin với các KS đối chứng khác cho thấy có thể ĐT ngắn ngày với Azithromycin.

Mandell LA. Update on community-acquired pneumonia. Posgraduate Medicine; Oct 2005,Vol118 Issue 4,p35-46

30

Azithromycin & KS trị liệu ngắn ngày

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

The Cochrane Library 2010, Issue 3

31

Azithromycin & KS trị liệu ngắn ngày

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

32

The Cochrane Library 2010, Issue 3

Azithromycin & KS trị liệu ngắn ngày

II. KS TRỊ LIỆU NGẮN NGÀY TRONG NKHHCT TRẺ EM ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

33

Pneumonia 2014 Jun 17;4:16-23

Azithromycin & KS trị liệu ngắn ngày

III. AZITHROMYCIN – LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

PHỔ TÁC DỤNG AZITHROMYCIN

 Gram dương  Gram âm  VK không điển hình  Mycobacterium avium intracellulare

• Phổ kháng khuẩn rộng:

• Có họat tính trên hầu hết VK gây NKHHCT: H. influenzae, S.pneumoniae,

Lalak, N.J., Morris, D.L. Azithromycin Clinical Pharmacokinetics. Clin. Pharmacokinet. 25, 370–374 (1993)

34

M.catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

III. AZITHROMYCIN – LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

DƯỢC ĐỘNG HỌC AZITHROMYCIN

• Nồng độ trong TB BC máu (neutrophils & monocytes) cao hơn trong huyết thanh.

• Nhanh chóng được hấp thu vào máu.

Gordon EM, Blumer JL. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(Suppl 2):S102-S107.

35

• TBBC có Azithromycin đi vào vị trí nhiễm trùng

III. AZITHROMYCIN – LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

AZITHROMYCIN LỰA CHỌN TỐT CHO ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH NGẮN NGÀY

• Phổ kháng khuẩn rộng, có họat tính trên hầu hết VK gây NKHHCT • T1/2 kéo dài (68g) • Nồng độ thuốc trong mô cao • Có tác dụng nội bào • Nồng độ KS được tăng cường tại vị trí nhiễm trùng

Lalak, N.J., Morris, D.L. Azithromycin Clinical Pharmacokinetics. Clin. Pharmacokinet. 25, 370–374 (1993) Bartold PM et al. Inflammopharmacol (2013) 21: 321- 328

36

III. AZITHROMYCIN – LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

AZITHROMYCIN LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY

cao ở vị trí nhiễm trùng và bạch cầu.

• Azithromycine là kháng sinh có đặc tính dược động dược lực khác biệt: Đạt nồng độ

Lalak, N.J., Morris, D.L. Azithromycin Clinical Pharmacokinetics. Clin. Pharmacokinet. 25, 370–374 (1993). Ioannidis John PA et al. J antimicrobial chemo. (2001) 48: 677-689 Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 331–353

37

• KS ngắn ngày, liều dùng thuận tiện • Tăng tính tuân thủ thuốc. • Hiệu quả trên viêm họng do liên cầu đã được chứng minh

III. AZITHROMYCIN – LIỆU PHÁP KHÁNG SINH NGẮN NGÀY TRONG NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

LIỀU LƯỢNG AZITHROMYCIN

 Ngày 1: 10 mg/kg (1 lần/ngày)  Ngày 2 - ngày 5: 5 mg/kg (1 lần/ngày)

• Cách 2:

• Cách 1:

According to Zitromax PI, Azithromycin POS 200mg/5ml LPD Date: 30 Sep 2021

38

 10 mg/kg (1 lần/ngày) x 3 ngày.

IV. KẾT LUẬN

• Kháng sinh ngắn ngày trong điều trị Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT):

 Có cơ sở khoa học, thực tiễn  Hiệu quả  Còn cần nghiên cứu thêm

Ths.Bs Ngô Thị Phương Nga

39

• Azithromycin phù hợp cho kháng sinh ngắn ngày trong điều trị NKHHCT ở trẻ em

40